多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识(全国宣教版)

?多重耐药菌预防控制专家共识?多重耐药菌医院感染预防与控制

中国专家共识(全国宣教版)多重耐药菌医院感染预防与控制

中国专家共识巡讲团?多重耐药菌预防控制专家共识?前言及背景局部MDRO流行病学研究和监测MDRO医院感染预防与控制抗菌药物合理应用与管理MDRO管控质量评价及持续改进北京协和医院感染内科

刘正印4CRE被列为“紧急威胁〞MDRX为“严重威胁〞目

录抗菌药物选择压力导致耐药1二、MDRO感染途径与危险因素合理使用抗菌药物，降低耐药2MDRO的抗菌治疗方案3选择性压力是细菌耐药产生的主要原因

ResistantbacteriaMutationsXXAntibioticresistance:geneticeventsSusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransferResistantStrains

RarexxResistantStrainsDominantAntimicrobialExposure

xxxxxxxxxxSelectionforAntimicrobial-ResistantStrains抗生素选择压力耐药菌的播散InfectionControlAntibioticStewardshipVREMRSAESBLK.pneumoniaeAntibioticControlandInfectionControl:TheTwoSidesoftheResistance“Coin〞RekhaMurthy.ImplementationofStrategiestoControlAntimicrobialResistanceChest2001;119;405-411ControlofAntibioticResistance降低选择性压力的最有效措施

——加强管理、促进抗菌药物合理使用提高抗菌药物的处方质量和监管力度严把使用指征，努力减少不必要和不合理的抗菌药物处方近年我国持续加强抗菌药物临床应用管理2021年出台史上最严限抗令—?抗菌药物临床应用管理方法?持续开展—全国抗菌药物临床应用专项整治活动进行全国抗菌药物临床应用专项督导检查：2021年7、9、11月三轮全国督查2021年10月17日～11月3日全国范围共计601家医院，覆盖全国31个省市自治区2021年开始上报医院抗菌药物用药数据，并组织专家督查、审核上报数据还将持续强化管理……六章五十九条近年我国持续加强抗菌药物临床应用管理出台史上最严限抗令—?抗菌药物临床应用管理方法?持续开展—全国抗菌药物临床应用专项整治活动进行全国抗菌药物临床应用专项督导检查：2021年7、9、11月三轮全国督查2021年10月17日～11月3日全国范围共计601家医院，覆盖全国31个省市自治区2021年开始上报医院抗菌药物用药数据，并组织专家督查、审核上报数据还将持续强化管理……感染治疗用药抗菌药物合理应用标准外科围手术期抗菌药物预防使用防止非手术患者无指征使用抗菌药物“到位不越位〞窄谱、高效、价廉，少联合、少静脉过度用药临床疗效抗菌药物合理应用与管理是世界性难题管理取得成效stewardship最难用药决策！需要临床医生不断提升感染诊治水平目

录抗菌药物选择压力导致耐药1二、MDRO感染途径与危险因素合理使用抗菌药物，降低耐药2MDRO的抗菌治疗方案3抗菌药物合理应用根本原那么明确诊断：严格掌握应用指征原那么一：标准病原采样送检争取目标性抗菌治疗尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗有样必采抗菌药物首剂用药前采样送检标准采样，减少污染及时将标本运送至微生物室原那么二：初始经验性抗菌治疗在获知病原学检测结果前或无法获取标本时，可根据患者个体情况、病情严重程度、抗菌药物用药史等分析可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，及时开始经验性抗菌治疗避免过度使用特殊使用级抗菌药物避免初始“广覆盖”联合用药注重抗菌药物的“性价比”经验性抗菌治疗的药物定位结合病史及多重耐药风险因素针对可能的致病菌药物治疗中细菌获得耐药性的机率药物作用时细菌内毒素的释放尽量选择相对窄谱抗菌药物适宜的药物且尽量单药治疗抗菌药物的剂量和给药方式卓超.中国临床药学杂志2021;29(4):280-292原那么三：争取实施“降阶梯〞获知病原学检测结果后，结合临床情况和患者治疗反响调整给药方案，争取“降阶梯〞：正确解读临床微生物检测结果评估抗菌药物治疗反响努力实施“降阶梯〞原那么四、根据PK/PD特点选择药物陈佰义.中华临床感染病杂志.2021;2(2):69-70临床使用PK/PD的条件SGrau,etal.ExpertRevAntiInfectTherapy.2007;5(6):913-6.标准预防用药标准各类手术围术期预防性应用抗菌药物严格掌握预防用药指征预防使用时机选择合理品种控制预防用药疗程严格掌握非手术病人预防性使用抗菌药物指征和用药方案目

