hiv合并hcv抗病毒病案课件

肝毒性NNRTIs经常在治疗的前12周内导致超敏反应NRTIs导致肝脂肪变性，通常出现在治疗6个月以上PIs在治疗过程的任何阶段都可发生肝毒性注意合并HBV和HCV感染的活动1整理课件ppt2整理课件ppt肝功异常与各类药物相关，多种可能机制，需要综合考虑注意鉴别其他原因的肝损害（病毒、饮酒、其他药物等）NVP通过2种机制导致肝损害：1.早期过敏型（6周内），伴全身症状。2.中晚期肝损害。处理方法不同：前者立即停药，后者可以观察1-2周，遵循副反应分级原则处理对用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者应避免同时使用NVP3整理课件ppt肝毒性出现的原因1.HBV的清除2.在治疗过程中HBV复制活跃，出现耐药，肝脏疾病进展3.药物的肝脏毒性，加快了肝脏疾病进展4.其他原因：合并其他肝炎病毒，代谢失调，乳酸酸中毒2024/2/14整理课件ppt抗病毒药物的肝毒性5整理课件ppt

抗病毒治疗后出现肝功能异常

肝毒性分级1级（轻度）2级（中度）3（重度）4级（潜在生命威胁）ALT或AST（正常值上限的倍数）1～2.52.5～55～10>10TBIL（正常值上限的倍数）1～1.51.5～2.52.5～5>56整理课件ppt抗病毒治疗后出现肝毒性的处理原则肝毒性1级或2级查找肝功能损害原因（如HAV、HBV、HCV、HEV、中医、草药，是否服用阿扎那韦（ATV）以及其他药物相互作用）等，继续抗病毒治疗，保肝治疗，临床观察肝毒性3级查找肝功能损害原因（如HAV、HBV、HCV、HEV、中医、草药，是否服用阿扎那韦（ATV）以及其他药物相互作用），可以考虑停用肝毒性大的抗病毒药物，保肝治疗肝毒性4级停用所有抗病毒药物，并给予积极的保肝治疗7整理课件pptHCV感染自然史

--合并HIV感染加速HCV的自然进程肝功能正常急性感染慢性感染(80%)慢性肝炎感染症状自然消失(20%)肝硬化(20%)肝癌(HCC)(1-4%每年)失代偿

(~20%)缓慢进展性肝炎(~75%)稳定型肝炎（80％）疾病进展率(快)(慢)感染后时间≤20年合并HIV感染感染后时间≥30年女性，年轻8整理课件ppt肝脏相关死亡仍然居非艾滋病相关疾病之首

–1999-2008n=33,308;180,176personyears;HBsAg+=11.5%;HCV+=15.3%01234567HIV/AIDS慢性病毒性肝炎非AIDS相关疾病心肌梗死

1999-20002001-20022003-20042005-20062007-2008比率/1000人/年9整理课件pptHCV在脑中的复制HCV在脑中的复制胶质细胞样巨噬细胞样10整理课件pptHIV/HCV合并感染增加神经认知功能障碍的风险

45岁和65岁之间的男性患者分为四个组：HIV/HCV（N=19）、HCV（N=17）、HIV（n=14）、健康对照组（n=28）所有HIV阳性患者均ART并且检测不到病毒载量。所有的参与者都没有肝硬化或临床抑郁症。滥用药物或酒精问题的人被排除抑郁症BDI得分对照组HCV单独感染HIV/HCV合并感染GDS得分对照组HCV单独感染HIV/HCV合并感染HIV单独感染*p＜0.05**p＜0.01***p＜0.00111整理课件pptHCV阳性增加慢性肾病的风险CKD3期风险1000人年HR(95%CI)CKD5期风险1000人年HR(95%CI)HIV感染18.91.02.41.0HIV/HCV有HCV病毒血症28.81.526.12.49HIV/HCV无病毒血症26.01.384.41.82结论：与HIV单独感染相比，合并HCV感染无论有无HCV病毒学症

