骨与关节感染2

治疗目的消除感染最大程度地恢复和保存关节功能治疗方法单纯应用抗生素早期清创保存假体Ⅰ期用含抗生素骨水泥假体再植Ⅱ期或Ⅲ期应用或不用骨水泥假体再植永久性假体取出截肢术一、单纯用抗生素根本无效失败率＞50%一般不用个别报道诺氟沙星利福平治疗术后感染成功率70%二、早期清创保存假体用抗生素Garvin指征病史短3—4周穿刺液培养为G+菌对抗生素敏感无假体松动的临床及X线表现手术区无太多的疤痕组织Goulet指征病人拒绝再手术不能耐受复杂手术致病菌对多种抗生素敏感关节置换术后2个月内治疗19例平均随访4年12例成功Gustilo与Tsukayama治疗35例74%成功抗生素使用时间静脉应用4—6周此后口服90天抗生素使用时间静脉应用4—6周此后口服90天三、清创Ⅰ期假体再植彻底去除关节内所有异物包括假体骨水泥碎片坏死组织病变滑膜组织直至周围组织为健康组织再植入含抗生素的骨水泥假体骨水泥中加妥布霉素万古霉素或庆大霉素欧洲较普遍Hanssen等报道

含抗生素骨水泥Ⅰ期再植成功率83%不含抗生素骨水泥成功率60%Raut报道用含抗生素骨水泥假期体成功率84—86%用不含抗生素骨水泥术后感染率很高缺点不能根据术中细菌培养选用敏感抗生素的骨水泥禁忌：

G-菌感染持续溢脓的报道脓毒血症疼痛持续加重关节红肿活动受限抗生素治疗ESR↑多重耐药金葡静脉万古霉素0.5Bid3周ESR稳定在80mm/hCRP正常原切口入术后静脉应用万古霉素4周术后2周血沉正常行走后轻微疼痛四、Ⅱ期假体再植术彻底去除关节内假体骨水泥坏死组织关节腔内填入抗生素链珠或抗生素骨水泥闭合切口持续使用抗生素一段时间后二期假体再植全身抗生素使用时间有争议多数学者主张4—6周翻修间隔时间过去常为12个月Mattew认为3—12个月Liberman认为6周与一年无差异目前美国多数学术建议为6个月趋势越来越短，近来有报告为3—4周Ⅱ期假体选择问题有人认为骨水泥假体引起免疫抑制和无菌性松动↑Ⅱ期用非骨水泥假体为彻底治愈感染提供良好环境也有人认为非骨水泥假体并不降低感染率有争论Ⅱ期假体再植术缺点：住院时间长需二次手术伤口疤痕关节功能恢复慢五、Ⅲ期假体再植适应征

术后感染伴有严重骨缺损方法感染关节彻底清创3—6个月后，二期异体骨移植修复骨缺损再9—12个月后非骨水泥假体再植假体再植禁忌证

持续感染严重软组织损伤病人体弱MayoClinic报道再感染率为3.2%为初次手术的2倍其它手术方法关节假体切除术关节融合术严重感染危及生命者挽救措施为截肢术但极少见骨科内固定物感染初次手术选择恰当的固定方式骨折未愈未获得骨性融合保存内固定物改用外固定良好的软组织覆盖参考骨髓炎用药方案内植物感染病例M34右尺桡骨骨折术后软组织缺损钢板外露清创术后大量骨缺损软组织覆盖是治疗此类感染的前提利用带旋髂浅血管的腹股沟皮瓣修复软组织缺损术后骨折术后感染病例F12胫骨骨开放骨折外固定术后感染骨及软组织大量缺损骨关节感染抗菌药物的目标治疗初始治疗-经验治疗方案细菌培养结果断定进一步治疗方案原方案有效不要轻易更改药物应敏感足量全程取决于其他治疗方法停药标准全身/局部病症缓解炎症指标正常骨科预防性抗生素用药原那么选好品种骨组织内浓度高针对最可菌群副作用小广谱/杀菌剂/耐药菌少根据手术类型剂量充分开放性创伤早期用药〔3小时内〕麻醉诱导期给药/追加用药短期应用清洁手术不超过3天骨与关节结核继发于内脏结核血源性播散儿童青少年多见脊柱＞髋膝＞其它关节人型结核杆菌90%骨与关节结核全身应用抗结核药物为根底综合治疗措施局部制动脓肿穿刺局部注射抗结核药物手术治疗骨与关节结核手术时机

抗结核治疗2—3周手术方式

清创固定融合手术不能替代抗结核药物治疗抗结核药物治疗一线药物

异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇二线药物

左氧氟沙星丁胺卡那抗结核药物的应用原那么长期足量联合督导用药WHO推荐方案2个月强化期异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇4—8个月稳固期异烟肼+利福平+乙胺丁醇抗结核药物的应用原那么联合用药的优势

减少细菌耐药降低药物毒副作用化疗疗程

推荐为9个月重症可达18个月注意监测毒副作用常用的抗结核药物药物药物特点常用剂量最大剂量异烟肼快速增殖结核杆菌杀菌剂5mg/kg/d300mg/d利福平快/慢速增殖结核杆菌杀菌剂10mg/kg/d600mg/d吡嗪酰胺细胞内结核15—30mg/kg/d2g/d乙胺丁醇抑制细菌繁殖15—25mg/kg/d链霉素快速增殖结核杆菌杀菌剂15mg/kg/d1g/d病例2女77岁OATKA+韧带重建术后皮肤坏死伤口裂开假体外露多重耐药葡萄球菌感染第一步去除假体切除韧带含抗生素Spacer腓肠肌瓣覆盖伸膝装置完好第二步抗生素治疗6个月第三步铰链式假体翻修1年后活动0—1000病例4男50岁左肱骨干开放粉碎骨折创面污染严重不宜内固定外固定病例7男21岁右肱内颈骨折术后3疼痛局部发热红肿关节活动受限右肱骨颈骨折术后3周平片显示假体松动造影提示窦道形成累及关节腔半年后肱骨头坏死肩关节活动受限取出假体克氏针固定局部灌洗2周感染控制术后感染可疑者准确率98%111ln标记白细胞扫描假体周围影像不增