恢复平衡能力训练

PhysicalTherapy

物理治疗学南京医科大学康复治疗学系DeptofRehabTherapeuticsofNanjingMedicalUniversity康复治疗学精品课程系列之2024/1/312主要内容概述仪器设备适应证/禁忌证平衡训练方法注意事项一、概述2024/1/3141、定义平衡：是不同环境和情况下维持身体直立姿势的能力。平衡训练：针对患者平衡障碍的关键因素，提高患者坐、站和行动时平衡能力的锻炼方法。2024/1/3152、平衡维持的条件视觉前庭功能本体感受效率触觉的输入和敏感度中枢神经系统的功能视觉及空间感知能力主动肌和拮抗肌的协调功能肌力与耐力关节的灵活度和软组织的柔韧度2024/1/3163、平衡障碍的病因任何破坏上述条件的因素，均可导致平衡障碍：神经系统疾病肌肉/骨关节系统疾病………2024/1/3174、生物力学因素支撑面身体重心稳定极限摆动频率2024/1/3185、影响平衡训练的因素站、坐的支撑面积体位由比较稳定至不稳定的体位顺序为前臂支撑俯卧位、前臂支撑俯卧跪位、前倾跪位、跪坐位、半跪位、坐位、站立位（扶平衡杠站、独立站、单腿站等）。状态：选择静态或动态训练。2024/1/319移动方式附加的运动模式或动作对平衡干扰的预知性干扰的力量：应考虑干扰力量的大小、速度、方向及作用位置。2024/1/3110感官刺激的传入途径：有视觉、前庭、本体感受器、触觉等。不同的传入途径可改变平衡训练的难度。感觉刺激传入：可以是一致的、削弱的或矛盾的。运动对策：有踝对策、髋对策、跨步对策、保护性抓握等。2024/1/31116、基本原则从静态平衡（I级平衡）训练开始，过渡到自动动态平衡（II级平衡），再过渡到他动动态平衡（III级平衡）。逐步缩减人体支撑面积逐步提高身体重心在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干运动从睁眼训练逐步过渡到闭眼训练。从自我保持平衡至破坏平衡时维持平衡在注意下保持平衡和在不注意下保持平衡二、适应证/禁忌证2024/1/31131、适应证中枢性瘫痪或其他神经疾患所致感觉、运动功能受损或前庭器官病变引起的平衡功能障碍。下肢骨折、软组织损伤或手术后有平衡功能障碍的患者。2024/1/31142、禁忌证严重认知损害不能理解训练目的和技能者。骨折、关节脱位未愈者。严重疼痛或肌力、肌张力异常而不能维持特定级别平衡者。三、仪器设备2024/1/3116提供支持面不稳定的设备：训练球、泡沫筒等。提供坐位平衡训练的设备：坐椅、治疗台和治疗球等。提供站立位及行走平衡训练的设备：平行杠、平衡板、体重秤等。2024/1/31172024/1/31182024/1/3119提供视觉反馈改变的设备：面罩、眼镜和镜子等。提供较大难度的平衡训练设备：滑板、踩踏板、水疗泳池等。提供专门平衡训练的设备：静态、动态平衡训练仪等。五、注意事项2024/1/31211）平衡训练前，要求患者学会放松，减少紧张或恐惧心理；若存在肌肉痉挛问题，应先设法缓解肌肉痉挛。2024/1/31222）加强安全措施。应选择与患者平衡功能水平相当的训练，一般初始时应选择相对较低水平的训练，逐渐从简单向复杂过渡。训练环境中应去除障碍物和提供附加稳定的措施（步态皮带、治疗师的辅助、平行杠等）。加强患者安全教育，特别要注意患者穿软底、平跟、合脚的鞋。2024/1/31233）对于由于肌肉骨骼损害或神经肌肉损害所致的平衡功能障碍，应注意加强损害水平的康复治疗。如：肌肉骨骼损害应采用温热疗法、超声波、按摩、生物反馈、被动关节活动度训练等方法改善关节活动度和肌肉柔韧性。神经肌肉损害应采用渐进抗阻训练、等速训练、PNF技术等增强肌力；感觉刺激技术、按摩颤震器、PNF技术等改善肌张力。结合这些治疗，才可能获得真正的平衡功能效果。2024/1/31244）有认知损害的患者应对平衡训练方法进行改良。方法有：将训练目的改变为患者可以理解的；调整训练方法使之更符合患者现状，且治疗更具目的性；鼓励患者完成连续的训练；应用简洁的、清晰的指导提示；改善患者注意力，减少周围环境的非相关刺激，尽量使患者注意力集中；加强训练中的安全防护和监督，尤其在训练的早期；训练难度的进展宜慢，并在进展过程中逐渐增强患者解决问题的能力。2024/1/31255）平衡训练首先应保持头和躯干的稳定。