抗菌药物临床应用知识培训讲课文档

抗菌药物临床应用知识培训第一页，共88页。病原菌的分类G+球菌

金葡菌、溶血性链球菌：化脓性炎症、蜂窝织炎肺炎链球菌：大叶性肺炎草绿色链球菌、肠球菌：心内膜炎

G-球菌脑膜炎球菌：流脑淋球菌：淋病

G+杆菌白喉杆菌：白喉破伤风杆菌：破伤风

第二页，共88页。G-杆菌痢疾、伤寒杆菌：肠道感染大肠、变形杆菌：泌尿道、胆道感染绿脓杆菌：烧伤创面感染流感、百日咳杆菌：呼吸道感染（免疫力低下者）分枝杆菌：结核杆菌厌氧菌：脆弱类杆菌支原体：支原体肺炎衣原体：沙眼螺旋体：钩端螺旋体病、梅毒立克次体：斑疹伤寒，蜱虫病第三页，共88页。常用抗菌药分类1.抑制细菌细胞壁合成：β-内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，其它类）2.影响细菌胞浆膜通透性：多粘菌素3.抑制细菌核酸代谢：影响叶酸代谢：磺胺类、甲氧苄啶(TMP)

抑制DNA合成：喹诺酮类（沙星类）抑制RNA合成：利福霉素类（RFP）4.抑制细菌蛋白质合成：氨基苷类（链霉素、庆大）大环内酯类（红霉素）5.抑制β-内酰胺酶：克拉维酸、舒巴坦第四页，共88页。一．青霉素类1、青霉素G与青霉素Ⅴ

其抗菌谱窄。虽然对革兰阳性菌、阴性球菌、流感杆菌等少数革兰阴性杆菌及螺旋体均有良好作用，但主要用于不产酶的革兰阳性菌包括葡萄球菌、链球菌属等所致感染。2、耐酶青霉素

甲氧西林，苯唑西林抗菌谱窄。对β-内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致的各种感染。药物难以透过血脑屏障第五页，共88页。3、广谱青霉素

氨苄西林和羟氨苄西林（阿莫西林）

a.抗菌谱广，增加了对革兰阴性杆菌的作用（绿脓杆菌除外）

b.在胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平。c.不耐酶主要用于革兰阴性杆菌、不产酶的革兰阳性菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。第六页，共88页。4、抗绿脓杆菌的广谱青霉素

羧苄西林哌拉西林抗菌谱广，对包括绿脓杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均具良好的抗菌作用。对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用。哌拉西林对革兰阴性杆菌的作用是本组最强。胆汁中浓度均较高；易透过血脑屏障。主要用于各种革兰阴性杆菌，尤其是绿脓杆菌所致的感染。

第七页，共88页。二.头孢菌素类A，繁殖期杀菌剂，组织分布好，部分品种可透过血脑屏障。B，毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。C，大多数头孢菌素对β－内酰胺酶比青霉素类稳定，耐酸D，其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高但对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微

.第八页，共88页。头孢类的分类及特点第九页，共88页。头孢菌素的抗菌作用与临床应用【第一代】

抗菌谱与青霉素相似，对金葡菌产生的β-内酰胺酶较青霉素稳定，但不如头孢二、三代。主要用于一些敏感G+菌感染，常用头孢噻啶(cephaloridin)、头孢噻吩(cephalothin)、头孢唑啉(cephazolin)。第十页，共88页。【第二代】

对G+菌作用与第一代略差，对G¯菌作用明显增强、抗菌谱较第一代广，但对绿脓杆菌无效，对多数β-内酰胺酶较稳定。治疗大肠杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染等。常用头孢呋辛（cefuroxime)、头孢孟多（cefamandole)。第十一页，共88页。【第三代】

对G+菌作用不如第一、二代，对G¯菌包括绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用，对β-内酰胺酶有较高的稳定性。用于G¯杆菌、绿脓杆菌所致的严重感染，如败血症、脑膜炎、肺炎等。对厌氧菌也有效（脆弱类杆菌除外）常用头孢他啶（ceftazidime)、头孢哌酮（cefoperazone)、头孢曲松(ceftriakone)等。第十二页，共88页。【第四代】与第三代比,抗菌谱更广，对G+菌作用增强，对β-内酰胺酶更稳定，对菌体的穿透性更强。如头孢匹罗(cefpirome)和头孢吡肟(cefepime)第十三页，共88页。抗革兰阳性菌抗革兰阴性菌一代++++二代++++三代++++四代++++++

各代头孢菌素抗菌谱的侧重点不同，较重的革兰阳性菌感染宜选第一代头孢，而较重的革兰阴性菌感染宜选第三代头孢。然而对青霉素耐药的肺炎球菌对第三代头孢非常敏感.

