三甲医院复评工作汇报及安排课件

三甲医院复评工作汇报及安排一、医院复评工作重点1、随医规章、应知应会手册的编印（责任科室：复评办、职能科室）2、诊疗指南、操作规范的修订（责任科室：医务处、临床医技科室）3、9月下旬正式启动全院全员对第五版随医规章的培训4、规范业务科室医疗质量管理记录本（责任科室：质管办、复评办）

、医疗质量与安全管理记录本（责任科室：医务处）模

板模

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板5、临床科室需准备的等级评审材料➽科室基本概况（电子版）

1、科室设置时间、使用面积、业务用房、辅助用房、病床数。

2、专业特色、收治病种、前五位的病种、开展手术及前五位手术。

3、科室人员情况，高、中、初级职称情况。

4、重点专科、科研成果、论文数。

5、科室人员花名册。

6、专业技术人员档案（外聘专家管理）：毕业证；学位证；医师资格证；教师资格证；执业资格证；医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）；各类技术授权；身份证复印件；各类获奖证书；教育和培训等相关资料。新进人员及时更新。（10月份）➽科室设备管理

1、设备台账（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号等）（电子版）。

2、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）。

3、设备完好状态卡、操作流程卡、质量检测标（计量合格证或急救设备质控合格证）。

4、科室抢救设备维护、调配、使用。

5、捐赠设备管理。5、临床科室需准备的等级评审材料5、临床科室需准备的等级评审材料➽医疗质量管理体系

1、科室医疗质量管理工作小组、职责、计划、指标、改进情况、完成持续改进的案例和具体措施等。

2、专科常见病的临床诊疗指南和技术操作规范。

3、科室开展临床路径病种数、临床路径入径数及完成情况。

4、单病种管理方案、目录、质控指标。

5、国家医疗质量安全改进目标（科室涉及指标的管理）。

6、职能部门督导、检查记录、监管记录。如：医务处、护理部、医院感染控制处等部门进行督导时下发的相关整改通知文书。5、临床科室需准备的等级评审材料➽医疗质量安全核心制度

1、院内制定的十八项核心制度。

2、危急值管理、重大手术审批管理、疑难病例讨论管理、死亡病例讨论管理、住院超过30天管理等。

3、手术安全核查及风险评估管理、非计划再次手术管理。

4、抗生素使用管理、输血管理。

5、交接班记录本，要求交接完整、详细，有针对性，防止模式化。➽医疗技术临床应用管理

1、科室医疗技术服务目录，包括手术分级目录、限制类技术目录

2、医、护、技等人员的授权。

3、手术医师技术档案：包括医师开展手术年限、手术量、手术效果、科室对手术医师的年度考核结果，动态授权及院内公示。

4、科室对限制性医疗技术及高风险技术的准入与授权管理(手术授权+技术授权)、新技术新项目的管理包括立项、论证、风险评估、审批、追踪、评价、转常规技术等。5、临床科室需准备的等级评审材料➽医疗安全风险管理

1、不良事件上报、记录、分析管理。

2、患者投诉管理。

3、VTE的处理流程、方案。4、CPR(徒手+高级)、公共应急事件(尤其是火灾、电力故障、信息故障)、职业暴露、危险品管理等。5、临床科室需准备的等级评审材料5、临床科室需准备的等级评审材料➽科室日常管理

1、会议传达记录、院长行政查房记录。

2、科研、教学管理、业务学习与培训管理。

3、出院、转科登记本：目前多数科室是由护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。

4、转院、转诊登记本：与双向转诊登记本需要的内容是一致的，也无需重复登记。

5、医、护、技排班表：需统一格式排班。一式二份，电子版提交院办上传OA，一份由科室存档（4年）。

6、出院指导与随访记录本。

7、科室安全生产。➽医德行风管理医德医风培训考评、行风及清廉医院建设、医院文化➽护理质量管理（护理部指导准备）➽医院感染管理（院感处指导准备）要求：完善2019-2021年材料，规范2024年材料5、临床科室需准备的等级评审材料6、医技科室需准备的等级评审材料

要求及说明：1、医技各科室资料准备不同于临床科室，请统一按照《三级医院评审标准（2020年版）湖北省实施细则》，对照本科室的评审条款要求准备资料。资料盒的名称及内容与相应条款对应。2、以下所列的为各科室必需准备的资料，但各科室实际准备资料不限于所列内容。3、以下所列内容可能在一个资料盒也可能分列在多个资料盒中。6、医技科室需准备的等级评审材料➽科室基本概况（电子版）