6）动态平衡训练时，他人施加的外力不应过强，仅需诱发姿势反射即可。7）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状时，应减少运动量或暂停训练。四、平衡训练分类2024/1/31271、根据状态进行的平衡训练静态平衡训练法：即在任一体位采用加负载的方法刺激姿势反射。可先从比较稳定的体位开始，然后转至不稳定体位。大致顺序为：前臂支撑俯卧位、前臂支撑俯卧跪位、前倾跪位、跪坐位、半跪位、坐位、站立位（扶平衡杠站、独立站、单腿站）。2024/1/3128动态平衡训练法：在支撑面由大到小、重心由低到高的各种体位下，逐步施加外力完成。具体可通过摇晃平衡板、圆棍（上铺塑料布）及大小不同的充气球进行。2024/1/31292、根据体位进行的平衡训练坐位平衡长坐位平衡端坐位平衡手膝位平衡跪位平衡站立平衡2024/1/3130（1）坐位平衡训练I级平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下保持独立坐位姿势的训练，患者通过协调躯干肌肉以保持身体直立。开始时需要有人在身旁保护，逐步过渡到无保护独立坐位。2024/1/3131II级平衡训练：指患者可以独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持坐位平衡的训练。可以采用拾取身体周围物品或坐位作业的方式进行。2024/1/3132III级平衡训练：指可以抵抗外力保持身体平衡的训练。患者在胸前双手抱肘，由治疗者施加外力破坏患者坐位的稳定，诱发头部及躯干向正中线的调正反应。2024/1/3133不同坐位的平衡训练长腿坐位平衡训练端坐位平衡训练2024/1/3134长坐位平衡训练——静态平衡体位患者取长坐位，在前方放一姿势镜，患者和治疗师可随时调整坐位姿势。多用于脊髓损伤患者。方法：训练中，治疗师逐渐减少辅助力量，有保护状态过渡到非保护状态，逐步使患者能独立坐位平衡。为增加训练难度，可让患者增加上肢抬起次数、延长上肢抬起时间、收拢双腿。目标：患者可独立保持静态长坐位平衡，即当患者在没有任何依靠和帮助的情况下，而且双侧上肢抬起后能够维持一定时间。2024/1/3135具体步骤-训练1治疗师用手支撑患者肩部，用下腹、大腿支撑背部，使患者记住正常坐位时的感觉。2024/1/3136治疗师仅用双手支撑肩部，不时把手放开，将要倒时再扶住患者2024/1/3137从前方握住患者双手，时而松开，并指示患者独立维持坐位2024/1/3138患者能自己抓住大腿保持平衡，不时将手松开，如果要跌到，则立即抓住大腿2024/1/3139当患者不用任何借助，且手能自有上举或伸展时，即能独立维持静态的坐位平衡。2024/1/3140长坐位平衡-训练2双手支撑在身体两侧双手从侧方抬起2024/1/3141双手从前方抬起双手上举过头2024/1/3142长坐位平衡训练——动态平衡方法：与患者进行抛球、传球训练，以增加维持长坐位平衡的难度。从各个角度进行抛球目标：患者能独立准确地完成抛接球训练2024/1/3143长坐位平衡训练——垫上长坐位平衡方法：患者坐于垫上，双手放在支撑器上，头及躯干尽量向前方倾斜，双手相下用力支撑将臀部抬起，并保持此体位6秒钟，然后再放下。此基础动作的保持及稳定性决定了能否进行床上移动和身体转移。2024/1/3144端坐位的平衡训练多用于偏瘫患者，患者能否独立保持坐位，是能否步行的判断标准。方法静态平衡训练动态平衡训练2024/1/3145端坐位的静态平衡训练患者抓住床栏杆，治疗师支撑其肩部，不时松手，将要倒时再给以支撑。2024/1/3146患者抓住床栏杆尽力不要歪倒2024/1/3147手扶被褥努力不要歪倒2024/1/3148抓住自己的大腿保持平衡，不时将手松开，快要歪倒时再抓住大腿，在双脚下垫台阶保持髋、膝、踝关节屈曲90°，增加坐位的稳定性2024/1/3149坐位平衡的维持2024/1/3150端坐位的动态坐位平衡训练躯干前屈抬起臀部伸展髋、膝关节站立2024/1/3151身体从侧方站起躯干左右侧屈运动2024/1/3152躯干左右旋转的运动躯干正前方的屈曲2024/1/3153躯干向前侧方的屈曲2024/1/3154（2）手膝位的平衡训练作为立位平衡训练和平地短距离移动动作前的准备训练适用于运动失调症、帕金森综合症等协调运动障碍的患者。