注意：头孢一、二代有肾毒性第十四页，共88页。三.其它β－内酰胺类主要包括头霉素、氧头孢烯类、β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类和单环类5组。第十五页，共88页。头霉素头孢西丁.头孢美唑.头孢替坦.头孢米诺并非头孢菌素，实属头霉素共同特点:1)对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；2)对β－内酰胺酶非常稳定。主要用于革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染第十六页，共88页。氧头孢烯类主要有拉氧头孢和氟氧头孢具有第三代头孢菌素类似的抗菌谱，且对各种厌氧菌具强大的抗菌作用；对β－内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。主要用于革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染，但不宜用于绿脓杆菌感染不良反应：影响凝血功能可导致出血，合用VK

第十七页，共88页。碳青霉烯类亚胺培南帕尼培南和美罗培南共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用，最大的特点为适用于多重耐药或产β－内酰胺酶的菌株引起的严重的需氧革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染。

亚胺培南具一定中枢毒性和肾毒性，易被肾脱氢肽酶水解，需合用西司他丁（泰能）第十八页，共88页。

美罗培南对各种革兰阴性菌包括绿脓杆菌、肠杆菌科的作用更优对阳性菌较亚胺培南弱该品最大的特点为对脱氢肽酶稳定，不需与酶抑制剂合用；且中枢毒性较低；不仅可静滴，还可肌注给药。几乎无肾毒。第十九页，共88页。单环类主要品种为氨曲南

抗菌谱窄，对革兰阴性杆菌和绿脓杆菌有良好抗菌作用，对革兰阳性菌和厌氧菌作用差与青霉素和头孢菌素很少发生交叉过敏反应用于敏感的革兰阴性杆菌和绿脓杆菌感染，亦可用于对青霉素类和头孢菌素类过敏的患者第二十页，共88页。β－内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液和不耐酶的青霉素类和头孢菌素类组成复方制剂，使其重新对产酶的菌株恢复其抗菌活性（氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦）第二十一页，共88页。四.氟喹诺酮类抗菌谱广，不仅对各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌均具有良好抗菌活性，而且对革兰阳性菌、以及衣原体、支原体、军团菌、结核杆菌及非典型分支杆菌、麻风杆菌等细胞内病原体均具强大作用。

组织分布好，可透入脑脊液，更适用于前列腺、骨关节、中枢神经系统感染

第二十二页，共88页。常用品种诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星诺氟沙星口服生物利用度低，适合肠道内的革兰阴性杆菌感染，如痢疾杆菌氧氟沙星对革兰阳性菌的作用较强，对革兰阴性菌的作用稍次于环丙沙星；其口服生物利用度高，分布广，不良反应发生率低环丙沙星对革兰阴性菌包括绿脓杆菌的作用较突出，其静脉给药更适用于严重感染者。第二十三页，共88页。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其抗菌作用比氧氟沙星强2倍,口服吸收率高达100％；不良反应更少。莫西沙星特点：①在保持原有抗革兰阴性菌作用的基础上，更加强了抗革兰氏阳性菌、抗厌氧菌，抗耐药菌的特点，且抗菌作用优;②不良反应轻;③体内分布更广，半衰期长，每天给药一次第二十四页，共88页。五.大环内酯类阿齐霉素与克拉霉素对革兰阳性菌、某些革兰阴性菌如流感杆菌、淋球菌等的作用增强，多优于红霉素；对厌氧菌、脆弱类杆菌等以及支原体、衣原体的作用也优于红霉素；口服吸收好，组织内浓度多明显高于血药浓度；半衰期较长，每日服药次数少；不良反应包括肝毒性低于红霉素。第二十五页，共88页。主要用于院外获得性呼吸道感染、淋病、非淋球菌泌尿生殖道感染以及军团菌肺炎、支原体肺炎克拉霉素的抗菌作用更为突出,还用于幽门螺杆菌感染（消化性溃疡）第二十六页，共88页。六.氨基苷类药物：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素抗菌谱：G—〉G＋特别是需氧G—杆菌链霉素、卡那霉素：结核杆菌庆大霉素、妥布、阿米卡星：绿脓杆菌抗菌特点：

