急性肿瘤溶解综合征课件

急性肿瘤溶解综合征1

急性肿瘤溶解综合征(Acutetumorlysis

syndrome,ATLS)是一组严重代谢紊乱性疾病，常见于对化疗敏感或肿瘤负荷大的肿瘤在治疗过程中大量肿瘤细胞的破坏,少数情况下由肿瘤细胞自动裂解而引起的快速释放细胞内物质,导致代谢失常和电解质紊乱而发生的一组代谢异常症候群。2

临床主要表现为高钾血症、高尿酸血症、高磷血症和低钙血症、易并发代谢性酸中毒及急性肾功能衰竭。易被临床医师忽视，如不及时采取措施,部分病人可突然死亡。3内容

临床特征病理生理机制预防与治疗疗效及预后4临床特征

发生时间：常发生于肿瘤患者经治疗（常为化疗）后的早期，大多数情况发生于化疗后48~72h。相关的肿瘤类型：常发生在肿瘤细胞生长迅速的恶性肿瘤，如急性淋巴细胞白血病(ALL)、淋巴瘤，其中以ALL最为多见，亦可见于实体瘤。5典型临床表现为”三高一低”低钙血症高磷血症高尿酸血症高钾血症6高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡,血、尿中尿酸增高,尿中有尿酸结晶,有的可有尿酸结石,发生肾绞痛、血尿、尿酸性肾病、肾功能损害,偶可有痛风发作等。7高钾血症：可引起疲乏、无力、肌肉酸痛、肢体发冷、心动徐缓、心律失常,甚至心搏骤停。8高磷血症和低钙血症：引起畏光,神经肌肉兴奋性增高,手足抽搐。血磷与钙乘积>60,则磷酸盐沉积于微血管和肾小管内造成皮肤瘙痒,眼与关节炎症及肾功能损害等。9其他表现：代谢性酸中毒:早期病人感疲乏、无力、头晕,呼吸增强、加快,严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷。肾功能不全:病人尿量突然减少,严重者24小时尿量可<400ml,血尿素氮、肌酐逐日升高。1011病理生理机制A细胞凋亡机制B尿酸产生机制C高钾、高磷血症机制D肾功能不全机制

121.细胞凋亡机制常用的化疗药物如烷化剂、蒽环类、抗代谢类以及激素类等都引起细胞凋亡，其代谢产物和细胞内有机物质进入血流,引起明显的代谢和电解质紊乱。132.尿酸产生机制：源于大量肿瘤细胞溶解,核酸分解。当肾脏不能清除过多尿酸,尤其是尿pH值低时,尿酸则以尿酸结晶的形式存在,在肾远曲小管、肾集合管、肾盂、肾盏及输尿管迅速沉积,或形成尿酸盐结石,导致严重尿路堵塞而致急性肾功能不全。143.高钾、高磷血症机制

①化疗后细胞迅速溶解,大量钾进入血液;大量无机盐释放致高磷血症;因血中钙磷乘积是一个常数,血磷增高多伴有低钙血症。②发生代谢性酸中毒,使细胞外液的H+进入细胞,而细胞内的K+释放出细胞外;③肾功能不全使钾排出减少。

154.代谢性酸中毒机制①肿瘤负荷增加,氧消耗增加，使糖代谢中间产物不能进入三羧循环被氧化,并转化为乳酸。②高热、严重感染可因分解代谢亢进产生过多的酸性物质。③肿瘤细胞溶解,释放出大量磷酸。④肾功能不全时,肾脏排出磷酸盐、乙酰乙酸等能力不足而在体内潴留,肾小管分泌H+和合成氨的能力下降,HCO3-重吸收减少。165.肾功能不全机制

可能与血容量减少和尿酸结晶或磷酸钙沉积于肾脏组织,导致肾功能急性损害有关。恶性肿瘤病人血容量减少的原因是:

①

摄入量减少;

②发热及呼吸加快致不显性失水增多;

③呕吐病人使水分进一步丧失。17预防对于高危患者，在化疗或放疗前应预先采取以下措施:监测碱化水化预防预防尿酸盐沉积化疗前及化疗后2天应口服别嘌呤醇500mg/m2.d(化疗期间200mg/m2.d)，以防止尿酸产物过量积聚。适当水化治疗化疗前1天、化疗期间及化疗后2天内，每日给予糖盐2000-2500ml/m2水化，使每日尿量保持在3000一4000ml，可配合利尿剂使用碱化尿液在碱性环境下，不易引起尿酸沉积。因此，要注意碱化尿液，使pH>7，具体措施是化疗前一天即给予碳酸氢钠3-8g/d静注，当尿酸正常时应停用密切监测肾功能视病情注意复查尿酸、血钙、血磷及其他肾功能指标。若尿中尿酸与肌酐之比>1，对高尿酸血症诊断具有特异性，如在尿中查到尿酸结晶则更有助于高尿酸血症的诊断18治疗191.降低血尿酸化疗期间给予别嘌呤醇200mg/m2·d，如血清肌酐>177mmol/L(2mg/d1)，别嘌呤醇宜减量至100mg/d，当高尿酸血症纠正之后仍应适当减量，维持治疗1~2周.20Rasburicase(拉布立酶，一种基因重组尿酸氧化酶)，促进难溶性尿酸向可溶性尿囊素转化，将尿酸转化为水溶性代谢产物。可肌肉内注射，也可静脉滴注，剂量为50～100u／(kg·d)，212.水化治疗

静脉输液维持每天尿量3000ml以上，可使用呋塞米，每次20~40mg，肌注或静注，每天1~2次。223.纠正高血钾

缓慢静脉滴注葡萄糖酸钙(100mg/kg~200mg/kg)和10%葡萄糖、胰岛素(4g葡萄糖∶1u胰岛素)1000ml~2000ml,促使钾离子进入细胞。234.血液透析当使用上述措施无效，而有如下指征者，可考虑给予血液透析:①血钾>6mmol/L;②血尿酸>0.6mmol/L(10mg/d1);③血磷酸迅速升高或>0.02mmol/L(10mg/d1);④液体容量负荷过度;⑤有明显症状的低钙血症者。24疗效及预后ATLS可导致患者死亡，但如救治及时