1、科室设置时间、使用面积、业务用房、辅助用房。

2、专业特色、开展的主要技术。

3、科室人员情况，高、中、初级职称情况。

4、重点专科、科研成果、论文数。

5、科室人员花名册。

6、专业技术人员档案（外聘专家管理）：毕业证；学位证；医师资格证；教师资格证；执业资格证；医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）；各类技术授权；身份证复印件；各类获奖证书；教育和培训等相关资料。新进人员及时更新。（10月份）6、医技科室需准备的等级评审材料➽科室设备管理

1、设备台账（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号等）。（电子版）

2、设施设备保养维护、检修登记记录（专人管理，按统一格式登记）。

3、设备完好状态卡、操作流程卡、质量检测标（计量合格证或急救设备质控合格证）。

4、试剂三证。

5、捐赠设备管理。6、医技科室需准备的等级评审材料➽医疗质量管理体系

1、科室医疗质量管理工作小组、职责、计划、指标、改进情况、完成持续改进的案例和具体措施等。

2、专科诊疗指南和技术操作规范。

3、室内质量控制和室间质量评价资料。

4、省、国家级室间质评的检验项目清单。

5、参加省级室间质评的计划的文件及相关评价报告。6、定期的疑难病例分析或读片会记录。

7、职能部门督导、检查记录、监管记录。如：医务处、护理部、医院感染控制处等部门进行督导时下发的相关整改通知文书。➽医疗技术管理

1、检查或诊疗服务项目清单。

2、新技术、新项目资料。

3、医、护、技等人员的授权及动态管理。

➽科室日常管理

1、会议传达记录、院长行政查房记录。

2、科研、教学管理、业务学习与培训管理。

3、科室排班表。需统一格式排班。一式二份，电子版提交院办上传OA，一份由科室存档。6、医技科室需准备的等级评审材料➽科室安全管理

1、科室生物安全分区、布局、工作流程和生物安全标志。

2、科室安全设施及急救设施、耗材清单，人员培训的资料。

3、工作人员健康档案管理。

4、实验室消防安全责任人名单，消防安全知识与技能培训记录，安全检查记录。

5、职业暴露应急预案及培训演练，职业暴露登记及随访记录。

6、危化品管理。6、医技科室需准备的等级评审材料6、医技科室需准备的等级评审材料➽危急值管理

1、危急值设置征求临床意见资料。

2、危急值报告项目和范围一览表。

3、相关的培训记录。

4、科室危急值报告登记记录本。

5、每半年的危急值实施情况总结及改进措施。6、医技科室需准备的等级评审材料➽科室沟通记录

1、现场临床沟通记录。

2、参与临床查房、会诊记录。

3、科间联席会议记录。➽医德行风管理

医德医风培训考评、行风及清廉医院建设、医院文化。➽医院感染管理（院感处指导准备）➽护理管理（设护理单元的科室、护理部指导准备）要求：完善2019-2021年材料，规范2024年材料17、统一口径、建立数据台账评审标准中涉及数据的科室：含NCIS数据集科室主任要高度重视，固定专人认真解读，梳理数据指标。在数据专班的指导下，建立台账清单（包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴、采集结果等）计算所得的数据，要有可追溯的原始数据。8、年度国家医疗质量安全目标改进工作责任科室：病案统计科责任科室：护理部2024

年国家医疗质量安全改进目标责任分工2024

年国家医疗质量安全改进目标责任分工2024

年国家医疗质量安全改进目标责任分工2024

年国家医疗质量安全改进目标责任分工9、启动督查机制（责任科室：督导专班、相关包片院领导及职能科室帮扶人员）

二、通

知1、质量管理工具应用大赛通知参赛对象：全院各科室案例件数：各科室针对质量与安全监测指标完成情况，对持续不达标或经过持续改进有成效的指标应用管理工具予以体现改进，对照条款要求补充完善支撑材料，形成管理工具应用案例。要求各分委员会及职能科室至少提供1个案例，临床、医技科室各2个案例。1、质量管理工具应用大赛案例要求：➼每个案例选取项目主持人和参与者。所备案例符合管理工具步骤，如：品管圈，PDCA，根因分析法等。务必体现要求的阶段与步骤，改进措施要有丰富的支撑材料（用图片、数据、工作过程记录表等）有改善前后的效果对比，数据体现6个月以上的改进成效，提炼有形成果与无形成果。➼案例的选择必须是实际工作中的具体问题，必须有项目背景阐述与现状调查分析；用甘特图体现改进计划；采取头脑风暴法进行原因分析，用鱼骨图展现；用柏拉图找要因；数据用趋势图、柱状图展现；要有环比、同比的体现等。➼所有案例以Word和PPT两种版本形式留存（PPT以讲义的形式打印，A4纸一张不超过6张幻灯片），专用文件夹存放。