【现代医学中关于哮病理论探究中的疑难点综述7000字（论文）】

现代医学中关于哮病理论研究中的疑难点综述目录TOC\o"1-2"\h\u207611.病名演变，把握内涵 1137092.辨析研究，规范治疗 247553.知哮之病因病机，才可溯其根源 229573.1外感内伤可诱哮，肺肾二脏为本标 289463.2继承先期病因说，促进哮病专于痰 2323793.3脏虚邪实位肺肾，痰邪致哮为主因 3196223.4宿根遗传为首创，多种因素共致哮 3117803.5内外合邪致哮，注重轻重缓急 371014.论证结合，方能完善 4319405治法方药，疗哮根本 4317505.1先秦至三国 4298085.2晋隋唐时期 4207555.3宋金元时期 5123415.4明代 580975.5清代 5100076.补益扶助，预防平喘 5232816.1养生导引，保健预哮 6159706.2食疗食忌，强肺御邪 6摘要：祖国医学中，哮病为常见、多发、难治、反复、具有迁延性的古老疾病，现据其病名、病因病机、鉴别、证治分型、预防禁忌等方面系统总结，理清其发展源流。在此基础上，对现代医学中关于哮病理论研究中的疑难点进行思考，为后期哮病的组方配伍及其临床治疗提供新思路，亦拓宽其现代生物学中的研究新方向。关键词：哮病；发展源流；理论研究哮病发作时以“痰鸣气喘”为主要表现，对人类的生活和健康产生了重要影响，现今对哮病的治疗，皆为缓解和防止疾病的加重；中医药历经千年，其副作用少、临床效果佳，一直为哮病防治之研究热点。故综合历代医家对哮病的认知，整理归纳，为后期预防和治疗提供思想。1.病名演变，把握内涵哮病之称约始于明代，《东医宝鉴》提出“哮病气实者……[1]”此后引据历代文献，根据其症状及病因病机等进行整合，虽无同名，但代表了不同时期各医家对哮病的理解。魏晋南北朝之前，哮病见于喘嗽之疾中，尚未独立成为病，《内经》称之“喘鸣”、“喘喝”等；隋唐之《储病源候论》则为“呷嗽”，并设“呷嗽候”；宋《普济本事方》又名之为“驹喘”，而《医说》以“齁喘”称之[2]，首次提出“哮喘”合称之名于同期王执中所著《针灸资生经》[3]，并将哮与喘分开。”至金元时期，《丹溪心法》设“哮喘”专篇，《丹溪治法心要》据哮与喘之差异，独立为篇。明代，虞抟、王肯堂将哮与喘进行鉴别，如《医学正传》曰“喘以气息言，哮以声响言……[4]。”自此，后世医家多将二者分述。同时文献亦载有以病因不同而致病作为病名，如因饮食而致之“食哮”、“糖哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“醋哮”等，如外邪而致之“冷哮”、“热哮”。2.辨析研究，规范治疗以中西医对哮喘的定义总结，一为哮、喘证的合称。二单指哮证。《丹溪心法·哮喘》中提到“哮证发作时常兼见喘逆气急，故称之哮喘[5]。”哮病是以喉中哮鸣有声、兼有喘息发作的痰鸣气喘疾病[6]。西医学中以哮喘为主要表现的皆属于哮病范畴。而喘病分为实喘、虚喘和暴喘。国家临床诊疗术语中虽无喘病之说，但喘证亦为病名，与肺肾关系密切，以呼吸急促为其特征[7]。西医学中以气短喘促为主的临床表现时，均可定义为喘病。通过对“哮病”、“哮喘”、“喘病”、“喘证”之间概念的辨析，为搜集、鉴别、确定有关哮病古代文献提供了依据，同时从文献的总结中亦为后期的研究理清不同内容和方向。3.