1.静止期杀菌剂，与青霉素类配伍疗效提高。

2.口服难吸收：用于肠道感染、术前肠管消毒尿中原形排泄：可用于泌尿道感染(碱化尿液作用增强）

3.耳毒性、肾毒性明显，疗程不超过1—2周第二十七页，共88页。七.多肽类去甲万古霉素与万古霉素对各种革兰阳性菌特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）与表葡菌（MRSE）及肠球菌属具强大抗菌活性，本品有确切的耳、肾毒性.肾功能不全者、老年人、新生儿不轻易选用。必须选用时应严格调整剂量!口服可治疗艰难梭菌所致的对甲硝唑治疗无效的伪膜性肠炎.第二十八页，共88页。八.硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的共同特点为：对多种厌氧菌包括脆弱类杆菌、幽门螺杆菌具良好的抗菌作用，本组药物对所有的需氧菌无效。口服吸收好，直肠栓剂给药在血中也可达有效浓度。组织分布好，在各种体液包括脑脊液、唾液、精液中均达有效浓度。第二十九页，共88页。抗菌药物的临床合理应用第三十页，共88页。防止抗菌药物的不合理应用①病毒感染②原因不明的发热，除病情严重并且高度怀疑为细菌感染者外，一般不使用抗菌药。③非感染性炎症④应避免局部应用。⑤缺乏必要的病原学检查，而常规性使用广谱抗菌药或联合用药第三十一页，共88页。治疗性应用抗菌药适应证细菌性感染

G+菌、G-菌、厌氧菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体（病毒、真菌除外）排除非感染的发热和炎症第三十二页，共88页。非感染性疾病特点血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相往往缺乏明确的感染部位；毒血症状不严重，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不相称，投用解热镇痛药或肾上腺皮质激素类药物能退热除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高；给予抗感染治疗无效;经实验室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检查有异常发现，甲亢患者甲状腺激素增高第三十三页，共88页。细菌感染性疾病特点

细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外,常有以下特点:①有相应感染部位的感染表现②毒血症状③常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降④抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效第三十四页，共88页。5个规范2004年，卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部《抗菌药物临床应用管理原则》

《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》

2006年，中华医学会外科学分会关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

2009年，卫生部38号文件《抗感染药物临床应用管理办法》2011年7月1日，卫生部抗感染药物在外科领域的预防性应用指南

2005年，美国第三十五页，共88页。《抗菌药物临床应用管理原则》2004一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物指证：病史、症状、体征、血常规、胸片二、尽早查明病原菌，根据药敏结果选用抗菌药物住院病人：用药前，先培养。危重患者：先经验治疗。第三十六页，共88页。抗菌药的预防用药预防风湿热复发：如苄星青霉素清除咽喉部及其他部位的乙型溶血性链球菌传染性疾病流行期：如SD预防流脑预防新生儿眼炎：如红霉素预防新生儿淋球菌、沙眼衣原体眼炎预防外科术后感染：新霉素用于肠道术前给药其他：如青霉素预防战伤气性坏疽预防患有某种疾病的患者发生继发性感染第三十七页，共88页。《抗菌药物临床应用管理原则》预防1种或2种菌：可能有效。防止任何菌，则无效。短期预防可能有效，长期预防，则无效。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘昏迷、休克、中毒、心力衰竭、第三十八页，共88页。《抗菌药物临床应用管理原则》

外科手术预防用药清洁手术手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）重要脏器手术：头颅、心脏、眼；（3）异物植入：人工心瓣膜、心脏起博器、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。第三十九页，共88页。《抗菌药物临床应用管理原则》选药：手术切口感染：金葡菌。结肠、直肠手术：G-杆菌、厌氧菌。清洁手术

<2h：术前用药1次即可。＞3h，失血量>1500ml：术中给予第2剂。总预防用药时间：<24h，个别情况可延长至48h。第四十页，共88页。《抗菌药物临床应用管理原则》清洁-污染手术预防疗程：24h，必要时延长至48h。污染手术用药疗程可依据患者情况，酌量延长。第四十一页，共88页。《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》

