ICU患者护理评估课件

ICU患者护理评估危重患者评估的标准方法从头到脚法Head-to-toeapproach系统法SystemsapproachICU患者来源:EROR病房门诊外院危重患者评估的阶段入院前入院时综合持续入院前评估患者简短资料：患者主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；EKG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历

ICU标准床单位标准护理单元要求床单位:铺备用床,备枕头(套枕套),棉胎,铺床单,床处于最低平放状态,与墙头平齐,床栏上无胶布痕迹监测导线:标准导线(EKG,NBP,SpO2)缠绕整齐放置在床头柜上床头柜:柜内物品按标准放置床头桌:与床尾平齐病历:整齐放置在床头左上角治疗桌:干净整洁,无杂物.病人药柜:无任何药物,无胶布粘贴痕迹,无杂物危重病患者转运途中监护原则：需要持续监护或治疗的重症监护病人VS需要诊断性检查或治疗禁止转运的情况：心跳、呼吸停止有紧急插管指征但未插管血流动力学极不稳定，但未使用药物院内转运能增加监护患者的并发症神经系统：ICP增高、脑缺氧呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变心血管系统：血压升高或下降、心律失常、心肌缺血胃肠系统：恶心、呕吐ICU患者转运程序决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能的并发症实施：转运前确认、转运途中监测转运中注意事项解释，焦虑与疼痛的处理气道管理颈椎固定清理呼吸道纠正异常ABG，处理气胸失血病人两路静脉，备血先提微泵用药要充分有创测压管的管理明显标记血管活性药物整床转运引流管管理(胸管不要夹闭,各类引流管妥善固定(与患者的双手分隔)生命体征的记录(每15分钟要有记录)其它安全措施床栏使用：所有ICU患者均须使用床栏轮椅患者：不要前倾，须有工作人员陪同平车患者：床栏、转运板轮椅运送安全将轮椅推至患者床旁与床尾平齐，面向床头。翻起脚踏板

将闸制动站在轮椅背后，用两手臂压住椅背，一只脚踏住椅背下面的横挡，以固定轮椅。将患者扶入轮椅翻下脚踏板，让患者双脚置于其上。

天冷需用毛毯保暖在推送过程中注意观察患者情况，下坡应减速过门槛时，翘起前轮，避免过大的震动。平车运送安全车速适宜上下坡时，患者头部位于高处进出门时，不能用车撞门使用转运板入院时快速评估遵循A-B-C-D-E顺序一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估C-主诉D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道一般状况的评估患者是否清醒是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）紧急药物是否已使用？重要化验有无采集？气道和呼吸的评估---A和B患者是否能交谈或者是否有胸部起伏？如果患者有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音观察自主呼吸情况指脉搏氧饱和度监测循环和脑灌注的评估---C脉搏的评估床边监护仪血压和体温皮肤颜色和毛细血管充盈患者是否清醒？患者的反应:”请将手放至胸前…”主诉---C关注出现致命症状的脏器关注伴随症状体检判断入院可能原因药物和诊断性检查---D尽快建立静脉通路开始记录出入量如果已用药，检查药物剂量和输注速度重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告仪器和监测管道---E快速评估各类管道的部位和是否通畅观察引流量、颜色和气味确定所有仪器在工作状态并有标记入院时快速评估G-一般状况的评估是否清醒？A-气道评估是否通畅？人工气道的位置B-呼吸评估呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况C-循环和脑灌注的评估

EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应C-主诉关注相关系统；关注伴随症状D-药物和诊断性检查入院前用药；现用药；化验和检查结果E-仪器和监测管道各类管道是否通畅？是否有明显标记入院后综合评估获得患者基础资料了解患者发病前病史评估病情危重程度过去史神经系统：是否有抽搐史？晕厥或黑蒙史？有无肢体麻木、刺痛或无力史？有无发生过听力、视力或语言障碍？心血管系统：有无心绞痛或心梗史？是否经常乏力？有过脉搏不齐吗？有无高血压？有无安装起博器或ICD？呼吸系统：是否有呼吸困难史？呼吸时有无疼痛？经常咳嗽吗？有无咳痰？有无暴露在有害工作环境史？肾脏系统：排尿次数有无改变？排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难？有无尿中带血？胃肠系统：最近有无体重增加或减少？有无食欲改变？有无恶心呕吐？有无排便规律改变？有无便中带血？内分泌、血液和免疫系统：有无出血不止现象？是否有慢性感染？有无交流障碍（耳聋、视力障碍、语言不通）？文化程度怎样？是否能够清楚获得护士提供的资料？通常对付压力或疼痛的方法？最亲近的人是谁？是否有重大疾病史？家属的反应？社会史/家族史年龄，性别身高，体重学历，职业婚姻状况最亲近的人宗教信仰家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史心理-社会评估意识状况有无交流障碍？应付能力？对疾病的态度和期望对监护室的了解程度家属需求对生活的态度信念和信仰关键家属?各系统体检从头到脚法和系统法相结合望、触、扣、听疼痛评估应伴随所有系统的评估与病史采集同时进行神经系统评估中枢神经系统评估：GCS评分；瞳孔评估；肢体运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉平面；化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或酒精浓度有颅内压监测者观察波形和引流性质呼吸形态观察神经系统评估—GCS评分GCS评分注意点：1.应记录最好的评分2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视3.语言反应定向力的评估分3方面人物：能说出自己的名字，并能认出家人地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌压迫上眼眶以指关节摩擦胸骨外周：压迫甲床（适用于评估偏瘫）注意：疼痛刺激应持续20-30秒如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法颅底骨折颅前窝骨折临床特点为患者通常发生脑脊液鼻漏，常因嗅神经和视神经损伤，出现嗅觉和视力异常。颅中窝骨折表现为脑脊液耳鼻漏，乳突区瘀斑，可因面神经和听神经损伤，出现面瘫和听觉异常。颅后窝骨折临床少见。心血管系统血压、心率、心律EKG监测：观察ST段、QT、PR、QRS观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过10-15mmHg，使用同一侧肢体观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体；评估指甲颜色和毛细血管充盈评估水肿程度检查颈静脉充盈触模脉搏强度化验和检查：电解质、血常规、凝血检查；胸痛-心肌酶谱和12-导联EKG、药物史（如服地高辛）-药物浓度检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适；保证监测数据准确；分析获得波形凹陷性水肿程度评分0=noedema+1=trace+2=moderate+3=deep+4=very

deep

颈静脉充盈headup300Jugularveinenlargement(+)脉搏强度评分0/A-脉搏缺失1-脉搏难以触及2-脉搏可及但很微弱，轻压不可及3-正常4-水肿脉D-多普勒呼吸系统评估呼吸频率和深浅，胸部起伏呼吸道分泌物量与性状气管有无移位胸廓前后径，胸部畸形给氧方式和氧浓度呼吸音听诊血气分析、HB、SvO2插管患者观察插管型号和深度及固定呼吸机患者观察呼吸机设置参数，人机协调置胸管的患者观察皮下气肿，胸管引流情况肾脏系统评估尿液性质和尿量血电解质检查（Bun、Cr）尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重观察有无尿路感染胃肠系统评估观察患者营养状况（身高，体重，皮肤弹性，白蛋白，转铁蛋白肠鸣音评估腹部触诊观察腹部引流管部位和引流性质胃肠PH，潜血营养状况判断方法皮肤粘膜皮肤弹性皮下脂肪肌肉毛发营养良好红润有光泽良好丰满有弹性丰满结实润泽营养中等介于两者之间营养不良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏肠鸣音

肠鸣音肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动,产生一种断断续续的声音（气过水声）称为肠鸣音（gurglingsound）。正常肠鸣音每分钟4～5次。

肠鸣音活跃肠鸣音达每分钟10次以上如急性胃肠炎等

肠鸣音亢进肠鸣音响亮、亢进，见于机械性肠梗阻

肠鸣音减弱肠鸣音次数减少,或3～5分钟一次如低血钾肠鸣音消失,听不到肠鸣音如麻痹性肠梗阻

压痛反跳痛内分泌、血液、免疫系统评估常与其它系统异常伴随内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱，意识改变等凝血系统：RBC，凝血检查免疫系统：WBC，体温皮肤评估Braden危险因素评估皮肤完整性皮肤颜色，温度和弹性记录皮肤擦伤，和破损记录伤口大小，深度，有无分泌物皮肤弹性评估弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。弹性减退脱水、慢性消耗性疾病BRADENSCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮活动方式和活动状态活动受限是引起压疮的最危险因素骨突出部位的受压情况与位置相关如果BRADENSCALE评分示活动受限，护士应做到帮助患者移动(翻身)正确的翻身方法:

患者的体位放置-30度倾斜尽量避免90度角侧卧位体表支持物(气垫床)

营养不良评估患者营养状况:—病史和实验室检查

—主观指标：患者以往的营养状况

—客观指标：患者的蛋白和水平

蛋白<2提示患者发生压疮危险性高

—慢性伤口患者往往营养不良体重不是营养不良的指标

—肥胖患者也有可能营养不良

—低于标准体重患者需评估有无营养不良如果BRADENSCALE评分示营养不良护士应当：

—通知医生请专业人员会诊

—每天摄入足够的维生素和微量元素

—少量多餐

潮湿保持患者处于干净、干燥的环境失禁患者要避免粪便和尿液的刺激尽量避免使用尿不湿以免霉菌感染如果已发生霉菌感染应立即使用抗霉菌药物。潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素感觉感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素

