颈静脉孔区手术

斜坡肿瘤术中，应采用显微外科技术相必要的监测手段，以确保在切除肿瘤时．避免损伤脑干、颅神经、推—基底动脉、颈内动脉及其文要分支。此外．凡术中已开放硬脑膜和气房（鼻旁窦、乳交、耳咽管等）者，要特别注意5i脑膜的修复和气房的封闭，以免术后发生脑脊液温和颅内感染。具体注意要点已在各种手术入路的手术步骤部分介绍。［术后处理I（1）经口、鼻、鼻旁窦入路手术者，术后继续用抗生京溶液漱口、喷雾或滴鼻。经口手术者．1周内经胃管进食，气管切开维持7d。术中切开上颅骨或下颌骨，或术后出现后组颅神经麻痹者，胃管和气管切开保留时间适当延长； （2）若有可能发生脑脊液漏．术后宜取半坐位．并持续腰穿引流。（3）术后如出现三叉神经和面神经功能障碍，要注意思侧眼球的保护。（4）术中切除斜坡下端、寰推前弓和齿状突者，术后头颈部应适当制动，一般无需作后路融合固定。但有颅颈交界处不稳定征象者，应考虑融合。 （；）其它参见L5.2“颅脑手术后处理”c［主要并发症］ 斜坡肿瘤的手术入路很多，不同的入路可有不同的手术并发症，参阅表4—4—2斜坡肿瘤常用于术入路的缺点。颈静脉孔区肿瘤切除术 颈静脉孔区肿瘤虽然少见，但手术难度较大，因而历来是神经外科及有关专科医生关注的重点之—。该区肿瘤有颈静脉球瘤、神经销瘤、脑膜瘤、上皮样囊肿、皮祥囊肿、脊索瘤、软骨瘤、横纹肌肉瘤、恶性淋巴瘤、转移癌等。其中须静脉球瘤的手术治疗将在4.4.10.1额骨球瘤切除术中介绍。本节则以神经鞘瘤为代表，介绍颈静脉孔区肿瘤切除的基本人法。颈静脉扎神经鞘瘤源自穿过该孔的舌咽、迷走和副神经。舌下神经虽经舌下神经管出颅，但因位置邻近，所以有人将舌下神经朝瘤也列入颈静脉孔区肿瘤范畴。按肿瘤起源和部位。颈静脉孔神经鞘瘤可分为二型：A型：肿瘤主体位于颅内.仅部分延及颅底骨，B型：肿瘤位于颅底骨内，无或有少许颅内外延伸；c型；瘤体居颅外，仅少部分侵入颅骨或颅后窝。A型肿瘤主要表现为听力障碍、眩晕相共济失调，常无明显的后组颅神经功能障碍，易与听神经瘤等混淆。B型和C型冲瘤较早出现后组颅神经商痹.助颈挣际孔综合症（vern碘综合征）或Jacks。n综合征cB型肿瘤常引起传导性或混合性耳聋.有别于A型肿瘤所致的神经性耳聋。影像学检查：头颅x线片中，A型和C型肿瘤不一定引起颈静脉孔扩大，即使扩大，边缘也较平滑B型肿瘤则多有明显的骨质破坏。cT和MRI在确定肿瘤部位、大小及与邻近结构的关系方面有重要价值。DsA有助于与血供丰富的颈静脉球瘤、脑膜瘤相鉴别。仔细分析病人的临床表现和影像学检查资料，尽可能判定肿瘤的性质和分型，对手术方案的设计有重要意义。应用解剖：颈静脉孔由前外侧的额骨岩部和后内侧的枕骨围成，分为较大的居后外侧的静脉部和较小的居前内侧的神经部.两部中间有纤维桥或骨桥分开。静脉部有颈内静脉、迷走神经、副神经和脑膜后动脉通过.神经部有舌咽神经和岩下窦通过。少数（5力一25K）舌咽神经经神经部之前独立的骨管出颅。覆盖颈静脉孔的硬脑膜有2个持征性的穿孔。分别形成漏斗状的舌咽神经道相筛网状的迷走神经道，前者有舌咽神经穿过.