知哮之病因病机，才可溯其根源不同时期医家针对哮病各有其理解，并结合自身临床所得，丰富和发展了哮病的病因病机理论。3.1外感内伤可诱哮，肺肾二脏为本标自先秦始，诸多医家认为哮病的病位涉及肺、脾胃和少阴肾脉。《阴阳十一脉灸经甲本》载哮病若为少阴脉则为动病，少阴肾脉经气失衡可诱发哮病[8]。《内经》载有哮病之重要诱因为外感与内伤，人体阳气亏虚不能透邪外出，使病邪入里，气机上逆，继而诱发哮病。《素问·太阴阳明论》:“故犯贼风虚邪者，阳受之；……则身热不时卧，上为喘呼[9]。”《素问·生气通天论》：“因于暑，汗，烦则喘喝[9]。”哮病的发生与机体功能障碍联系亦颇深，卫气留于胸中，肺气上逆而诱发哮病；气机逆乱，营卫逆行，清浊相干亦可致哮病；人体自身阴阳失常也可致哮病；水病上扰于肺亦可致哮；如《素问·水热穴论》:“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧[9]。”《内经》中水液虽因肾脏功能失常产生，但水液上泛于肺，则呼吸喘急，难平卧，标本同病，肺脏功能失常，导致哮病。另外，其载哮病者不喜灰尘或烟熏，可看作是过敏致哮思想的荫芽。3.2继承先期病因说，促进哮病专于痰晋唐时期，医家对哮病的认知更为精专、简练。病因除源于《内经》的外感六淫袭肺说、肺实说，也有源于仲景的外邪引动内伏之痰说，而新出现的脾胃俱实、肾脏虚寒说，是对先秦至三国时期的哮病病因说的发挥和补充。此时外邪引动内饮之说的大力推广，促进朱丹溪提出“哮病专主于痰”这一学术观点。孙思邀以疾病分属五脏六腑十一门来体现脏腑虚实寒热辨证的思想，总结了脾胃俱实、肺脏实证者皆见哮病，哮病为肺脉、肾脉之病等唐以前大部分医家关于哮病病因的记载。3.3脏虚邪实位肺肾，痰邪致哮为主因宋金元时期，以虚实及风寒外邪识哮病之病因病机，肺、肾为其主要病位，情志亦可诱哮。《圣济总录》继承了《内经》和《诸病源候论》的理论，提出实为邪实，虚为脏虚，外感风寒邪气、水邪上泛或肺脏虚弱等，均可致肺失宣降，痰气相搏而致哮鸣有声，发为哮病，其强调虚实常互相影响共同为病，如“喉中呷嗽不止，皆因肺脏虚损，致劳气相侵[10]。”同时提出致哮的外感邪气以风寒邪气居多，如“治春冬伤寒，秋夏中冷，咳嗽喉鸣[10]。”痰饮与气相搏结于喉间，随呼吸而发出呀呷的声音称为呷嗽，突出痰邪诱哮。即“咳而胸中多痰，……，随其呼吸，呀呷有声，故名呷嗽[10]。”另外，记载盐虾等海鲜食品可诱发哮病，为其致敏原，丰富了过敏致哮的内涵；这一时期，丹溪之“专主于痰”这一观点，为后世医家广泛接受，由此哮病的认识更为系统、清晰。3.4宿根遗传为首创，多种因素共致哮明代在承先的基础上将哮病归纳为外邪、痰饮、宿根、饮食所伤、遗传、寒包火致哮和多因杂合七种。宿根和遗传论为明代首创，而寒包火论继承于丹溪，饮食所伤论为《医说》的基础上发挥所创，外邪、痰饮说自先秦两汉一直延续至今。明代更认同多因素同致哮这一观点，一方面说明了哮病本身的复杂，另一方面也说明对哮病认识的深入。楼英[11]提出哮病有遇冷而发者，有遇厚味而发，重视祛邪扶正，为哮病的预防做出贡献。孙一奎于《赤水玄珠》认为哮病一为惊风而得；二为感风寒而得；三为食咸酸呛喉而得，首次提出了哮病可因食咸酸呛喉而患。这三种哮病的病因汇集了当时医家的主要观点。3.5内外合邪致哮，注重轻重缓急清代医家认为哮病可因外邪、痰饮、饮食、宿根或多种因素杂合而发病。