普外科品管圈PDCA案例合集

降低肠造口粪水性皮炎发生率普外一科一、圈介绍1、圈名、圈徽及意义玫瑰圈：正常造口粘膜颜色红润，形如含苞待放的玫瑰，只有通过精心的呵护和护理，造口才能如同漂亮的玫瑰一样盛开.圈徽意义：红玫瑰代表造口，双手代表医护人员的双手，用我们轻巧、勤劳的双手去精心呵护它、爱护它，视如捧在手心的宝，周围有稻穗，视同丰硕的果实，有付出，就有期待和回报，阳光之家是我科造口俱乐部的名称。2.圈成员

角色姓名职称学历工龄辅导员XX副主任护师本科圈长XX主管护师本科9年圈员XX主管护师本科9年圈员护师本科7年圈员护师本科7年圈员护师本科7年圈员护士本科1年圈员护士本科1年二.主题选定使用脑力激荡法来让大家充分发挥主观能动性和想象力，并结合实际工作情况采取5、3、1打分法选定主题。主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高新近护理人员晚夜间急腹症观察及处理能力283031291182提高肠镜健康宣教知晓率252925291083提高PICC规范管理252423281004降低肠造口病人粪水性皮炎发生率323330321271主题选定理由我科每年造口患者约150人次，造口患者因为疾病原因不得已进行改道，本身已非常痛苦，如果出现了造口并发症，更是雪上加霜，生活质量严重受损。而粪水性皮炎是肠造口术后常见的并发症之一，是由粪水经常刺激而引起造口周围皮肤的糜烂。一旦发生皮炎，皮损进展较快，患者疼痛难忍，无法正常粘贴造口袋，严重影响了患者的生活质量和早期康复。提升专科能力，提升自我。[1]孟燕．造口袋渗漏的原因分析及对策.中华实用护理杂志,

2013，29(24)：32-33．[2]徐洪莲,何海燕,蔡蓓丽等.回肠造口粪水性皮炎的原因分析及对策[J].中华护理杂志,

2011，46(3)：247-248．选题理由26.9%[3]李叶红，亓文静，杨洁等.回肠造口周围粪水性皮炎的护理.实用医用杂志,2013,30(10)933-934.三.活动计划进度表

步骤20XX-920XX-1020XX-1120XX-1220XX-120XX-2责任人1234123412341234123412341.主题选定全体圈员2.计划拟定XX3.现况把握XX4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化9.检讨改进10.成果发表月份周次四.现状把握收集了我科20XX年9月-11月的肠造口患者43例，发生粪水性皮炎13例，均在出院后发生。项目粪水性皮炎（例数）百分比（%）累计百分比（%）造口位置不恰当538.4638.46造口回缩、低平323.0861.54更换方法不恰当323.0884.62经济原因17.6992.31年龄大、视力差17.69100合计13100数据收集统计表现况把握五.目标选定目标值=现况值—改善值=现况值—（现况值*圈能力）*100%=30.2%—（30.2%*60%）*100%=12.1%患者或家属未强化常见造口并发症的预防患者意识不清楚更换方法不当未按时更换专业知识不会恰当选择用品接受能力低没意识到未给与患者独立操作机会时间紧责任心不强住院时间不长造口周围皮肤不平消瘦肥胖造口位置不当为何粪水性皮炎发生率高医护人员造口其它造口回缩手术方式自身原因冲洗方法不当考虑经济原因侥幸心理更换不好视力不好手不灵活考虑患者接受能力不重视未术前定位六.解析要因确认1.未行造口术前定位：术前定位可以根据患者的疾病特点，结合不同的体位，选择一个平坦的位置，尽可能避开邹褶、疤痕、骨突出处。而在手术台上，造口位置不易选定。验证方法：调查分析、查阅文献验证结果：要因[4]胡爱玲、郑美春、李伟娟主编.现代伤口与肠造口临床护理实践.北京：中国协和医科大学出版社，2010.要因确认2.造口情况：造口正常高度1-1.5cm，如比较低平，甚至出现造口回缩，造口袋不易收集粪便，容易渗漏验证方法：调查分析，查阅文献验证结果：要因[5]王淑红，丁世娟，王岩.直肠癌术后患者造口并发症的预防与护理.护理学杂志[J]，2013，289（6）：35-36.要因确认3.患者不能选择合适用品：针对造口低平或回缩的患者，依然用一件式或平面底盘，或者不用腹带，容易渗漏验证方法：调查分析验证结果：要因要因确认4.健康指导：患者住院时间一般只详细讲解了造口的基础护理及日常生活指导，由于时间的原因，对造口常见并发症及造口用品的选择未详细介绍。验证方法：调查分析验证结果：要因要因确认因素确认方法确认过程是否为要因冲洗方法不当调查分析有些患者每次倾倒粪便后，都用水冲洗造口袋，导致造口底盘与皮肤相粘出容易分开，从而渗漏非要因年龄大调查分析个别老年患者，子女不在身边，自己更换造口袋，手脚不灵活，袋子贴不稳非要因经济原因调查分析有些患者考虑经济原因，没有定时更换造口袋，或者有轻微渗漏时，不想更换。非要因工作忙、时间紧调查分析在住院期间，由于医护人员工作忙，时间紧，给患者或家属独立操作的时间不是很多非要因七.对策实施与检讨对策一对策名称组织学习术前定位知识主要因对术前定位不了解改善前：大家对术前定位不太了解,什么叫术前定位,怎么定,由谁来定,以及定位所产生的效果,都不是很清楚.对策内容：1、安排业务学习,并现场演示.2、针对这方面,制定相应的考核，必须人人过关，尤其是责任护士要重点掌握。对策实施︰负责人：XX实施时间：20XX-10-8