旨吉有迷走神经和副神经穿过，两道间通常有宽约o5—4.9mm的硬膜隔c由于吞咽、迷走神经起点邻近.且常有蛛网膜粘连，因而在脑干附近或蛛网膜下腔很难将二者确切分开，唯有在舌咽神经道与迷走神经道间的硬膜隔处方可分辨。须静脉孔附近的硬脑膜内有乙状窦和岩下窦。乙状窦进入颈静脉孔的静脉部后延续为颈静脉球。岩下窦接纳斜坡区的血液，形成单一或多个静脉道，在舌咽—迷走神经问（48％），或舌咽神经前（30％），或选走神经后（16％）.或迷走—副神经问（6％）穿过。汇入颈静脉球内侧壁。 颈静脉扎区肿瘤的手术入路，作者们意见不一'Arenbe'g、刀eely对所有颈静脉孔神经鞘瘤均经枕下入路切除。Kaye对A型Df瘤一般采用枕下入路.个别联用迷路入路，对B型和c型肿瘤.则多选用枕下一迷路（或迷路下）联合入路。HoMse主张对听力严重损害而肿瘤未延及颈部者，采用迷路入路；听力尚好者，则取迷路后（迷路下）入路；肿瘤居颅外且延及颈部者可选用额下窝入路。Hakuba对颅内肿瘤较小，但已侵犯第9—11颅神经或经须静脉孔延及颅外音，倡用乳突后—乳突联合入路；颅刚十瘤较大者，选用杭下—迷路后联合入路。Kinney。Crumley则采用额下窝”枕下联合入路，分两期切除肿瘤。尽管对手术入路的意见不尽一致。但多数学者认为，颈静脉孔区肿瘤手术入路的选择和手术方案的确定主要取决列十瘤部位、大小及病入的听力和后组颅神经功能。本节仅介绍Hakub8的手术入路。枕下入路可参考4．3．5“听神经瘤手术”，额下窝入路可参考4．4．10．166颖骨球瘤切除术”。［适应证1须静脉孔区良性肿瘤术切除。［禁忌证］病入全身情况差．或有明显的重要脏器功能障碍。［术前准备］ （1）参见I2“手术前准备”。 （2）神经鞘瘤血供多不丰富。坦对个别血管造影证实有较丰富的颈外动脉分支（主要为咽升动脉）供血者，术前可试行栓塞‘［麻醉与体怔］气管插管全身麻醉。若采用乳突后—乳突联合入路，取仰卧位，思侧肩部垫亩．头向对侧旋转45。。［手术步骤］乳突后—乳突联合入路：（1）切口：沿乳突后赂呈弧形切开支肤、皮下组织、肌肉和骨膜，在骨膜下向前后分离，显露额骨后部、乳突和枕骨。皮肤和皮下组织切口下端达胸锁乳突肌前线。 （2）乳突盾骨窗形成和乳突切除：杯乳李上崎后端，相当于岩上窦与横窦汇合成乙状窦处钻一骨孔．再在横窦上下相乙状窦后钻数孔，咬除骨孔间及邻近的颅骨．形成一骨窗。用微型高速钻磨除乳突。但注意保留面神经管和听小骨（图1）。磨去乙状窦表面的骨质．显露乙状窦全长。 （3）肿瘤显露相切除；沿乙状窦后缘切开颅后窝硬脑膜，撕破蛛网膜放出部分的脊很后．向内上方轻轻牵开小脑半球．显露颈静脉孔区肿瘤，17细辨认肿瘤与后组项神经的关系（图2）。如果神经与肿瘤无法分开，则只能切断。将乙状窦前方的颅后窝硬脑膜自岩骨后面分离后向内侧牵开．磨除窦前的岩骨约o．5cm。双重结扎岩上寅汇入处近端的乙状窦，在结扎线之间切断该窦。在颅底附近显露、结扎颈内静脉。