李用粹汇集《内经》《景岳全书》等前贤论述，提出：“若略有感冒，便发哮嗽[12]。”由于哮病的病根潜伏较深，故治疗时难以速除，在短时间难以治愈，故叶天士于《临证指南医案》提出哮与喘略有不同，其症状之轻重缓急亦不同，病时发时止，迁延难愈，皆因此宿根作祟，虽为内外因共同作用，而内因为其根本。另外叶氏提出小儿与生而来，由遗传而得之哮病[13]，即“幼稚天哮”。沈金鳌在《杂病源流犀烛》遵从此观点，认为哮病大多得于年幼之时，因过食盐醋之品，遇风寒之邪侵袭，壅塞气道，致气息急促，引发哮病[14]。陈修园在《时方妙用》认为六淫之邪皆可诱发哮病，较为全面地论述了哮病的发病机理。总的来说，依据历代医家，针对哮病产生的原因：有主肺脾肾、有主痰说、有瘀血说，有从火论、有宿根说、有遗传说、有患食酸咸厚味说、有五脏相关说、有多种病因相合说等。至此可知古代医家对哮病的认识已较全面。4.论证结合，方能完善历代医家皆重视证候的辨析，虽哮病的证候学内容至明代才有所涉及，但已提出哮病内外皆寒哮，以此而盛行。《医学纲目》中载，寒痰阻内，风寒束外，名曰内外皆寒证，治疗可用东垣之参苏温肺汤等方，内温寒饮，外散风寒[11]。《丹溪心法》所载寒包热哮，治疗可用越婢加半夏汤、麻黄汤加减，内化痰热，外散风寒。水哮，首见于《医学入门》中，可用金沸草散、小青龙汤倍防己或导水丸等诊治，风痰治疗可用千络汤。至清代哮病辨证学体系逐渐完善。因哮病是一种发作性疾病，古代医家多针对其发作期进行辨证，而缓解期记载较少，和其他疾病辨证时皆以症、舌、脉相合为标准，其辨证的标准即为哮病发作的诱因。依诱因的差异，将哮病分为冷哮、热哮、水哮、盐哮、酒哮、糖哮、食积哮、醋哮等，这种辨证方法为后世医家所接受，并为现代哮病的辨证奠定了基础。但诱因与哮病发作时的临床症状大致相同，无明显地寒、热、虚、实之分，亦给临床辨证带来了困难，因此，古代医家对哮病证候的认识长期局限于内外皆寒和寒包热两种证型。叶天士增加了气虚哮、痰哮、咸哮、哮兼痰饮，过食生冷及幼稚天哮等，丰富了哮病的分类，有利于哮病的准确分型，既有因饮食不当而诱发哮病者，亦有因遗传而得之哮病。总的说来，以诱因作为辨证依据，临床应用较为便捷，有利于哮病的治疗和预防，现代医家应重视。5治法方药，疗哮根本5.1先秦至三国先秦时期对于哮病的治疗方法主要有针刺和方药。《难经》记载十二经脉的经穴主治喘咳寒热，针刺除可治疗喘、咳，也可治疗哮病。另外，《灵枢》经中记载用泻法针刺人迎、天突等穴以疗哮病，按照“气积于胸中者，上取之”选穴原则，选取人体上部的腧穴治疗。《伤寒论》与《金匮要略》可见桂枝加厚朴杏子汤、射干麻黄汤、理中汤等治疗哮病的方药，还载有“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。另外，《神农本草经》中记载芫花可治哮病，为文献载有中药材治哮的最早记录。5.2晋隋唐时期随着医家认知的加深和医学整体水平的提高，哮病的治疗不仅在针灸取穴范围上进一步扩大，在方药上也有了长足进步，此阶段是哮病治疗的重要发展时期，对后世医家产生了很大影响。针灸治哮的内容见于《针灸甲乙经》《千金要方》和《外台秘要》三本著作。这一时期针灸治疗扩大了取穴的数量和范围，由单取一个穴位发展至多个穴位配伍组合，且这些经脉均与手太阴肺经有联络；如《千金要方》中载有“扶突、天突、天溪，主喉鸣，暴忤气哽；少商、太冲、经渠，主喉中鸣[15]。”