实施地点：普外一科医生办公室对策处置：经由效果确认为有效对策，并将这项考核纳入我科的专科考核项目。对策效果确认：所有护士均熟悉了解造口术前定位，责任护士已掌握。P

DA

C七.对策实施与检讨对策二对策名称把术前定位作为每天的工作常规主要因术前定位没有形成常规改善前：有些造口患者做了术前定位，大多数没有，做了术前定位的患者，术后确实易于护理。主要与医生的重视与否有关，有些医生观念未改变，觉得术前定位没什么必要。对策内容：1、术前一天，由医生、造口师或有经验的责任护士共同定位，造口师把关，护士长督察。2、制定术前造口定位表格。对策实施︰负责人：实施时间：20XX-10-15

实施地点：普外一科病房

对策处置：通过对策效果确认后成效良好，列入标准化，编号QCC-001

对策效果确认：粪水性皮炎发生率由原来的30%降低到10.5%。P

DA

C可能要术前定位七.对策实施与检讨对策三对策名称指导患者正确选用造口用品主要因患者及家属不能根据自身的造口情况正确选用造口用品改善前：造口高度低平或回缩的患者，依然选用一般的一件式或两件式（平面底盘），不利于收集粪便，容易渗漏。对策内容：1.针对不同阶段的造口患者和家属安排造口知识讲座，如刚做完手术的，集中讲解造口的基础护理，术后第2周，讲解造口用品的选用并演示。根据造口及周围皮肤情况，恰当选用。2.为了使造口不易渗漏，方便造口的观察和护理，增加患者的安全感，设计了造口专用腹带，并已获得专利。

对策实施︰负责人：XX实施时间：20XX-11-5

实施地点：普外一科病房

对策处置：通过对策效果确认后成效良好，列入标准化，编号QCC-001

对策效果确认：1.通过讲解后，再次提问，患者和家属了解了目前造口用品的种类。2.通过临床观察，患者和家属能恰当选用造口用品。3.粪水性皮炎的发生率由30%降到了10.5%。P

DA

C造口用品选择与使用七.对策实施与检讨对策四对策名称在护理手册上增添粪水性皮炎的防治这项内容主要因患者及家属接受能力有限，在住院期间，不能对所有讲座内容完全掌握牢固改善前：住院时间比较短，尽管在医院内讲解了造口护理及常见并发症的预防等，但患者和家属不能完全掌握，即使当时掌握了，回到家，又有可能忘记

