41诊断试验方法的评价

诊断实验方法的评价第四部分用于临床疾病诊断的实验方法很多，而且随着科学技术的开展，特别是医学、分子生物学、电子计算机技术的开展，越来越多的新诊断实验方法被运用于临床。

评价一种新的诊断实验方法的根本程序是与诊断某病的金规范作盲法和同步比较第一节评价的根本程序〔步骤〕确立金规范选择研讨对象样本大小估计同步评价根据实验检查结果评价诊断价值一、确立金规范要评价一种新的诊断实验方法，首先要确定一个参照规范即金规范〔goldstandard〕。金规范是指一种疾病规范诊断方法，即当前医学界公认的、可靠的、诊断某病的诊断方法，运用该规范能较正确区分患某种疾病的人和不具有该病的人。一项诊断实验的准确程度只需在金规范诊断的病人组和非病人组中进展考核，才干得到正确的评价。二、选择研讨对象在诊断实验方法评价中，研讨对象包括两组：一是被金规范确诊的病例组，另一组是金规范证明无该病的人群，即对照组。一切的研讨对象都要有代表性，病例组和对照组都应代表各自的总体。三、样本大小估计评价诊断实验的样本含量用以下公式计算：n=zα2p(1﹣p)/δ2注：p为实验的预期特异度或灵敏度；δ为允许误差；α为第一类误差的概率〔α=0.05或0.01〕，zα值由z界值表查得。四、同步评价用被评价的诊断实验方法对研讨对象进展同步检查，采用盲法察看。目的：①消除研讨对象心思心情上的动摇或异常而影响实验结果②防止研讨者的客观志愿而影响实验结果。五、根据实验检查结果评价诊断价值如实验结果是定性资料，可以整理成如下表格方式：诊断性实验方法评价资料整理表实验结果金规范合计有病无病阳性a〔真阳性〕b〔假阳性〕a+b阴性c〔假阴性〕d〔真阴性〕c+d合计a+cb+dn(a+b+c+d)第二节评价指标对一个诊断实验方法评价包括多方面，在技术上主要包括两方面：可靠性〔reliability〕真实性〔validity〕一、可靠性评价可靠性也称反复性〔repeatability〕或准确性〔precision〕，指一项实验在一样条件反复使用获得一样结果的稳定程度〔stsbility〕评价诊断实验方法的可靠性经过丈量变异的大小来判别。㈠结果是定量数据的可靠性断定变异系数〔coefficientofvariation,CV〕断定定量数据的可靠性：变异系数〔CV〕=规范差/算数均数㈡结果是定性数据的可靠性断定⒈符合率：即粗一致率〔crudeagreement,CA〕是指实验结果与金规范结果一致性CA=(真阳性+真阴性)/受试者总人数=(a+d)/(a+b+c+d)×100%符合率受人为要素影响较多，普通用调整符合率〔adjustedagreement,AA〕：AA=1/4[a/(a+c)+d/(b+d)+a/(a+b)+d/(c+d)]×100%⒉Kappa值：表示两种实验的一致性程度察看一致率(P0)：P0=(a+d〕/(a+b+c+d)机遇一致率(Pc)：Pc=｛[(a+b)(a+c)/(a+b+c+d)]+[(c+d)(b+d)/(a+b+c+d)]｝/(a+b+c+d)Kappa=(P0－Pc)/(1－Pc)Kappa值越高，表示一致性程度越好。Kappa值〔在0~1之间〕：0.75~1之间为一致性高0.40~0.74为普通0.39以下为一致性差二、真实性评价任何检查或丈量结果与金规范相比，有以下四种情况：正确结果：①真正有病的人实验结果阳性〔真阳性a〕②真正无病的人实验结果阴性〔真阴性d〕错误结果：①真正有病的人实验结果阴性〔假阴性c〕②真正无病的人实验结果阳性〔假阳性b〕真实性是指丈量值与实践值的符合程度一项实验方法得出的正确结果越多，那么该实验的真实性越高。评价实验方法的真实性包括两个方面，即对有病和无病的识别才干。主要评价目的如下：⒈灵敏度〔sensitivity〕⒉特异度〔specificity〕⒊似然比〔likelihoodratio,LR〕⒋Youden指数〔Youden’sIndex,YI〕⒈灵敏度〔sensitivity〕灵敏度(真阳性率)是真正有病的人中实验结果阳性的百分率，其表示实验方法对疾病的检出才干。