《千金要方》和《千金翼方》记载麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤、射干麻黄汤等哮病方药十九首。《外台秘要》载有如白前汤、贝母汤、射干麻黄汤、紫菀汤等哮病方药二十八首。一些方剂至今延用，具有较好的临床疗效。在这些方剂中，出现次数较多的有桂心、紫菀、麻黄、半夏、款冬、细辛等药。总的说来，此阶段用于哮病的方剂增多，所用药物范围更广。5.3宋金元时期针对哮病无论在遣方用药上，还是在针灸选穴配伍上都更具有针对性，疗效也更好。方药中，三部大型官修方书中所载的治哮方剂，在数量和剂型上与前代相比均发生变化，药物更广，配伍更精，剂型更多，出现不同种的丸药、散药。另外，私家方书亦载有紫金丹等剂，这些对哮病治疗学的发展产生了重要影响。刘完素、李杲、张子和、朱丹溪四家各有其学术观点，在治疗哮病时各具特色。而丹溪所提“治哮必用薄滋味，宜大吐”，为后世医家遵循。5.4明代明代医家对哮病的认识更为深入。如张景岳依据“宿根”一说，提出治已发之哮攻邪为主，未发之时扶正为重。同时医家主张哮病治疗时须忌燥药，亦不可单用凉药或热药，须避风寒、节厚味，以疏风理气化痰为要。总结这一时期出现的哮病治法，有温肺散寒、散寒清肺、涌吐、消导、利肺下气豁痰、补益、攻补兼施法等多种。而外用膏药的出现，为后世哮病冬病夏治帖敷疗法的开创奠定了基础，现今临床治疗依旧沿用，疗效佳。5.5清代清代医家丰富完善了哮病治疗学。治哮病之法仅清肺化痰、泻下法为清代医家首倡，余法多沿自明代医家。林佩琴、方仁渊针对痰热壅肺致哮者，提倡清肺化痰法，清肺热，化痰浊，使肺气调畅，哮病自愈[11]，代表方剂有桑白皮汤、麻杏甘石汤加味等。泻下法虽为何梦瑶提出，但起自《外台秘要》，用肥皂荚和酥加热，蜜和为丸，服后使人下利，泻下痰浊以治哮病，主要针对哮病实证，尤其是痰热内结、大便秘结的患者，可使用此法，泻下痰浊，使肺气肃降正常，哮病得以缓解。6.补益扶助，预防平喘早在《内经》就有哮病的预防，易哮人群的区分等相关记载，如《灵枢·本脏》：“肺小则少饮，不病喘喝[16]。”指肺体坚实，卫外功能正常，毛孔闭合功能正常，不易被外邪所侵害，故可不病喘喝，即不病哮。另外，《内经》认为“无虚，邪不能独伤人[16]”，两虚相得，才可发病，而致哮的主因即为外邪，若脏腑和，营卫通，则经络畅，哮病不发。6.1养生导引，保健预哮晋隋唐时期盛行养生保健，其观点影响到医家对哮病的认识。葛洪的《抱朴子内篇》和巢元方的《诸病源候论》皆以导引按摩的方法来提高人体自身的抗病能力，继而预防哮病发生；《诸病源候论》中并无直接记载相关哮病的养生方导引法，但载有上气候的养生方导引法，分为两部分：由五志和寒热引起的九气病变；由肺气上逆，上冲心胸的病变。上气候后附有三条包含站立、正坐、仰卧功姿的治肺气上逆之证的养生方导引法，可借鉴用于哮病预防，在功法上标本兼顾，肺肾双调，实下以治其上，直引肺气，交通左右阴阳之气，归本求肾[17]。虽然丹溪著作中没有明确的提出如何预防哮病，但根据“相火妄动，煎熬真阴”及“阳常有余，阴常不足”的生理特点，提出了养阴保精、去欲主静的养生观点[18]。丹溪强调养生必须“主之以静”，养阴抑阳应为主要摄生原则，从而去欲主静、养阴保精，使体质增强，延缓衰老，百病不生。《寿世保元》反映龚氏的养生观——注重保养元气、元神，以达延年益寿之效。