对策内容：在原护理手册上增添《常见造口并发症的预防》，使患者回到家也能知道简单的处理。

对策实施︰负责人：实施时间：20XX-11-30

实施地点：普外一科

对策处置：通过对策效果确认后成效良好，列入标准化，编号QCC-001

对策效果确认：1.患者及家属非常满意2.粪水性皮炎发生率由30%降低到10.5%P

DA

C八.效果确认项目粪水性皮炎（改善前）粪水性皮炎（改善后）造口位置不恰当51造口回缩、低平32更换方法不恰当31经济原因10年龄大1合计134对20XX-12-2至20XX-2-20数据收集，肠造口38例，发生粪水性皮炎4例。改善前后数据对比表改善前后柏拉图对比目标达到!有形成果确认目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%

=(10.5%-30.2%)/(12.1%-30.2%)X100%

=109%进步率=（改善后-改善前/改善前）×100%=（10.5%-30.2%/30.2%）×100%=65.2%

确认成果-无形成果九.标准化十.检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定切合实际情况，把最需要解决的问题提出本次选题只是科室的一个方面，还有更多更广范围的问题需解决活动计划拟定各阶段的时间分配合理，基本按计划进行计划实施起来，不熟练现况把握资料收集准确收集的效率有待提高目标设定设定基本合理对圈能力等各方面有更进一步的把握解

析有较深入的分析更好的运用鱼骨图，也尝试其他QC手法对策拟订有切合实际的对策，针对性强对策实施效率有待提高对策实施与检讨对选定对策，相关负责人认真负责，圈员积极参与实施力度需加强，效率有待提高，需圈员和非圈员更好的配合效果确认收集数据显示目标超额完成数据收集过程需继续严谨，及时标准化制定了预防肠造口粪水性皮炎发生的标准化流程完善肠造口其它并发症的预防圈会运作情形活跃气氛，加强交流，加强团队合作精神坚持每次圈会人员到齐遗留问题无无Thankyou!降低住院肠造口患者并发症的发生率省人民医院玫瑰圈省人民医院

一、主题选定评价项目上级政策可行性迫切性圈能力总分排序选定提高护士健康教育的合格高肠造口患者肠道清洁低住院肠造口患者的并发症的发生率21252521921降低心电监护的无效报警率11171517605降低静脉留置针的回血人民医院

主题定义及衡量指标肠造口并发症：常见的并发症包括皮肤黏膜分离、粪水性皮炎、造口脱垂等。

出现并发症的肠造口住院患者例数

同期住院行肠造口患者总例数肠造口：肠造口是指外科医生为了治疗某些肠道疾病（如直肠癌、结肠癌等）将一段肠管拉出并翻转缝于腹壁，从而形成人为开口。衡量指标x100%肠造口患者并发症的发生率=省人民医院选题背景2015年我国新诊断的结直肠癌37.6万例，死亡19.1万例，低位直肠癌最多见。01目前外科治疗低位直肠癌的方法主要是建立肠造口（永久性、临时性肠造口）。0203我国的肠造口病人已超过100万，并发症的发生率26.3%-60.0%。

[1]汪欣.持续质量改进在自闭性肠造口患者健康教育中的应用[J].护理与康复,2014,13(3):255-257.[2]

王东，李晓华

.延续护理模式对出院后结直肠癌永久性肠造口患者的影响［J］.齐鲁护理杂志，2016，22（3）：83-84.[3]李彦平,于航,张玉荣等.持续质量改进在肠造口并发症护理中的应用[J].河北医药,2015,20(13):2057-2059.参考文献省人民医院01加重经济负担0203影响心理健康造口并发症的危害造成生理伤害处理造口周围皮肤并发症费用对比图省人民医院选题理由对医院而言降低患者平均住院日，提高医疗技术水平。对患者而言降低患者的住院费用,提高患者自我管理能力。对科室而言规范肠造口患者的管理流程，提高护士解决问题的能力。省人民医院二、活动计划表省人民医院肠造口患者护理流程图三、现状调查省人民医院查检汇总表项目发生例数百分比（%）累积百分比（%）粪水性皮炎2650.9850.98皮肤黏膜分离1427.4578.43过敏性皮炎59.8088.23机械性损伤59.8098.03造口坏死11.97100合计51100