图22一副神经；3一被动脉，；一横窦，6一颈内静脉团31—颈内静脉；2一剐种经‘个—颈内动脉：4一催动脉显露并切除宣椎横突，将推动脉轻轻牵开后，磨除枕骨韶外侧构成颈静脉孔后壁和乙状窦沟近端的枕骨，颈静脉孔后壁开放．注意勿损伤从茎乳孔穿出的面神经。至此.经颈静脉孔5i及颅外的肿瘤已完全显露（图3）：肿瘤分块切除，或连同乙状窦、颈内静脉远端、第9—11颅神经一并切除。（4）缝合切口：严密修补、缝合项后离硬脑膜。用骨蜡密封残留的乳突气房，乳突切除后形成的残腔用肌肉（胸锁乳突肌）或脂肪填塞。逐层缝合肌肉、皮下组织相皮肤e［术中注意要点I为了全切肿瘤，防止肿瘤复发.友颈静咏孔区神经鞘瘤手术中，多数人主张将起源故祁受累的后组颅神经与肿瘤一”并切除；但也有不少学者认为，后组颅神经切除.特别是一侧第9一11颅神经全部分除，毕竟会给病人带来诸多问题，所以凡术前无明显污组颅神经功能障碍者（如A型神经鞋瘤）.术中应采用显微外科技本，尽量在分离切除肿瘤的同时，保留后组颅神经.即使不能全部保留.保留部分亦可。由于舌咽神经颈静脉孔的神经部通过，因此，切除舌咽神经鞘瘤时.有可能保留经颈静脉7L静脉部通过的迷走神经和副神经。 切除颈静脉孔区肿瘤术中。面神经损伤可见于下列几种情况：①分离切除肿瘤的颅内部分时，损伤面神经的颅内段；①切除叉突时伤及面神经的颓骨内段；②切除肿瘤的颅外部分时，损伤面神经的颅外段；C在某些手术入路中（如额下窝入路），需作面神经移置.移置过程中，该神经会受到不同程度的损伤：术中采用显微外科技术和面神经功能监测.可降低面神经损伤的发生串。一旦面神经损伤，应按具体情况，争取施行重建（参问1.41L2“面神经重建”）。完全位于颅内或完全位于颅外的颈静脉孔区肿瘤切除后，一般不会发生脑脊液漏。但经颈静脉孔贯通于颅内外的肿瘤切除后.脑脊液漏便是较常见的并发症之一。严密修复硬脑膜.采用适当材料（带蒂肌瓣或游离脂肪、肌块）填充肿瘤或乳突切除后遗留的残腔是防比该并发症的关镕。［术后处理］ （1）几乎所有颈静脉孔区肿瘤（尤其神经销瘤）切除术后的病人都有某种程度的后组颅神经麻痹症状.即使这些神经在术中得以保留，亦是如此。所以术后宣适当延长拔除气管插管和静脉输液的时间，必要时行气管切开，经胃管鼻饲。术后面瘫者，注意保护患侧眼睛。（2）可能发生脑脊液漏者，术后宜取头高位或半坐位，并辅以反复腰穿，适当放出脑脊液.哎腰穿置管引流3一印；t主要并发症I 〔1）颅神经损伤经损伤。 （2）脑脊液漏。围骨球由切除术ResecUDn01G[omMTumorsoltheTemporal80ne额骨球瘤90％以上属良性无分泌件副神经节痞．应争取切除。但因肿瘤位置深在，毗邹重要结构，解剖关系复杂，血供又被丰富，且常呈指状长入颅底管道和裂隙，甚至侵蚀颅骨和硬脑膜．突入颅内.因而手术相当困难*自本世纪40年代G川d(1941)首先确认，Rosenwasscr(U45)首次切除额球瘤以来，许多学者对其手术治疗作了深入的研究。这些早期研究的共同特点是：单独由耳鼻喉科教神经外科医生手术，所以只能切除肿瘤的额骨内部分或颅内部分。