中华医学会外科学分会

中华外科杂志编辑委员会

2006年12月第四十二页，共88页。《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》手术部位感染的细菌学最常见：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌其次：G-杆菌：大肠杆菌、克雷伯杆菌皮肤携带致病菌：G+球菌胃肠道、胆道、泌尿生殖道：G-杆菌结直肠、会阴、腹股沟：粪便污染，G-杆菌及厌氧菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。第四十三页，共88页。《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》预防性应用抗生素的适应证一般I类即清洁切口手术，大多无须使用抗生素，预防应用抗生素主要适用于：II类III类第四十四页，共88页。《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》

预防性应用抗生素的适应证（1）II类－III类手术：胃肠道、呼吸道、女性生殖道（2）使用人工材料或人工装置的手术：人工关节置换术腹壁切口疝大块人工材料修补术。（3）清洁大手术，手术时间长，创伤大，涉及重要器官：开颅手术、心脏和大血管手术、脾切除术、眼内手术、门体静脉分流术断流术……（4）病人有感染高危因素：高龄(>70岁)、糖尿病、免疫功能低下(器官移植者)、营养不良…第四十五页，共88页。外科预防用药

清洁手术:一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）

清洁—污染手术污染手术手术部位感染或术后全身感染:针对性规范用药

第四十六页，共88页。常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素＋甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素第四十七页，共88页。常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素;环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。第四十八页，共88页。围手术期预防用药

大系列的临床验证证实:术前（2～24小时）给药，其手术感染率为3.8％术后（3～24小时）、术中（开始手术0～3小时）给药的手术感染率分别为3.3％和1.4％而术前（0～2小时）给药的感染率仅为0.6％反映术前2小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范第四十九页，共88页。内科预防用药适应证一或二种特定菌引起的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相关标本送培养同时经验治疗

第五十页，共88页。内科预防用药风湿热复发

流脑结核病新生儿淋菌、衣原体眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生儿B溶血链

疟疾第五十一页，共88页。

抗菌药的联合用药

病原菌不明之严重感染，如免疫缺陷者严重感染单一抗菌药不能控制的混合感染，病原菌≥2种单一抗菌药不能控制的严重感染，如感染性休克、败血症等病原菌易产生耐药的长程治疗，如结核、深部真菌感染联合后减少药物毒性反应，如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，毒性减轻一般药物不易渗入的部位：脑膜炎和骨髓炎。第五十二页，共88页。繁殖期杀菌药：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类静止期杀菌药：氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类速效抑菌药：

红霉素、四环素、氯霉素慢效抑菌药：

磺胺类

Ⅰ+Ⅱ：协同

Ⅱ+Ⅲ：相加或协同

Ⅰ+Ⅲ：拮抗

Ⅱ+Ⅳ：无关或相加

Ⅰ+Ⅳ：无关或相加

Ⅲ+Ⅳ：无关注意：作用机制相同的不联合使用如何正确地联合用药?第五十三页，共88页。重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的病原学诊断（必要时标本培养+药敏）抗菌药物临床应用的基本原则1第五十四页，共88页。病原诊断1

收集标本送培养测药敏

﹡规范

﹡必要时涂片染色

﹡标准化微生物实验室

第五十五页，共88页。痰培养

清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主，方做培养痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌第五十六页，共88页。血培养

畏寒、寒颤时，或高热前选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1-2天后发现培养液混浊，可先涂片染色第五十七页，共88页。直接涂片

痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检

第五十八页，共88页。药敏判断标准及临床意义药敏试验主要反映常规剂量下达到的血药浓度能否抑制/杀灭致病菌(测试菌),并不能反映对所有器官、组织感染的疗效药敏结果与临床疗效的符合率约80%联合用药还需考虑达到协同、相加、无关或拮抗的结果第五十九页，共88页。病原诊断2

依据感染临床表现特点判断病原体痰、脓、分泌物、病人一般状况，血常规迁移性脓肿：金葡萄、化脓链第六十页，共88页。革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒血症表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪大、兴奋等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表现（见后）不同于革兰阴性杆菌内毒素血症:神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮肤虎豹纹、脉细速、血压下降甚休克、WBC与中性增高不明显第六十一页，共88页。外毒素的特殊表现白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素（葡）呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出↑、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮第六十二页，共88页。病原诊断3