均与CKD风险有关北美队列NA-ACCORD12整理课件pptHCV可能会增加HIV患者的心血管疾病风险该研究通过非肝源性的CVD生物标记（sICAM，IL6，D二聚体，Lp-PLA2等）变化，来了解HCV清除治疗（SVR-持续病毒学应答）对CVD生物标记影响从而间接推断对CVD风险的影响结果显示：HIV/HCV合并感染具有较高CVD风险，SVR与sICAM减少相关，而后者由肝脏炎症介导。同时SVR也降低Lp-PLA2从而降低CVD风险13整理课件pptHIV/HCV合并感染患者免疫重建较差MillerMF,etal.ClinInfectDis.2005;41:713-720.治疗第一年的CD4增加(细胞/mm3)14整理课件pptHIV/HCV合并感染ART后免疫重建差PISCIS队列结果：其中1187名HIV/HCV合并感染患者在15个月内CD4中位数从242增加到359，36个月时增加到478.5；3735个仅HIV感染患者在15个月内CD4中位数从296增加到450，36个月时增加到516多因素分析可知：ART开始治疗后，仅HIV感染较HIV/HCV合并感染，CD4计数每年升高31（P=0.0008），每年升高3.12（P<0.0001）分层分析：CD4年增长，基线CD4<200与CD4>750比较，每年高10（P<0.0001）；HIV单独感染患者，基线CD4<200及200>CD4>350与CD4>750比较，每年高30及12（P<0.0001）基线CD4<200,经治疗后达到CD4>500所需的平均时间,仅HIV感染者为3年，而合并HCV感染即使治疗6年也很难达到这以标准结论：与HIV单独感染相比，HIV/HCV合并感染对ART的免疫应答较差15整理课件ppt基因2型与3型初治患者参考治疗方案

INF种类与用法RBV用法疗程

Peg-INFα-2b1.0～1.5μg/Kg，Qw，iH联合RBV或Peg-INFα-2a135～180μg，Qw，iH800mg/d24周或普通INF3～5MIU，Qod，iH

注：聚乙二醇化干扰素（Peg-INF），利巴韦林（RBV）

中国慢性丙型肝炎抗病毒治疗指南200916整理课件ppt基因1型与4～6型初治患者参考治疗方案

INF种类与用法RBV用法疗程

Peg-INFα-2b1.0～1.5μg/Kg，联合RBV1000mg/dQw，iH（体重<75Kg）或Peg-INFα-2a135～180μg，或1200mg/d48周Qw，iH（体重>75Kg）或普通INF3～5MIU，或10.6～13mg/Kg•dQod，iH

注：聚乙二醇化干扰素（Peg-INF），利巴韦林（RBV）

中国慢性丙型肝炎抗病毒治疗指南200917整理课件pptHIV/HCV合并感染PEG/RBV方案的优化疗程EASL、EACS等指南均一致推荐HIV/HCV合并感染的抗HCV治疗应根据EVR情况采取个体化疗程4周12周HCVRNA(-)24周48周72周HCVRNA(+)24周*24周疗程仅适用于基线RNA水平<400000IU/ml合并轻度纤维化48周48周72周延长疗程或加大剂量或使用新化合物18整理课件pptAASLD、EACS推荐HIV/HCV合并感染

的规范筛查、评估指标HCV/HIV合并感染的筛查、确诊所有HIV确诊患者都应该接受抗-HCV筛查抗-HCV阳性或出现临床症状的患者应接受HCVRNA检测肝脏损伤的评估指标纤维化分级(如：FibroScan、肝活检、血清标志物)肝功能(如：血凝、白蛋白)肝硬化患者每6个月检查超声和AFP(诊断为肝硬化时，以及随后每1–2年行胃镜检查)19整理课件ppt

HIV合并HCV感染的抗病毒治疗HIV感染者无论合并急性或慢性HCV感染，均要进行抗HCV治疗。一般根据患者的CD4+T淋巴细胞水平决定先抗HIV或是先抗HCV治疗。1.CD4+T淋巴细胞数＞350/mm3可先抗HCV治疗，抗HCV治疗过程中如CD4+T淋巴细胞下降至200/mm3以下时启动抗HIV治疗。20整理课件ppt2.CD4+T淋巴细胞数＜200/mm3，推荐先抗HIV治疗，待CD4上升至＞200/mm3并稳定3个月以上，可考虑抗HCV治疗。3.当CD4+T淋巴细胞数200-350/mm3时，如肝功能异常或转氨酶升高（＞2ULN）的患者宜在开始ART前先抗HCV治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。21整理课件pptHIV/HCV的治疗CD4细胞计数治疗处理＜200/mm3

先抗HIV治疗，待CD4上升至＞200/mm3并稳定3个月以上，可考虑抗HCV治疗200-350/mm3如肝功能异常或转氨酶升高（＞2ULN）的患者宜在开始ART前先抗HCV治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。＞350/mm3

先抗HCV治疗，抗HCV治疗过程中如CD4下降至200/mm3以下时启动抗HIV治疗抗HCV治疗期间ART方案首选为：TDF+3TC+EFV/(LPV/r)22整理课件ppt对所有HIV/HBV合并感染的患者，如果需要HIV或HBV抗病毒治疗，应同时开始抗HIV及HBV治疗1.对所有HIV/HBV合并感染患者，当CD4+T淋巴细胞≤350/mm3，开始ART同时亦开始抗HBV治疗；2.当CD4+T淋