灵敏度越高，阐明实验方法对疾病的检出才干越强，病人漏诊时机越少。与灵敏度相对的是漏诊率(假阴性率)。

灵敏度(Se)=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%=a/(a+c)×100%漏诊率=1﹣灵敏度=假阴性/(真阳性+假阴性)×100%=c/(a+c)×100%⒉特异度〔specificity〕特异度(真阴性率)是无病的人中实验结果阴性的百分率，其表示实验方法对无病的检出才干。特异度越高，阐明实验方法对无病的判别才干越强，无病的人被误诊时机越少。与特异度相对的是误诊率(假阳性率)。特异度(Sp)=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%=d/(b+d)×100%误诊率=1﹣特异度=假阳性/(真阴性+假阳性)×100%=b/(b+d)×100%⒊似然比〔likelihoodratio,LR〕①阳性似然比(＋LR)=真阳性率/假阳性率=灵敏度/误诊率阳性似然比指正确判别阳性的能够性是错判阳性能够性的倍数，阐明诊断实验结果呈阳性时患病与不患病的比例，其比值越大，实验的诊断价值越高。②阴性似然比(－LR)=假阴性率/真阴性率=漏诊率/特异度阴性似然比指错判阴性的能够性是正确判别阴性能够性的倍数，阐明诊断实验结果呈阴性时患病与不患病的比例，其比值越小，实验的诊断价值越高。⒋Youden指数〔Youden’sIndex,YI〕灵敏度和特异度是反映一项诊断实验的两个基本目的，两者之和减去一，即为Youden指数。

Youden指数〔YI〕越大，实验的真实性越高。Youden指数(YI)=灵敏度＋特异度－1=a/(a+c)+d/(b+d)﹣1=1﹣漏诊率﹣误诊率Youden指数也称正确指数举例：见教材P243302例高度疑为肝癌的病人肝穿刺活检〔金规范〕，病理报告明确诊断为肝癌234例，非肝癌68例。对上述病人行血中甲胎蛋白检测，结果为，阳性236例〔其中肝癌者205例〕，阴性66例〔其中肝癌者29例〕，试评价甲胎蛋白检测作为诊断肝癌的价值。请计算相关目的，并对数据结果作出恰当解释。甲胎蛋白诊断肝癌的评价资料整理表甲胎蛋白肝癌〔肝穿刺〕合计实验结果有病无病阳性205(真阳性)31(假阳性)236阴性29(假阴性)37(真阴性)66合计23468302解答：1、资料可整理为如下表格：2、计算有关目的及评价⑴可靠性评价定性数据的可靠性断定用符合率和一致性评价：①符合率(CA)=(真阳性+真阴性)/受试者总人数=(205+37)/302=80.13%②调整符合率(AA)=1/4[真阳性/(真阳性+假阴性)+真阴性/(假阳性+真阴性)+真阳性/(真阳性+假阳性)+真阴性/(假阴性+真阴性)]×100%=1/4[205/(205+29)+37/(31+37)+205/(205+31)+37/(29+37)]×100%=1/4[205/234+37/68+205/236+37/68]×100%=71.24%③Kappa值=(P0－Pc)/(1－Pc)P0=(a+d〕/(a+b+c+d)=〔205+37〕/302=0.8013Pc=｛[(a+b)(a+c)/(a+b+c+d)]+[(c+d)(b+d)/(a+b+c+d)]｝/(a+b+c+d)=[(236×234)/302+(66×68)/302]/302=(55224+4488)/91204=0.6547Kappa=(0.8013－0.6547)/(1－0.6547)=0.1466/0.3453=0.4246由于0.40＜Kappa＜0.74，表示两种实验的一致性程度为普通，因此，甲胎蛋白检测作为诊断肝癌的目的可靠性普通。