提倡固肾气，才可保先天；调脾胃，亦可养后天[19]。李梴循丹溪及戴元礼之法，提出“吐法必须量体行”，并列举临证所用具体方药，哮病治疗用药禁忌，归纳出“凡哮须忌燥药，亦不宜纯凉[20]”。证治方面，李氏强调治疗要举一反三，触类旁通，不拘泥于一方一法，方可取得良效。6.2食疗食忌，强肺御邪《外台秘要》重视食忌。28首治疗哮病的处方中有15首方后载有饮食禁忌，汇集方后记载的饮食禁忌主要和方中用药有关。《千金要方》所载“白术忌桃、李……大蒜、青鱼、酢等物；甘草忌海藻、菘菜；细心忌生菜。桂心忌生葱、生菜[15]。”注重饮食禁忌，可防损脾碍胃，有益于机体恢复。重视服药后饮食禁忌，有利于方药更好地发挥药效与机体的康复。《太平圣惠方》“食治论”中称“摄生者先须洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药[21]。”载有粳米桃仁粥、鹿髓煎、杏仁粥等食疗方，所用之物具有化痰、润肺止咳之用，可促进肺脏功能恢复，哮病初愈时有助于机体的康复，平时则可加强肺脏功能，防止外邪侵袭，对哮病调护诸多裨益。另外，预防痰饮亦有助于预防哮病。《格致余论》的“养老论”、“慈幼论”等篇章皆提出肥甘厚味、辛香等食最伤阴，即为“阴虚难降则气郁成痰”[22]，痰积之证多因饮食失度，见于阴虚阳盛之体质；反之茹淡饮食，则顾护脾胃之气使痰邪不生。正如《茹淡论》所述“若谷菽果菜，自然冲和之味，有食人补阴之功[23]。”茹淡饮食与修心养性理论相通，皆为防相火妄动。《寿世保元》之《饮食篇》曰：“人知饮食所以养生，不知饮食失调亦所以害生[24]。”强调食养的意义，首次指出了嗜酒可致哮病，对于预防哮病或治疗哮病有一定意义。陈德求《医学传灯》根据哮病特点，认为治哮饮食宜清淡。陈氏比喻此为囊积饮“如蜂子之穴于房中，莲实之嵌于蓬内[25]”须靠人体脾胃之气清虚，使上注之痰随脾胃运化之气返还于胃，痰入胃中，则容易祛除，或从口引吐，或通过肠道排出。若终日食肥甘厚味之品，则脾胃之气不得清虚，胶固于肺之痰不能祛除，且肥甘厚味之品易化湿生痰，旧痰不去，新痰又生，则虽有良医，但哮病也不能痊愈，可见饮食禁忌在哮病治疗中的重要性。以朝代的发展为主径，揭示哮病的学术发展源流与特点，系统总结了医家的临证经验、用药特色及食忌养护，以期为现代哮病的治护提供新思路。参考文献：[1]姜德友，彭芃，张志刚.哮病源流考[J].中华中医药学刊，2009，27(09)：1808-1811[2]姚雯，严季澜，哮病病名历史源流考[J].天津中医药，2011，28（1）：42-43[3]贾蒙蒙，杨丹红.《针灸资生经》关于火针疗法应用浅析[J].江西中医药大学学报，2016，28(04)：14-16[4]虞传.医学正传[M].北京：中医古籍出版社，2002:：115-116，118[5]李经纬，邓铁涛.中医大辞典[M].北京：人民卫生出版社，1995：1421，1498[6]薛博瑜，吴伟主编.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社，2016:43[7]全国科学技术名词审定委员会中医药学名词审定委员会.中医药学名词[M].北京：科学出版社，2005：247[8]冯伟.浅析《十一脉灸经》与《灵枢·经脉篇》[J].安徽中医药大学学报，2015，34(06)：