执业医师考点速记-外科

外科学

第一章复苏

一、概述

心肺复苏包括初期复苏、后期复苏和复苏后治疗。其中初期复苏又包括人工呼吸和心脏按压。

呼吸循环骤停判断复苏方法及并发症

1、神志丧失A(airway):保持呼吸道通畅

初2、大动脉搏动消失B(breathing):进行有效的人工呼吸

期3、无自主呼吸C(circulation):建立有效的人工循环。

复胸外心脏按压的并发症是肋骨骨折

苏

⑴呼吸道管理：90%患者存在不同程度呼吸道梗阻。措施：托起下颌、放置口咽或鼻咽通气

后管道(适用于自主呼吸已恢复者)、气管插管、气管切开等。⑵呼吸器的应用。⑶监测：EKG、

期PaO2(>60mmhg).PaCO2(36~40mmhg),尿量、CVP,血气分析。(4)药物治疗：首选肾上

复腺素静脉给药，心血管活性药首选多巴胺。⑸电除颤：胸外电除颤成人剂量200J,小(12J/kg,

苏胸内电除颤成人20〜80J,小儿5〜10J。

复①维持良好呼吸功能。②确保循环功能稳定。③防治肾衰竭。④脑复苏。

苏

后

治

疗

第二章、围手术期处理

1、一般准备

手术分三类：急症手术、限期手术、择期手术。择期手术病人术前1周供给热量、蛋白质、维生素。

术前12小时禁食，4小时禁饮——防止术中误吸：小儿禁食(奶)4〜8小时，禁水2〜3小时。胃

肠道手术者，术前1〜2日开始进流质饮食。有幽门梗阻的病人，术前应洗胃。结肠或直肠手术者，

术前2〜3天开始口服肠道制菌剂，术前一天或当天清晨作清洁灌肠或结肠灌洗，以减少术后并发

感染的机会。急性心梗者6月内勿施行择期手术。心衰者在心衰控制3〜4周后手术。术前禁烟2

周。

2、特殊准备

准备方法

呼吸功①停止吸烟1〜2周；呼吸道急性感染者，择期手术应推迟至治愈后1〜2周。

能障碍②鼓励病人深吸气和咳嗽，以增加肺通气量、排出痰液。

③对急性呼吸道感染者，急症手术应加用抗生素；对慢阻肺者，应用支气管扩张剂。

④对经常哮喘者，口服地塞米松，以减轻支气管水肿。

⑤对痰液稠厚者，应用雾化吸入。

肝脏疾①术前检查肝功能，明确有无肝炎、肝硬化。

病②小量多次输新鲜血、白蛋白，纠正低蛋白血症。

③补充维生素K,增加凝血因子。

④严重肝损害者，除非急症抢救，不宜施行择期手术。

糖尿病①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备：普通降糖药服至手术前一天晚，长效降

糖药术前2〜3天停药：平时用胰岛素者，手术日晨停用。

②术前控制血糖在5.6~11.2mmol/L.尿糖在+〜++,不必追求达正常水平。

③纠正水电解质失调和酸中毒。

④缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒。

⑤术中按葡萄糖：胰岛素=5:1比例，静脉给予5%葡萄糖溶液。

3、切口分类与愈合

切口伤口

分I类：清洁切口清洁伤口：无菌伤口

类n类：可能污染切可能污染伤口：手术时可能带污染的伤口

□污染伤口：直接暴露于污染物的伤口

IH类：污染切口

愈甲级：愈合优良，一期愈合：组织损伤小，创缘整齐，无感染，伤口愈合快，呈线性瘢

合不良反应。痕愈合。

乙级：愈合处有炎二期愈合：因伤口大，组织缺损多，创缘分离较远，污染严重，只能

症，但未化脓。在控制感染、坏死组织基本

丙级：切口已化脓，清除后，再生才能开始，愈合时间长、遗留明显瘢痕延迟愈合：某些

需作切开引流。开放性伤口，观察48〜72小时后无明显感染，再行缝合，达到近似­

期的愈合

4、拆线和拔管

(1)拆线头面颈部在术后4〜5天；下腹部、会阴6〜7天；胸部、上腹部、背部、臀部7〜9天;