⑵真实性评价真实性断定用灵敏度、特异度、Youden指数等评价①灵敏度〔Se〕=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%=205/234×100%=87.61%漏诊率(假阴性率)=1﹣灵敏度=假阴性/(真阳性+假阴性)×100%=12.39%②特异度〔Sp〕=真阴性/(真阴性+假阳性)×100=37/68×100%=54.41%误诊率(假阳性率)=1﹣特异度=假阳性/(真阴性+假阳性)×100%=45.59%③阳性似然比=真阳性率/假阳性率=灵敏度/误诊率=0.8761/0.4559=1.92④Youden指数〔YI〕=灵敏度＋特异度-1=0.8761+0.5441-1=0.4202阐明甲胎蛋白检测作为诊断肝癌的目的敏感性较高，而判别为无病及正确指数为普通。举例：论文：强迫震荡法呼吸系统有效阻力频率依赖性的测定及临床运用目的：提出一种检出小气道早期病变的新方法〔R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ〕金规范：现有的诊断小气道早期病变较好目的〔FEF25-75%；FEF75-85%；V50；V25〕之正常组的均值±1.65规范差〔95%可信限〕为异常判别规范结果见下表：表1二组R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ测定值组别例数R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ正常组450.42±0.115吸烟组440.75±0.256表2二组五项目的检出的异常例数和异常率〔%〕组别例数FEF25-75%FEF75-85%V50V25R2HZ-4H－R5HZ-7HZ正常组453〔6.7〕1〔2.2〕2〔4.4〕2〔4.4〕3〔6.7〕吸烟组4410〔22.7〕1〔2.3〕9〔20.5〕6〔13.6〕16〔36.4〕注：两组对象均为男性，体检正常，半年内胸片正常，年龄有可比性；唯吸烟组吸烟年限10-30年，吸烟量10-20支/日

试分析新方法〔R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ〕能否是检出小气道早期病变的好目的解答：1.可靠性评价：定量数据的可靠性断定用变异系数评价：变异系数〔CV〕=规范差/算数均数，根据表1的数据计算，两组R2HZ-4H－R5HZ-7HZ的测定值CV均很小，阐明该目的是可靠的。2.真实性评价：真实性断定用灵敏度、特异度等评价⑴灵敏度：灵敏度〔Se〕=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%▲Se〔FEF25-75%〕=22.7%▲Se〔FEF75-85%〕=2.3%▲Se〔V50〕=20.5%▲Se〔V25〕=13.6%▲Se〔R2HZ-4H－R5HZ-7HZ〕=36.4%显示R2HZ-4H－R5HZ-7HZ检出小气道早期病变的灵敏度明显高于其他四项目的⑵特异度：特异度〔Sp〕=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%△Sp〔FEF25-75%〕=93.3%△Sp〔FEF75-85%〕=97.8%△Sp〔V50〕=95.6%△Sp〔V25〕=95.6%△Sp〔R2HZ-4H－R5HZ-7HZ〕=93.3%显示R2HZ-4H－R5HZ-7HZ对无小气道早期病变的判别才干与其他四项目的相近因此，可以得出结论，新方法〔R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ〕是检出小气道早期病变较敏感的好目的。第三节预测值在实验结果〔阳性或阴性〕知的条件下，有无疾病的概率称为实验的预测值〔predicativevalue,PV〕。当一个实验对一个人群进展检查时，仅了解其灵敏度和特异度是不够的，还必需了解：△实验结果阳性的人中患有这种疾病的概率，即阳性预测值〔positivepredicativeva