从2016年11月22日——2016年12月26日对106位肠造口患者进行查检，出现并发症患者51例。肠造口患者并发症发生率48.11%省人民医院降低住院肠造口患者并发症的发生率改善前柏拉图省人民医院目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=48.11%-（48.11%×78.43%×60%）

=25.47%四、目标设定目标设定柱状图圈能力评价表降幅47.06%省人民医院五、解析省人民医院省人民医院

粪水性皮炎要因评价表说明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，选定排名前3的为要因。省人民医院皮肤黏膜分离要因评价表说明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，选定排名前3的为要因。省人民医院患者未知造口相关知识造口患者的交接内容不完整未及时发现造口底盘渗漏护士造口知识不全面肠造口缝线提前脱落造口辅助用品使用不规范要因省人民医院真因验证一选定要因一验证方法验证标准验证负责人验证时间患者未知造口相关知识利用《肠造口患者自护能力评估单》对患者进行评价患者掌握造口相关知识合格率>90%2017年1月3日-1月16日M项目评价人数掌握造口相关知识合格人数例数467合格率15.21%患者未知造口相关知识情况汇总表真因省人民医院真因验证二选定要因一验证方法验证标准验证负责人验证时间肠造口患者的交接内容不完整

现场调查班情交接内容与临床实际病情是否相符交接班内容的完整率达100%2017年1月3日-1月16日项目交接班总（次）交接班完整（次）交接班不完整（次）交接班不完整率结果45242146.67%班情交接班情况汇总表真因省人民医院真因验证三选定要因一验证方法验证标准验证负责人验证时间

未及时发现造口底盘渗漏

现场查检护士从外观能看到渗漏底盘个数是否与实际已揭除底盘的渗漏个数相符造口底盘被粪水渗漏后护士从外观能第一时间发现2017年1月3日-1月16日项目更换底盘（个）发现渗漏（个）未发现渗漏（个）发现渗漏率结果31102132.3%发现造口底盘渗漏情况汇总表真因省人民医院真因验证四选定要因一验证方法验证标准验证负责人验证时间护士造口知识不全面

现场调查科室是否有造口知识培训记录及考核成绩有培训记录；全部护士造口知识及技能均分达80分以上为合格2017年2月22日项目考核人数合格人数不合格人数合格率例数3022816.7%造口知识考核成绩汇总表真因省人民医院真因验证五选定要因一验证方法验证标准验证负责人验证时间

肠造口缝线提前脱落

现场调查缝线脱落是否符合《现代伤口与肠造口临床护理实践》要求肠造口缝线应7-10给于拆除2017年1月3日-1月16日项目缝线未脱落

缝线脱落例数460肠造口缝线脱落情况汇总表非真因省人民医院真因验证六选定要因一验证方法验证标准验证负责人验证时间造口辅助用品使用不规范

现场调查护士是否按照：造口粉、皮肤保护膜、防漏膏顺序使用造口辅助用品。

造口辅助用品的使用符合《造口患者护理常规-ARC流程》的标准，规范率为100%2017年1月3日-1月16日项目操作规范操作不规范次数460规范率100%造口辅助用品使用情况汇总表非真因省人民医院未及时发现造口底盘渗漏造口患者的交接内容不完整护士造口知识不全面患者未知造口相关知识四大真因省人民医院