录抗菌药物选择压力导致耐药1合理使用抗菌药物，降低耐药2MDRO的抗菌治疗方案327患者药物细菌敏感性药物PK/PD患者根底状态及高危因素抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物个体化原那么：

MDR感染者的特征化老年人的生理特点及用药注意点抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类哺乳期妇女抗菌药物的应用新生儿的生理特点及用药注意点肝功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用免疫功能低下时抗菌药物的应用28个体化原那么：

MDR感染者病情的危重单一部位感染和多部位感染单数菌感染和多数菌感染血液动力学的稳定与否机械辅助装置和静脉通道管理有无脏器功能障碍〔单器官／多器官〕有无外科介入

2930细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多>20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据个体化原那么：MDR致病菌的个体化多重耐药G-菌感染高危因素的识别针对不同的MDR致病菌感染，应如何经验性治疗？MDR致病菌感染推导路线图

〔依据高危因素〕患者存在以下高危因素：住院时间≥5天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗;留置导尿管;国内产ESBL菌株感染高发;医院或科室高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞<500;住院时间延长>20天鲍曼不动杆菌定植;近期接受侵袭性操作;住院时间延长>15天;考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见HAI治疗方案的个体化原那么针对MRSA已有共识推荐的

可以选用的抗菌药物治疗方案

Methicillin-resistantStaphylococcusaureusMRSA首选药物糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素，替考拉宁）图片来源：特别注意：各感染部位的药物推荐方案不同。脓肿、疖、痈等局部病灶需注意切开引流。针对VRE已有共识推荐的

可以选用的抗菌药物治疗方案(注意粪肠球菌和屎肠球菌)

VancomycinResistantEnterococciVRE备选药物替考拉宁氨苄西林庆大霉素利奈唑胺红霉素利福平多西环素米诺环素和喹诺酮类呋喃妥因磷霉素（仅用于泌尿系感染）首选药物无明确有效的治疗，依据药敏结果选择可考虑达托霉素？图片来源：特别注意：根据药敏结果及抗菌药物在感染组织的聚集浓度，决定用药方案。针对产ESBLs肠杆菌科细菌已有共识推荐的

可以选用的抗菌药物治疗方案产ESBLs肠杆菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主备选药物氧头孢烯类多粘菌素替加环素磷霉素呋喃妥因喹诺酮类氨基糖苷类图片来源：特别注意：氟喹诺酮类和氨基苷类不适于产ESBLs菌株的经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗；磷霉素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物，呋喃妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗。针对多重耐药不动杆菌已有共识推荐的

可以选用的抗菌药物治疗方案多重耐药不动杆菌备选药物舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂四环素类氨基苷类碳青霉烯类喹诺酮类头孢菌素类宜选药物多粘菌素（B或E）替加环素图片来源：针对多重耐药不动杆菌已有共识推荐的可以选用联合用药方案非无菌部位临床别离菌株〔尤其PDR〕通常为定植菌污染或伴随菌株，一般不需针对性抗菌药物。确定为感染时，可选用以下联合用药方案：舒巴坦或含舒巴坦复合制剂为主药：联合米诺环素〔或多西环素〕，或多粘菌素，或氨基糖苷类，或碳青霉烯类等；多粘菌素为主药：联合含舒巴坦的复合制剂〔或舒巴坦〕、碳青霉烯类；替加环素为主药：联合含舒巴坦复合制剂〔或舒巴坦〕，或碳青霉烯类，或多粘菌素，或喹诺酮类，或氨基苷类；多药联合：含舒巴坦复合制剂〔或舒巴坦〕＋多西环素＋碳青霉烯类多药联合：碳青霉烯类＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等针对多重耐药铜绿假单胞菌已有共识推荐的

可以选用的抗菌药物治疗方案多重耐药铜绿假单胞菌备选药物抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）抗假单胞菌碳青霉烯类单环酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类多粘菌素宜选药物须结果药敏结果合理选择图片来源：://bioquell/technology/microbiology/multidrug-resistant-pseudomon