直至60年代.由于显微外科技术的发展，麻醉技术的改进.以及神经外科和耳鼻喉科的通力协作，才开始了颈球瘤现代治疗的新阶段.使肿瘤全切除军不断提高，手术死亡宰和病残率逐步下降。但ep便如此，额球瘤的手术治疗依然是当今神经外科和耳鼻喉科医生面临的严峻挑战。颖骨球瘤既可起自颈静脉球.亦可源白族室球和其它非嗜铬性副神经节.通常分为鼓室球瘤和颈静脉球瘤两类。G1asscock和Jackson又将每一类分为4型。Fisch等则基于cT扫描和血管造影所见，并从手术角度考虑，将颈骨球瘤分为4型：A型：肿瘤同限于中耳dP；B型：肿瘤侵犯中耳和乳突。颈动脉孔和颈动脉管未受累；c型：肿瘤源自颈静脉球，可向各个方向发展•但尚未侵入颅内•按颈动脉管受累范围、又分为cl—乙；D型：qf瘤侵入颅内，尚未突破涯脑膜者为D,突破者为D*根据侵入颅内硬脑膜外凌硬脑膜内肿彩的大小，又分别分为Doi—D*和D、I—D：— 现将领骨和颅神经的应用解剖介绍如下颧骨：额骨由额鳞、乳突部、岩部和技部组成。内含听觉和平衡(位觉)感受器： 乳突部向下的锥形突起.即乳突。外面为肌肉附着处，内侧有乳突切迹.d迹内例有与之并列的枕动脉沟。乳突内有许多大小、形状不等互相交通的乳突小房。越靠乳突边缘.小房越大，乳突尖部常有数个较大的气房。乳突小房发育较晚，按气化程度.可分为含气型、板障型、坚实型和混合型。小房发育气化甚佳音可上达颖鳞，下抵茎突，前经外耳道亡部至颧突，内绕内耳周围到岩尖，后至乙状安之后。乳突部内面有乙状窦的压迹一乙状沟.深横、宽窄不等。乙状沟骨壁向外突入乳突腔.厚簿各异，与外耳道后壁、外耳道1：三角的距离亦个定。多数距外耳道后壁10一14mm.约2%的乙状沟骨壁与外耳道后壁融合.约8“7%的乙状沟骨壁显著突入乳突腔.接近乳突表面骨质并达外耳道上三角区。在后两种情况下，乳突手术时容易损伤乙状窦鼓室是额骨岩部内的含气小腔，前部经咽鼓管与鼻咽相通，后部经鼓窦达乳突小房。鼓室有6个壁：：肿L壁主要是鼓膜，上方为鼓部祁额鳞；②内壁即内耳的外壁，亦叫迷路莹。此壁中部隆凸，称邮；②前壁即颈动脉管的后壁；①后壁为乳突壁.上部有鼓窦开口；⑤上壁是鼓室盖，与颅中窝相邻*⑧下壁为颈静脉壁。与颈内静脉起始部相隔。鼓室以鼓膜为界分为上、中、下三部，内有听小骨、肌肉、神经、血管等。颈骨岩部内还埋藏有内耳。内耳分为骨迷路和膜迷路。骨迷路由耳蜗、前庭相骨半规管组成。上半规管凸向上方.在告部前面的三叉神经压迹外侧形成一隆凸，即弓状隆起.与岩部的长轴垂直；后半规管凸向后外，与岩部长轴平行；外半规管凸向外方，呈水平位。颅神经：面神经自脑干发出后，经内肆孔芽内耳道进入团神经管，先向前外，至面神经管裂孔处折向后外成膝，再经鼓室内壁与外半规管之间．近似垂直地下降到鼓室后壁之骨管中，出茎乳孔。在面神经管内，面神经与茎乳动脉（耳后动脉分支）、岩浅动脉（脑膜中动脉分支）等伴行，并发出岩浅大神经、授骨神经祁鼓索。出茎乳孔后，先后发出耳后神经、茎突舌骨肌神经相二腹肌神经，主干向前外走行进入腮腺，在茎乳孔前外侧18（13一27）mm,距下颌支后缘9.8（4一17）mm处分为额额支、颧支、颓肌支、下颌缘支和颈支。