（一）对策拟定实施表评价方式：圈员对评价项目以5、3、1评分，圈员共11人，根据80/20原则，11×5×3×80%=132，132分以上为实施对策六、对策拟定省人民医院序号真因对策名称目标措施负责人地点实施时间1未及时发现底盘渗漏研制显色造口底盘1、显色底盘遇粪水变色的合格率91%；2、护士发现底盘渗漏率＞70%；1设计显色造口底盘图纸；2在盘体的一侧增加连接显像层3正确佩戴显色造口底盘结直肠肛门外科1.24-2.142护士造口知识不全面对全科护士进行造口相关知识的培训1、护士对肠造口相关知识掌握合格率＞80%；2、护士对造口技能操作的合格率＞95%；1对全科护士进行造口相关知识的培训；2晨会后护士长考核护士关于造口相关知识。结直肠肛门外科2.15-3.83肠造口患者交接班不完整规范《造口患者交接班流程》交接班内容完整率100%；1制定肠造口患者交接班模板；2、规范交接班制度流程；结直肠肛门外科3.9-3.304患者未知造口相关知识规范造口患者管理流程1、护士应用《造口患者宣教流程》的执行率＞96%；2、出院前患者掌握造口相关知识合格率＞90%。1规范造口患者宣教流程；2以示教反示教的方式指导患者造口护理；3应用《肠造口患者自护能力评估单》进行评价.结直肠肛门外科3.31-4.24（二）对策实施计划表省人民医院对策一研制显色造口底盘WHY：未及时发现底盘渗漏WHAT：研制显色造口底盘对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。HOW：设计、显色、专利WHO：七、对策实施与检讨发现底盘渗漏率粪水性皮炎发生率省人民医院对策效果确认：1、显色底盘遇粪水发生变色的合格率91%；2、护士发现底盘渗漏率由改善前32.30%提高到76.24%；3、肠造口患者粪水性皮炎的发生率由改善前的24.53%降低至17.03%.PDCA——C检查阶段发现底盘渗漏率粪水性皮炎发生率对策目标实现省人民医院对策二全科护士进行造口相关知识的培训WHY：护士造口知识不全面WHAT：对护士强化培训并定期考核对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。HOW：学习、汇报、考核WHO：造口知识及技能合格率皮肤黏膜分离发生率省人民医院对策效果确认：1、护士对肠造口理论知识掌握合格率由改善前的27.27%提高到88.67%；2、护士对造口护理技能操作的合格率由改善前45.45%提高到96.22%；3、护士掌握肠造口理论及技能平均成绩合格率由改善前16.70%提高至改善后92.15%；4、肠造口患者皮肤黏膜分离的发生率由改善前的13.21%降低至10.21%。PDCA——C效果检查造口理论知识及技能合格率皮肤黏膜分离发生率对策目标实现省人民医院对策三修订肠造口患者交接班制度WHY：肠造口患者交接班内容不完整WHAT：修订《造口患者交接班流程》对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。HOW：流程、模板、标识WHO：交接班内容完整率皮肤黏膜分离并发症发生率省人民医院PDCA——D执行阶段HOW：1、修订科室《班情交接班》记录单，增加了造口患者交接的专项内容;2、修订了造口患者交接班流程。

3、责护在确认造口患者后，在床头粘贴玫瑰花标识提醒接班护士巡视病房时关注这位造口患者，便于病情观察;

WHO：省人民医院对策效果确认：1、交接班内容完整率由改善前的53.33%提高至98%；2、肠造口患者皮肤黏膜分离发生率由改善前的10.21%降低至5.54%；PDCA——C检查阶段交接班内容完整率皮肤黏膜分离发生率对策目标实现WHY：患者未知造口相关知识WHAT：修订造口患者护理流程；制作宣教手册应用评估单进行评价；对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。HOW：流程、手册、视频示教、反示教、强化教育、公众平台WHO：省人民医院对策四修订造口患者管理流程掌握造口相关知识合格率粪水性皮炎的发生率省人民医院对策效果确认：1、护士应用《造口患者管理流程》的执行率98.2%；2、患者掌握造口相关知识合格率由改善前15.21%提高到改善后88.28%；3、肠造口患者粪水性皮炎的发生率由改善前的17.03%降低至改善后9.53%。PDCA——C检查阶段掌握造口相关知识合格率对比图粪水性皮炎的发生率对比图对策目标实现省人民医院

