骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征

myelodysplasticsyndrome(MDS)程聚霞【概述】造血干细胞克隆性疾病

外周血细胞减少骨髓出现病态造血除外其他引起病态造血疾病局部病例可转化为急性白血病概念：MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向AML转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。任何年龄的男、女均可发病，约80%患者大于60岁。一、病因和发病机制：病因：1.原发性：原因不明，多在50岁以上。2.继发性：年轻人多，①常与烷化剂，放射线，含有机溶剂的密切接触。②肿瘤放化疗后。③淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。

病机：多能干细胞受损异常克隆细胞形成增殖不能分化成熟凋亡过度病态造血血细胞无效生成原癌gene激活〔如N-ras〕，抑癌gene失活RA〔难治性贫血〕RAS〔伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血〕RAEB〔伴原始细胞增多的难治性贫血〕CMML〔慢性粒-单核细胞白血病〕RAEB－T〔转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血〕RA〔难治性贫血〕RARS〔伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血〕RCMD〔难治性血细胞减少伴多系增生异常〕RAEB－Ⅰ〔伴原始细胞增多的难治性贫血－Ⅰ〕RAEB－Ⅱ〔伴原始细胞增多的难治性贫血－Ⅱ〕MDS-U〔骨髓异常增生综合征不能分类〕5q-综合征〔单独5号染色体长臂缺失的MDS〕FABWHO【分型】MDSFAB与WHO分型标准的异同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-类型

血象原始细胞

骨髓象原始细胞病态造血

血象单核细胞

环形铁粒幼细胞Auer≥一系仅红系仅红系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05≥0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05无或极少＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.200.05－0.200.20－0.30＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.090.10－0.19＜0.05＜0.05＞1×109

＜0.15＞0.15可有＜0.15＞0.15无无可有无无单独del(5q)【临床表现】贫血、感染、出血RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染慢性过程，病情可长期无明显变化。仅少局部人开展成白血病RAEB：常有全血细胞减少明显的贫血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈进行性开展，局部病例在短期内转变成AL1、血象和骨髓象持续性〔>=6月〕一系或多系血细胞减少：血红蛋白<110g/L、中性粒细胞<1.5x109/L、血小板<100x109/L。骨髓增生度多在活泼以上，少局部呈增生减低。MDS患者的病态造血见下表：【实验室和辅助检查】

红细胞

粒细胞

血小板血象大小和形态不一，粒细胞核分叶过多巨大血小板巨大红细胞过少（Pelger-Huët）缺乏颗粒椭圆形细胞，胞浆内颗粒过多过少，染色过浅核浆发育不平衡；点彩红细胞单核细胞增多，可见幼红细胞形态异常骨髓巨幼样红细胞原幼细胞比例增多，单核、双核或多核多核或畸形核浆内颗粒减少或缺乏幼巨核细胞增多，环形铁粒幼细胞增多出现淋巴样小巨核幼红细胞PAS染色阳性细胞，胞浆中颗粒变大或形状异常；

MDS病态造血红系病态造血

a外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体b幼红细胞巨幼样变，核畸形c幼红细胞花瓣核d幼红细胞核破碎粒系病态造血a粒细胞核分叶过多b粒细胞核分叶过少c粒细胞核分叶障碍d环形中性杆状核巨核系病态造血

多圆核巨核细胞巨核系病态造血小巨核细胞正常骨髓象图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。2、细胞遗传学改变40％～70％的MDS患者有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变，以+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-最为常见。3、病理检查正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布，MDS患者在骨小梁旁区和间区出现3-5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞，称为不成熟前体细胞异常定位。

4、造血祖细胞体外集落培养MDS患者的体外集落培养常出现集落“流产〞，形成的集落少或不能形成集落。粒-单核祖细胞培养常出现集落减少而集簇增多，集簇/集落比值增高。诊断和鉴别诊断根据患者血细胞减少和相应的病症及病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变，MDS的诊断不难确立。虽然病态造血是MDS的特征，但有病态造血不等于就是MDS。MDS的诊断尚无“金标准〞，是一个除外性诊断，常应于以下疾病鉴别。1、慢性再生障碍性贫血常须与RCMD鉴别。RCMD的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常，而CAA无上述异常。2、阵发性睡眠性血红蛋白尿症也可出现全血细胞减少和病态造血，但PNH检测可发现CD55+、CD59+细胞减少，Ham试验阳性及血管内溶血的改变。3、巨幼细胞性贫血

MDS患者细胞病态造血可见巨幼样变，易与巨幼细胞性贫血混淆，但后者是由于叶酸、维生素B12缺乏所致，补充后可纠正贫血；而MDS的叶酸、维生素B12不低，补充治疗无效。4、慢性粒细胞性白血病CML的Ph染色体、BCR-ABL融合基因检测为阳性，而CMML那么无。〔一〕支持治疗〔二〕促造血治疗〔三〕诱导分化治疗〔四〕生物反响调节剂〔五〕去甲基化治疗〔六〕联合化疗〔七〕异基因造血干细胞移植【治疗】〔一〕支持治疗1.输血及抗生素的使用严重贫血:输注红细胞PLT＜20×109/L:输注血小板感染:广谱抗生素长期输血致铁超负荷者应行除铁治疗。2.维生素类叶酸、维生素B12：一般无效RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、减少输血，但不能纠正形态学异常。(二〕促造血治疗1.雄激素司坦唑醇、十一酸睾酮等少数有效2.造血生长因子GM-CSF、G-CSF刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能是否增加原始细胞尚难肯定EPO促进血红蛋白及网织红细胞数升高，局部病人有效〔三〕诱导分化治疗可使用全反式维A酸和1，25〔OH)2D3，少局部患者可出现血象的改善。也有以造血生长因子〔如G-CSF联合EPO〕作为诱导分化剂使用。〔四〕生物反响调节剂治疗沙利度胺及来那度胺对5q-综合征有较好疗效。免疫抑制剂可用于局部低危组MDS。〔五〕去甲基化药物MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因缄默去甲基化药物5-氮杂胞苷能够减少患者的输血量，延迟向AML转化，但对总生存率没有影响。地西他滨(5-杂氮-2-脱氧胞苷)作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%

〔六〕化学治疗适应症:RAEB方案:①采用AL标准联合化疗方案