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患者可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压，从而使保护机制减弱或丧失。

ICU内慎用热疗!剪切力和摩擦力在搬动卧床患者或改变卧床患者体位时会拖拉患者从而易受剪切力和摩擦力损伤措施：

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抬高患者再移动

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不要将患者在床单上拖拉心理-社会评估

精神状态评估：观察情绪，态度，思想，言谈，定向能力，记忆力，注意力等交流能力评估：观察非语言交流信息如体态，面部表情，眼神，心率，血压，呼吸等家属需求评估谁是“家属”？患者此次疾病对家庭的影响患者及家属对监护室了解多少？有无宗教信仰？入院后综合评估过去史：药物史、手术史、住院史、各系统病史社会史：年龄，性别；身高，体重；学历，职业；婚姻状况；最亲近的人；宗教信仰；家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史心理-社会评估：意识状况；有无交流障碍；应付能力；对疾病的态度和期望；对监护室的了解程度；家属需求；对生活的态度；信念和信仰各系统体检：神经系统；心血管系统；呼吸系统；肾脏系统；胃肠系统；内分泌、血液、免疫系统；皮肤持续评估持续评估用于了解病情发展趋势，评估病人对治疗的反应及判断新出现问题持续评估根据个体所定，但仍需要常规评估以下情况需做额外评估：交接班；重大操作前后（如气管插管、胸管置入等）；转运前后；意识改变持续评估的内容神经系统：意识、瞳孔、反射心血管系统：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、呼吸机参数、血气分析肾脏系统：进出量、尿量和尿色、BUN/Cr胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值内分泌、血液、免疫系统：出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类皮肤：颜色和温度、完整性、压疮部位疼痛：伴随各系统评估心理-社会：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需求和支持度、有无交流困难、睡眠状况ICU病人心理特点紧张与恐惧焦虑孤独与抑郁愤怒与敌意否认与逃避无力与绝望期待与依赖冲突知觉剥夺或知觉繁增ICU谵妄ICU患者谵妄危险因素：原发疾病脑外伤，心肺疾病，内分泌及代谢紊乱，药物戒断，中毒性疾病，感染.临床表现:意识,认知,感知,情感和行为障碍;意识清晰度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障碍,出现错觉和幻觉,情感淡漠等谵妄类型麻木型谵妄34%混合型谵妄65%谵妄的类型烦躁型谵妄仅1%临床影响谵妄25341住院时间延长机械通气时间延长医疗费用增加长期认知功能障碍死亡率增加谵妄的诊断特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征3：思维紊乱特征2：注意缺损和和特征4：意识清晰度的改变或=谵妄如何预防早期运动改善睡眠保持环境安静家属宣教。对于存在谵妄的患者让家属在场有利于恢复患者的定向力，特别是对于烦躁型谵妄的患者，家属在场可以让他们平静下来。尚无统一的治疗方法确定原因检查患者是否在使用一些可诱发谵妄的药物，如停止使用或减少镇静止痛以及抗胆碱能药物的剂量氟哌啶醇抗精神药物（如奥氮平）不断更新知识如何治疗

对于烦躁的病人，临床上通常急于使用苯二氮卓类药物，表面上看患者变安静了，实际上这掩盖了谵妄，可加重病情和意识障碍，使烦躁型谵妄向麻木型谵妄转变。又或者可反常性地造成患者更加激越。ICU患者心理评估观察:表情,动作;生理反应调查:晤谈或访问;问卷心理测验ICU患者和家属的健康教育开始入住阶段入住期间ICU患者疼痛评估疼痛强度评估:数字分级法(NRS)0-10分疼痛部位,性质与伴随症状的评估疼痛的生理反应患者对疼痛的认识及对止痛剂的看法疼痛的管理:建立疼痛控制目标;疼痛的控制关键在于预防;非药物止痛;减少引起疼痛的刺激;止痛剂30分钟后评估效果;药物副作用的观察疼痛评估方法

患者主诉是评估疼痛的金标准

语言评分法(Verbalratingscale,VRS)

视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)

数字评分法(Numericratingscale,NRS)

面部表情评分法(FacesPainScale，FPS)常用的疼痛评估方法1234ICU患者疼痛评估量表指标0分1分2分1.面部表情没有肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2.身体运动安静平躺/侧卧，正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员3.四肢肌肉紧张度被动运动