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文档简介

未知驱动探索，专注成就专业大病医疗救助申请书一、基本情况申请人姓名：[填写申请人姓名]性别：[填写申请人性别]年龄：[填写申请人年龄]联系电话：[填写申请人联系电话]家庭住址：[填写申请人家庭住址]疾病名称：[填写疾病名称]治疗医院：[填写治疗医院]二、申请原因我患有[填写疾病名称]，已经确诊为大病，并且已经在[填写治疗医院]进行了治疗。由于疾病的严重性和长期治疗的需要，给我的家庭带来了巨大的经济压力。我家庭的收入主要来源是[填写收入来源]，但由于疾病治疗消耗了大量的资金，导致我们已经无法承担进一步的治疗费用。医疗费用的高昂使我家陷入了困境，我希望能够得到社会的帮助，申请大病医疗救助。三、收入及财务状况我的家庭收入主要包括工资、补贴等，每月的收入大致为[填写每月收入金额]。同时，我家的固定支出包括房租、水电费、食品费等，合计每月支出约[填写每月支出金额]。由于疾病治疗的需要以及其他家庭开销，我已经无法承担进一步的医疗费用。目前，我已经向亲友借贷了一部分资金，但仍然无法满足治疗所需。四、需要救助的费用及用途根据医生的建议，我需要进行进一步的治疗，包括手术费用、药品费用和康复费用。根据初步的估计，总费用约为[填写总费用金额]，其中手术费用为[填写手术费用金额]，药品费用为[填写药品费用金额]，康复费用为[填写康复费用金额]。我希望能够通过申请大病医疗救助，得到一定的经济援助，以减轻我家庭的负担，并顺利进行治疗。这样我就能早日康复，重新回到正常的工作和生活中。五、其他申请材料诊断证明：请提供已经确诊的医生诊断证明，证明我患有大病；财务证明：请提供我家庭的银行流水、工资单或其他相关财务证明，以证明我家庭的经济状况；医疗费用发票：请提供已经支付的医疗费用发票，以证明我已经进行了治疗。六、申请人陈述我郑重声明，以上申请所提供的材料和信息真实、准确，不存在任何虚假情况。青睐和信托，我完全尊重相关救助政策和程序，并愿意接受相关机构的审核和调查。我真心希望能够得到大病医疗救助，以减轻我和我的家庭的负担，能够尽早恢复健康，重新投入工作和生活。申请人签名：___________日

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