方法手膝位在能控制静止姿势的情况下，进行身体前后及左右的移动动作能较好地控制姿势体位后，再指示患者将一侧上肢或下肢抬起，增加训练的难度。2024/1/3155手膝位维持训练2024/1/3156（3）跪位平衡训练跪位平衡比坐位平衡难度大，因为支撑面减少，重心提高头与躯干、躯干与骨盆的控制能力训练步骤：双膝跪位静态平衡训练→双膝跪位动态平衡训练（身体重心的前后移动动作）→单膝跪位静态平衡训练→单膝跪位动态平衡训练。2024/1/3157治疗师帮助患者完成双膝跪位的动作；身体重心左右移动；2024/1/3158身体重心前后移动；令患者健足拍打地面2024/1/3159治疗师帮助患者从单膝跪位到立位。2024/1/3160（4）站立位平衡训练坐位平衡、跪位平衡及耐力改善后，就开始立位平衡训练特点：支撑面积减少，重心提高要求：患者面对姿势镜步骤：静态平衡→动态平衡（I→III级）方法：偏瘫患者：静态平衡训练→动态平衡训练截瘫患者：平行杠内站立训练→平行杠外持拐站立平衡训练双足站立→单足站立，身体前后左右的重心转移2024/1/3161站立位平衡训练I级平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练，患者用下肢支撑体重保持站立位，必要时治疗师可用双膝控制患者下肢，或使用支架帮助固定膝关节。开始时两足间距较大，以提高稳定性；在能够独立站立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度。2024/1/3162II级平衡训练：指患者可以在站立姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练。开始时由治疗师双手固定患者髋部，协助完成重心转移和躯体活动，逐步过渡到由患者独立完成动作。2024/1/3163III级平衡训练：指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练。患者可以采用平衡板训练、站立作业训练等。2024/1/31643、应用设备的平衡训练平衡板上平衡训练训练球或滚筒上的训练平行杠内的平衡训练平行杠外的平衡训练利用腋拐立位平衡训练平衡仪训练水中平衡训练2024/1/3165（1）平衡板上的训练患者双足左右分开站立，治疗师也站在平衡板上位于患者身后，并将双手放在患者骨盆处给予支撑，然后，用双足缓慢摇动平衡板，破坏患者的站立平衡，诱发患者头部、躯干的调整反应及身体重心的左右转移。2024/1/3166患者双足前后分开站立，治疗师立于患者身体一侧，摇动平衡板，以诱发患者头、躯干的调整反应及身体重心前后转移。注意：保护患者，最好在平行杠内进行；初始摇动平衡板的幅度要小且速度慢，然后逐渐加大速度和幅度。2024/1/3167（2）训练球或滚筒上的训练俯卧位平衡训练：患者双腿放松，躯干呈伸展位，随着治疗师轻轻向下挤压球部，患者肢体肌张力也随之缓解减轻，再继续把球左右推动，可激发头部控制及平衡反应。2024/1/3168坐位双腿负重训练：患者坐于球上，双髋关节屈曲、外展位。患者自己左右摇动球，促使双侧髋部均匀负重，维持坐位平衡治疗师用双侧膝部挤压球体两侧并使之振动，可促进患者正常感觉输入和姿势矫正患者稳定性加强后，治疗师可指示患者向前晃动训练球直到患者双脚能平放在地上均匀负重。意义：为患者学习移动和站起作准备2024/1/3169坐位单腿负重训练：患者双足平放在地上，提起一侧下肢，并举起对侧上肢保持坐位的平衡，让患者学习用另侧肢体来单独保持平衡，然后再换另侧手臂和下肢重复此动作。2024/1/3170双腿交叉坐位训练：患者双手交叉放在膝盖上，维持平衡体位。此训练可加强肢体的对称性和正常感觉的输入并诱发平衡反应。2024/1/3171训练球上站起训练患者坐于球上，治疗师将球踢向前拉动，直到患者的双足平放在地板上，指示患者独立起立并转移到轮椅上。2024/1/3172训练球立位平衡训练患者立位，治疗师位于患者身后，在骨盆部位给予辅助，指示患者双手交替向下拍打训练球。2024/1/3173（3）平行杠内的平衡训练适用于截瘫、偏瘫、截肢等患者进行立位平衡训练。2024/1/3174偏瘫患者立位平衡训练患者健手握双杠站立，然后试着将健手离开双杠保持站立。