有形成果一

住院肠造口患者并发症发生率由改善前的48.11%下降到改善后的23.07%改善前后肠造口患者并发症发生率对比图八、效果确认省人民医院目标达成率=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）×100%=（48.11-23.07）/（48.11-25.51）×100%=110.8%进步率=【（改善前-改善后）/改善前】×100%=【（48.11-23.07）/48.11】×100%=52.04%

有形成果二省人民医院

有形成果三时间项目改善前（min）改善后(min)宣教765510处理并发症1020480合计1785990改善前后处理并发症所用时间对比图时间效益：护士处理并发症时间节约13.3小时/月改善前后处理并发症时间用表省人民医院

有形成果四费用项目改善前（元）改善后(元)粪水性皮炎25221274皮肤黏膜分离1428816过敏性皮炎49098机械性损伤49098造口坏死4545合计49752331改善前后处理并发症所用时间对比图改善前后处理并发症时间用表经济效益：患者节省换药费用约100元/次49752331省人民医院

有形成果五项目改善前（天）改善后(天)住院天数1514.5结果下降了0.5天改善前后平均住院日对比图改善前后平均住院日对比表社会效益：改善后平均住院日下降了约0.5天1514.5省人民医院。利用问卷调查方法，分别对2016年11月22日—2016年12月26日期间和2017年4月25日—2017年5月22日期间肠造口患者满意度进行评价，满意度由原来的93.80%上升至98.40%。

有形成果六社会效益：患者满意度由改善前的93.80%提升到98.40%

改善前后患者满意度对比图单位：%省人民医院

无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长趋势合计平均合计平均↑1解决问题的能力191.7413.72.0↑2责任心373.4514.61.2↑3沟通协调能力333.0373.40.4↑4自信心393.5494.51.0↑5团队精神413.7514.60.9↑6积极性373.4514.61.2↑7品管手法171.5333.01.5↑8和谐度393.5494.51.0↑由11名圈员参与评分，每项以5、3、1打分无形成果评价表活动前后雷达图省人民医院标准化（一）核定审核责任人类别：

流程改善提升质量

临床路径名称:显色造口底盘应用流程QCC-1护理部一、目的：规范显色造口底盘使用流程，提高护士发现底盘渗漏率。二、适用范围：结直肠肛门外科所有造口患者三、说明（一）护理流程

（二）内容说明四、注意事项无五、附则1、实施日期显色造口底盘使用流程于2017年5月30日正式全面实施2、修订依据若工作流程有变更，则本标准随时纠正。修订次数：2修订日期：2017年5月23日制定时间主管部门编号九、标准化省人民医院标准化（二）核定审核责任人类别：

流程改善

提升质量

临床路径名称:造口相关知识培训规范化QCC-2护理部一、目的：规范培训新护士肠造口理论及技能的流程，提高新护士肠造口理论及技能的合格率二、适用范围：直肠肛门外科所有护理人员三、说明（一）护理流程

（二）内容说明四、注意事项无五、附则1、实施日期肠造口患者交接班流程于2017年5月30日正式全面实施2、修订依据若工作流程有变更，则本标准随时纠正。修订次数：2修订日期：2017年5月23日制定时间主管部门编号省人民医院标准化（三）核定审核责任人类别：

流程改善提升质量

临床路径名称:肠造口患者管理流程QCC-3护理部一、目的：

规范护士造口管理流程，使每一位造口患者得到同质化护理，二、适用范围：直肠肛门外科所有护理人员三、说明（一）护理流程

（二）内容说明四、注意事项无五、附则1、实施日期肠造口患者的规范化护理流程于2017年5月23日正式全面实施2、修订依据若工作流程有变更，则本标准随时纠正。修订次数：1修订日期：2017年5月23日制定时间编号主管部门省人民医院标准化（四）核定审核责任人类别：

流程改善提升质量

临床路径名称:肠造口患者交接班流程QCC-4护理部一、目的：规范护士对肠造口患者交接班流程，提高造口患者交接班完整率。二、适用范围：直肠肛门外科所有护理人员三、说明（一）护理流程