也有人指出,在乳突的面神经管内,面神经即可分叉。舌咽神经起自延髓亡部,行向旗侧,越过从1Mschka孔突出的脉络丛,抵达颈静咏孔。舌咽神经的颅内段长度为17.6（15一21）mm,通常分为较大的背侧束（感觉纤维）相细小的腹侧束（运动纤维）。在颈静脉孔,上古咽神经节部分地被硬膜包绕,并暴露在脑脊液中。该节之一卜恰好是内耳外淋巴管的开口和迷路静脉汇入岩下窦或颈内静脉处、上舌咽神经节或稍下方的舌咽神经发出纤细的鼓室神经,与咽升动脉一分支伴行,经鼓室小管到中耳.在师表面向上。该神经有2一6个球（Rlomera）.是球瘤的发生点。舌咽神经出颅后,在颈内动、静脉问下行,而后离开颈动脉硝走向前下。识别舌咽神经的标志之一是茎突咽肌、据统计约l2%的舌咽神经穿过该肌。迷走神经由起自舌咽神经尾端的一系列直径约o.1一L5mm的神经根组成,最靠嚎端者常与舌咽神经紧邻。有时可见少许小根源自大部分迷走神经根的腹侧。迷走神经的颅内段长约17.1（15.o一22.9）mm.自延贸发出后.经Luschka孔初小脑绒球晦例抵达颈静脉孔。上述定神经节俭于迷走神经进入颈静脉孔的硬膜折叠处,上端暴露在脑脊液中。该节下部发出耳支,在颈静脉窝走行.穿越额骨岩部狭窄的管道,抵达乳突内与面神经吻合。迷走神经耳支内亦台有球（化学感受器）,可能形成球瘤（图4一4一7）。迷走神经出颈图4一4一7颓底的非屯铬性副神经节1一须内静脉；2一迷走神经*3一面神经；4一岩小神经‘；一鼓室师丛‘6一鼓室神经7一颈内动脉；8一舌咽神经静脉孔后,主干在颈内静脉与颈内、颈总动脉间下行．经胸廓上口入胸腔。副神经的颅内根起自迷走神经尾端，其燥侧纤维与述走神经的尾侧纤维难以分开．常51：成一般神经束进入迷走径路。副神经的脊髓根在其颅内根尾侧数毫米处发出，或与颅内根汇合，或单独进入迷走径路下部。若系后者，相互间则有硬膜间隔。在颈静脉孔，副神经居迷走神经之后，发出内侧支与上述走神经节或迷走神经吻合；外侧文较粗，在颅底经颈内静脉前(85％)或后(15％)抵达胸锁乳突肌和斜方肌．并与颈丛吻合。有时副神经可穿过岩厂窦与须内静脉的汇合处。后组颅神经与小脑下后动脉的关系多变；最常见的是该动脉自推动脉发出后．在腹侧亡升，而后在迷走神经根间折向背侧。［适应证］局限干中耳dP的鼓室球瘤宜经外耳道或耳后入路切除。充满中耳和乳突的鼓室球瘤应取耳后入路切除。颈静脉球瘤可经颠下窝或额下窝—颅后窝联合入路切除。本节仅介绍经颓下窝或颈下窝—颅后窝联合入路切除颈静脉球瘤。［禁忌证I难以控制的严重高血压，心它重要脏器功能障碍。肿瘤侧须内动脉明显受累且侧支循环差。对侧迷走神经麻痹。肿瘤巨大，沿须内动脉延伸至破裂孔乃至海绵窦.并侵入硬脑膜内超过4cm，严重挤乐脑十．继发脑积水。对此类病入，手术应取慎重态度。［术前准备3(1)了解、处理合并症：颈骨球瘤可有家族史，而有家族史的病人中，约38％有2个以亡球瘤。表现为双侧颠骨球瘤，或颈骨球瘤