医院卫生院医疗保险工作自查整改总结报告

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医院卫生院医疗保险工作自查整改总结报告

本年度的医保工作在医保部门的监视指导下，在院领导关怀支持下，通过医院医保治理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的治理轨道，依据《关于建立地直定点医疗机构和定点零售药店年度审核制度的通知》文件精神及有关文件规定和一年来的不懈努力，院组织医保治理小组对20XX年度的根本医院医保治理工作进展了全面的自查，由分管业务院长庄生晓拼同志牵头，会同各科室工作人员，在全院范围内开展了一次医保专项检查，现将自查状况汇报如下。

一、医保组织治理工作:我院被指定为城镇职工定点医疗保险单位后，医院即成立了医疗保险治理领导小组，由院长庄生晓拼同志详细负责根本医疗保险治理工作。下设有医保办公室，成员有医教科主任、医疗效劳部主任、总护士长、财务科长、各科主任及护士长等组成。特地负责对医保患者诊断、治疗、宣教、结算等各方面状况进展监视审查，准时向各科室反应结果，与奖惩挂钩。对

社保局、医改办下发的文件能准时传达执行，有健全的医疗质量治理制度和岗位职责，有健全的医保财务治理制度，有明确的医保往来账目。

二、医疗保险政策宣传教育工作医院实行了各种形式的宣传：如义诊询问、出医保宣传版面、各种黑板报、门诊大厅设有医保患者诊治流程图、发放宣传单、安康学问讲座、召开病员工休会、医保病人床头宣教等。组织全院职工学习医保政策，熟知医保学问。只有员工熟知医保政策法规，才能为参保病员讲解清晰、供应便利，使参保人员明白消费。在门诊门口设有医保意见投诉箱、投诉电话，同时在每层住院病房设有医保询问与投诉电话。

三、医疗质量治理我院根据《医院治理评价指标体系》的要求逐步落实和完善医院医疗质量及安全治理工作。首先成立了医疗质量治理机构，其次成立了医疗质量治理委员会、病案治理委员会、药事治理委员会、专家委员会等各大委员会，严把医院医疗质量及医疗安全。

1、对医院全部药品的进购有临床科室依据病情需要提出，通过药事委员会争论后，按需购进。严格按医院药品治理制度执行。

2、病案的审核有科室、病案室把关，医教科抽查等相结

合监视。

3、严格按首诊负责制，对门诊首诊病人的接诊，处方的开具均根据医疗标准化要求执行。

4、严格把握住院指针，对住院患者核对医保卡和本人身份证，严禁冒名就诊及住院和严禁挂名住院，同时在院患者也不得以人为因素延长住院日及搭车开药。

5、医院仔细落实了各项关于医保规章制度，无无故拒收和推诿病人，严格要求合理检查、合理用药、合理治疗，诊断与治疗相符，治疗与住院天数相对应，能用甲类药的不用乙类药，能用乙类药的不用自费药，出院带药严格按医保协议的规定执行，做到层层把关，落实三级医师查房制度。

6、医教科与医保督察专职人员定期或不定期到科室督察，医教科对处方及病历中存在的问题与奖惩制度挂钩。消失诊断与治疗用药有出入的、帮助检查超出范围的，金额扣除由主管医师负责，实行责任到人。

7、经层层把关无医疗事故过失发生，因严格治理，无滞留医保手册现象。

四、医疗效劳质量为了提高医疗效劳质量，医院优化了就医流程，简化了就医环节，在门诊、西药房均设医保专人结算，医保患者报出院后，该窗口将医保患者的费用总清单、出院证，出院发票，等

资料一并与当日下午下班前交财务科。

医院大厅设有导医进展导诊效劳，墙上挂有医保患者就医流程、医保药品名目及收费标准。

病房自医保开通至今，每日发放一日清单，进展床头知情谈话，如“病人或家属知情谈话记录单”、“病人入院及术前检查工程知情同意书”、“诊疗工程意向书”等，让病人明白自己的疾病、诊断、检查、用药及收费等。

另因我院有社区卫生效劳工作，为了减轻居民经济负担，专家挂号费用均按一般号收取，同时为居民减免检查、住院、手术费用，为社区居民免费体检，查B超、化验共支出近5万元（包括城镇居民根本医疗保险人员及职工医疗保险人员）。上门免费查心电图、B超及发放免费药品20XX余元，发放优待卡XXXX张。

五、医保治理状况我院自成立以来，就使用州社保局安装的软件系统，实现医保医疗、财务记账、结算等微机网络化治理，严格根据《医疗单位效劳收费工程及标准》收费，无擅独立项收费、无擅自提高收费标准现象，门诊使用微机明细发票，参保职工门诊一次处方量掌握在3-7日，慢性病掌握在15日之内。住院实行一日清单制，由护士每天送到病人床头，予以急躁解释工作。出院带药严格根据急性病3日量，慢性病7日量，最长不超过

2周的带药原则，超过标准予以惩罚，此项工作由药房、科室把关。

20XX年，全院医保门诊就诊人次XXXX人次，收住院医保患者XXXX人次，人均住院天数XXXX天，人均住院费用XXXX元，人均住院检查费用中检查费占46%，住院费用中药品费用占51%，百门诊人次住院率占5%,大型设备阳性检查率占75%。

对于门诊慢性病的诊冶工程做到与疾病治疗相对应，收费不弄虚作假，使用由财政监制的发票。

六、信息治理我院重视信息治理，投入大量资金，建立计算机网络化治理，掩盖门诊、病房、药房、等各个环节，设有信息科，归财务科治理，有严格的治理工作规程及措施，能准时排解医疗信息治理系统消失的故障，保证系统正常运行。

存在的问题：

1、个别医生病历书粘贴消失错字现象，检查单粘贴不准时。

2、个别病人做完治疗后，未经医生同意，私自离院的现象，还有局部病人请假未按时返院，对这样的病人治理力度不够。

七、整改措施针对存在的问题我院已加大监管力度，相关部门反复督

察，同时加强疾病安康学问宣传，