（二）内容说明四、注意事项护士交接班的完整性五、附则1、实施日期

肠造口患者交接班流程于2017年5月30日正式全面实施2、修订依据若工作流程有变更，则本标准随时纠正。修订次数：2修订日期：2017年5月23日制定时间主管部门编号省人民医院项目优点今后努力的方向主题选定积极思考，发现主题范围广泛，能选出较为重要的需改善的主题日后希望挑战增进效率为基础的主题现况把握制作适宜的查检表，收集客观正确的数据并加以分析，把握改善重点应将查检项目再广泛些目标设定目标值设定具体明确，能让圈员共同发挥集体的智慧，努力达到继续保持，并相信自己的改善能力解析能对要因进行真因查检，保证解析过程把握重点应用头脑风暴法分析原因，继续保持对策实施集思广益，从不同角度去拟定对策，以最经济有效简单的方法达成成效今后更严格保持各项对策的实施，保证对策的持久有效效果确认能以数据来说明获得实际改善结果确保改善结果的持续性标准化将日常护理工作标准化，其对策可改善全院有共性的问题，具推广性每项标准不断的PDCA，使之更简易可行十、检讨与改进省人民医院效果维持138111肠造口并发症改善前柏拉图改善前后推移图比较改善前后推移图比较改进持续有效省人民医院

下次品管圈活动主题评价项目上级政策可行性迫切性圈能力总分排序选定提高护士健康教育的合格高肠造口患者肠道清洁低住院肠造口患者的并发症的发生率21252521921降低心电监护的无效报警率11171517605降低静脉留置针的回血/p>

降低CVC相关血流感染发生率

普外科CQI项目汇报F-发现问题

普外科各季度感染发生率(2015)2-9F各季度感染发生率(2015)11年12年13年14年15年全院（例数）5658423145普外科（例数）2933281928普外科感染占比51%57%68%61%62%

CVC感染例数统计(2011-2015)普外CVC感染发生年龄段(2011-2015）普外CVC感染疾病统计（2011-2015）时间分类F-发现问题X-留置天数Y-感染例数感染发生时间段例数（2011-2015）胡必杰,刘荣辉，陈玉平.中央导管相关血流感染预防与控制最佳实践[M].上海：上海科学技术出版社，2012：30.F-发现问题病房病人评估凝血功能麻醉科会诊及胸片拍摄置管维护可疑感染否医生开出医嘱手术常规穿刺继续留置拔管，外周静脉查血培养（需氧）拔管拔管，留取管尖培养（大于5cm）拔管，留取管尖培养（大于5cm），外周静脉查血培养（需氧）维护文件C-明确现有流程是常规拔管U-根本原因分析U-要因评分表U-要因评分表分析护士血迹未消毒干净（包括卡夹背后）（83）换药不及时（83）消毒范围（76）手卫生依从性（75）肝素帽/正压接头消毒不彻底（72）肝素帽/正压接头不及时更换（71）麻醉医生消毒范围（76）最大无菌屏障（72）医生拔管不及时（76）环境CLABSI预防意识低（75）U-真因验证邵逸夫医院CVC维护checklist邵逸夫医院CVC置管checklist普外科CVC现状观察表肝素帽/正压接头消毒规范现状观察

CVC现状观察总结

(1)穿刺点情况(2)敷料情况U-真因验证1.是否计划性维护2.非计划性维护原因3.操作者带教、带教者正确进行了洗手、戴帽子、口罩、衣冠整洁

4.维护前进行置管局部情况观察和评估，包括刻度、置管日期、位置和通畅情况CVC管维护总结U-真因验证肝素帽/正压接头消毒规范总结(1)是否输注TPN(2)消毒液的选择（3)是否消毒大于等于20下U-真因验证中央静脉麻醉置管总结(一)1.最大无菌屏障使用率2.洗手或手消剂使用率3.置管地点4.穿刺次数U-真因验证

中央静脉麻醉置管总结（二）5.导管总类6.导管腔数7.操作中穿刺部位更改率8.置管