患者下肢分开站立，将身体向患侧倾斜移动重心，使患肢负重。下肢前后叉开站立，将重心前后移动，练习前后重心的转移动作。2024/1/3175a.偏瘫患者立位平衡b.治疗师辅助患者重心左右转移训练2024/1/3176平行杠内立位平衡训练a.治疗师帮助患者站立；b.患者将双上肢上举保持平衡2024/1/3177身体左右重心移动身体前后重心移动平衡板上重心移动训练2024/1/3178患足前后踏出移动重心立位时上下台阶训练，患足站立，指示患者将重心移到患侧，健腿抬起放到前方台阶上。当患者能独立保持立位平衡后，可进行平行杠内步行训练。2024/1/3179从前方上台阶的训练从侧方上台阶的训练2024/1/3180（4）平行杠外的平衡训练利用腋拐立位平衡训练利用手杖立位平衡训练利用训练球立位平衡训练2024/1/3181（5）利用腋拐立位平衡训练患者肩部和足跟应尽量靠近墙壁站立，拐杖应放在脚趾前外侧方15~20cm处。指示患者将身体重心向一侧移动，进行左右重心移动的训练。戴稳定性加强后，重心移动到一侧，指示患者将一侧拐杖向前上方举起。指示患者靠近墙壁，将双拐杖同时向前方举起。2024/1/3182将拐杖向前上方高举过头。双拐向前方举起2024/1/3183伸肘，向下用力支撑将身体上提右手离开拐杖，手背面向拐杖方向反握。2024/1/3184将拐杖伸向前方，支撑在地面，指示患者将双肩离开墙壁尽量前屈，然后复原。指示患者将双肩和臀部离开墙壁，体重放到双足，用双拐支撑体重。2024/1/3185利用双拐支撑，提起身体，然后再屈肘，使身体下降足部着地。

双拐在前方支撑地面，双足尽量靠近墙壁站立。身体重心向左侧移动2024/1/3186双肩离开墙壁尽量前屈。双肩和臀部同时离开墙壁2024/1/3187利用手杖的立位平衡训练健手持拐站立身体重心左右移动2024/1/3188躯干前屈手杖向前上方上举2024/1/3189（6）平衡仪训练患者站在平衡仪装有传感器的平台上，双上肢自然下垂，掌心朝向体侧，用镜子矫正姿势，通过观看平衡仪屏幕上的各种图形，按图形要求完成立体重心的调整。图形的设计可根据患者的年龄、平衡水平，采用数字、图案、彩色图标等。注意室内安静，保证患者精神集中。适用于各种原因导致平衡反应低下患者。2024/1/31902024/1/3191（7）水中平衡训练患者泳池中站立，水平面与颈部平齐。依次完成不同难度级别的平衡训练。2024/1/31924、根据训练目的进行的训练躯干的平衡训练髋的平衡训练踝的平衡训练对策水平的平衡训练增强前庭功能增加复杂性的平衡训练2024/1/3193（1）躯干的平衡训练主要针对腰痛等脊柱疾患。腰痛患者的平衡问题为姿势摆动过多、平衡反应差、平衡对策发生改变（在平衡活动中常以髋和腰为支点保持直立姿势而非正常人以踝为支点）。2024/1/3194躯干的平衡训练以本体感觉训练为主要内容。开始时可在坐位进行，通过上肢在矢状面的运动稳定其屈、伸肌力量，改变运动至对角线方向增加水平面上的稳定；以后可坐于治疗球上，进一步增加训练难度，要求患者在上、下肢发生运动前更多地采用躯干活动的对策控制平衡；2024/1/3195逐渐可进展至站立位，站于半柱泡沫筒或全柱泡沫筒上（双足或单足），在稳定站立训练时，通过躯干直立位下髋的运动完成侧向及物，在控制性活动时，应用髋的运动结合脊柱的旋转（其中主要是利用胸椎旋转而非腰椎旋转）。2024/1/3196（2）髋的平衡训练主要针对预防老年人失衡跌倒所导致的髋部骨折。以训练不采用跨步和抓握对策预防跌倒为主要内容。2024/1/3197具体训练方法单腿站立平衡；单腿站立同时，进行头部旋转；上肢完成矢状面、额状面和水平面运动；上肢、头部和眼同时运动；躯干向对侧屈曲和旋转（同侧手够及同侧内踝）；躯干向同侧伸展和旋转（同侧手向前方、侧方及头后部及物）等。同时从稳定支持面渐进至不稳定支持面，以增加练习难度。2024/1/3198（3）踝的平衡训练主要针对踝关节扭伤及其邻近肌肉的拉伤。以恢复本体感觉为主要内容。具体训练为：睁眼，患侧下肢单腿平地站立，30s；闭眼，患侧下肢单腿平地站立，30s；睁眼，患侧下肢单腿枕头上站立；闭眼，患侧下肢单腿枕头上站立。此外，也可采用患侧下肢单腿站立时健侧下肢晃动的方法（先屈曲、伸展，后外展、内收；逐渐增加晃动的速度和范围）。2024/1/3199（4