求助于临床经验感染部位病史特点临床特点可能致病原当地耐药状态首选次选方案第六十三页，共88页。常见泌尿系统感染的经验治疗急性肾盂肾炎轻度、门诊病人肠杆菌科（多为大肠杆菌）、肠球菌口服FQAM/CL、口服头孢、TMP/SMZ住院病人同上静脉用氨苄西林＋庆大、三代头孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培南急性单纯性尿路感染肠杆菌科（大肠杆菌）、腐生葡萄球菌、肠球菌TMP/SMZ-DS、FQ口服头孢、呋南妥因、多西环素、TMP、AM/SB、磷霉素STD危险因素沙眼衣原体多西环素阿齐霉素复发（每年≥3次）所有以上两项致病菌复发时TMP/SMZ长期口服复杂性尿路感染导管、梗阻、反流、氮质血症、移植后肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌氨苄西林＋庆大、PIP/TZ、IMP、MER静脉用FQ、万古（阳性球菌、青霉素过敏）无症状菌尿学龄前基于培养加药敏孕妇阴性需氧杆菌、溶血链球菌前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、呋喃妥因、口服头孢、TMP/SMZ三天泌尿科介入，如导尿阴性需氧杆菌尿培养、然后MP/SMZ－DS三天第六十四页，共88页。《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类第六十五页，共88页。《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类第六十六页，共88页。《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单孢菌(1)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；(2)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类第六十七页，共88页。熟悉药物的抗菌谱、抗菌活性、尤其是药动学特点抗菌药物临床应用的基本原则2第六十八页，共88页。一般，血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高，在血供相对较差的部位（腔隙、骨、前列腺）浓度较低。血脑屏障，极性大的药物不易进入脑组织骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹诺酮的浓度较高。前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入：大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类、四环素类。胆汁中：大环内酯、头孢哌酮、头孢曲松、利福平；易通过胎盘屏障第六十九页，共88页。抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测

CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯青链苄星青

SD氨苄,阿莫庆大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B

乙硫异烟胺西丁氟康唑氨曲南

5FC美罗培南甲硝唑四氧氟沙星伏立环丙培氟万古，去甲万古第七十页，共88页。熟悉药物的不良反应以及患者的生理、病理状态等合理用药（特殊人群）抗菌药物临床应用的基本原则3第七十一页，共88页。抗菌药物的不良反应（一）毒性反应抗菌药物各种不良反应中最常见的一种，严重程度随剂量和疗程延长而增加。主要表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面第七十二页，共88页。肾毒性大多数经肾脏排泄，肾小管中药物浓度较血中更高，

严重肾小管坏死。有的表现免疫反应性间质性肾炎。氨基苷与肾皮质特殊亲和力，皮质中浓度是血中5-20倍；庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星磺胺类：酸性尿中形成结晶，引起梗阻；

RFP：间质性肾炎；万古霉素与庆大霉素合用肾毒性明显增加。第七十三页，共88页。神经精神系统青霉素脑病：是对脑皮质直接作用发生毒性反应。用药后20-72h，最快8h，迟则9天。细胞外浓度8-10U/ml，可诱发癫痫。头孢唑啉、头孢噻啶：在肾功能不全病人出现惊厥等。氧氟沙星、环丙沙星：老年人慎用，因为易通过血脑屏障，出现多动、自言自语、幻视、幻听等。甲硝唑：共济失调。

INH（异烟肼）、EMB（乙胺丁醇）：周围神经病变。万古霉素：有一定耳毒性。氨基糖苷类：前庭功能、听力损害（链霉素）。亚胺培南：每日4g，可出现惊厥。第七十四页，共88页。肝毒性对肝脏直接毒性刺激或过敏反应或影响酶的代谢无味红霉素肝毒性强

INH、RFP肝毒性药物第七十五页，共88页。血液系统氯霉素再生障碍性贫血第七十六页，共88页。胃肠道大环内酯类引起恶心、呕吐、腹泻等。局部青霉素：肌注部位硬结形成。红霉素：血栓性静脉炎。第七十七页，共88页。其他1、对牙齿的影响：四环素类。2、灰婴综合征：早产儿、新生儿应用氯霉素。3、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。4、不纯制剂的发热反应：两性霉素B。5、心脏的损害：两性霉素B和万古霉素。6、关节软骨损害：喹诺酮。7、戒酒样反应：见于头孢菌素，表现Bp上升，心率加快，颜面潮红。第七十八页，共88页。肝功能减退者抗菌药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、5FC、伊曲康唑