四肢10〜12天；减张缝合14天。

(2)拔管拔管时间乳胶片在术后1〜2天；烟卷引流4〜7天；T型管14天；胃肠减压管在肛门排

气后。

5、术后体位

全麻未清醒平卧

蛛网膜下腔麻醉去枕平卧或头低卧位12小时

颅脑手术,无休克或昏迷15°〜30°头高脚低斜坡卧位

颈胸手术高半坐位

腹部手术低半坐位，或斜坡卧位

脊柱、臀部手术仰卧位，或俯卧位

休克病人6版教材：下肢抬高巧15°〜20°,头和躯干抬高20°〜30°的特殊体

位

5版教材：平卧位，或下肢抬高20°,头和躯干抬高5°的特殊体位

6、术后不适的处理

表现原因

疼痛麻药作用消失后，切口受到刺激会出现疼痛

恶心①常见为麻醉反应；②其他，如胃扩张、肠梗阻、颅压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低

呕吐钾、低钠等

呃逆①为中枢神经或膈肌受到刺激所致②上腹术后顽固性呃逆可能为吻合口或十二指肠残端

屡

腹胀为咽下的空气积存在肠腔内过多所致

尿潴①麻醉后排尿反射受抑制：②切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；③不习惯床

留上小便

7、术后并发症的处理

并发原因预防及处理

症

发热非感染因素、组织损伤、致热查明原因，对症处理

源、脱水；感染因素

术后术中止血不彻底；创面渗血不手术时严格止血；结扎

出血止结扎线脱落；凝血功能障碍必需规范牢靠，关腹前仔细检查。

切口细菌入侵，血肿、异物、局部①严格无菌操作；②严格止血；③增强抗感染能力；④切

感染血供不良机体抵抗力降低。口红肿处拆除缝线，使脓液流出；己形成脓肿者，敞开引

流。

切口营养不良；缝合技术欠佳，腹①减张缝合；②及时处理腹胀③咳嗽时最好平卧；④适当

裂开内压突然增加。的腹部包扎。

肺不原有急慢性呼吸道感染：①术前锻炼深呼吸

张术后呼吸活动受限：肺内分泌②术后避免限制呼吸运动

物积聚，堵塞支气管③腹部固定或绑扎④术前6周禁烟（5版数据为周）

⑤防止误吸

尿路尿潴留是基本原因防止和及时处理尿潴留；抗生素的应用

感染

第三章.体液平衡与补液

㈠、三种类型脱水比较

等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水

别称急性脱水、混合性脱水慢性脱水、继发性脱水原发性脱水

血135-150mmol/L<135mmol/L>150mmol/L

Na+

渗透正常降低升高

压

'E要①消化液急性丢失：呕吐、肠①消化液或体液慢性丢失：①水分摄入不足，如食道癌②

病瘦。②体液急性丢失：肠梗阻、慢性肠梗阻、长期胃肠减大量出汗。③高血糖昏迷。④

因烧伤、腹腔感染压、大创面慢性渗液。②使溶质性利尿。⑤大面积烧伤。

用排钠性利尿剂

脱水①细胞外液减少一醛固酮增多①早期：细胞液低渗一①细胞外液高渗fADH分泌

调f远曲小管重吸收Na.增多。ADH减少一水钠重吸收减增加f水重吸收增加一尿量

节②若持续性脱水一细胞内液外少、尿量增加，维持渗透压。减少。②若继续缺水~循环血

移f细胞缺水②晚期：细胞外液减少一组量减少一醛固酮分泌增加f

织间液入血而减少，血容量保Na+排K+-血容量增加一

减少一ADH增多f少尿细胞内液向外液转移f细胞

内缺水。

补液纠正原发病：平衡液或生理盐含盐溶液或高渗盐水5%葡萄糖或0.45%盐水

水。

补液丢失量+日需量补Na+=[正常Na+-测量Na+]补水ml=[测量Na..正常Na+]

里(/K2000ml+NaC14.5g)XKgX0.6(女为0.5)XKgX4

用法平衡盐液或生理盐水静脉滴注先快后慢，总量分次补完计算量分2天补

预防低K+低K+纠酸低K+,低Na+

㈡、体内钾的异常

1、钾的分部

体内钾98%存在于细胞内，2%存在于细胞外液，后者发挥重要生理作用。临床上，常规测定的血

钾浓度为细胞外的钾的浓度，正常值为3.5-5.5mmol/L,故临床测定的血钾值不不能反映体内真正

缺钾或钾剩余。

2、低钾或高钾的鉴别

低钾血症高钾血症

血钾<3.5mmol/L>5.5mmol/L

病因①摄入不足一长期禁食、TPN液中补钾不足②①摄入过多一给予过量的钾、库血②排出

丢失太多一消化道丢失（呕吐腹泻、屡）、肾障碍一肾衰、保钾利尿剂的应用、醛固酮

丢失（排钾性利尿剂、醛固酮增多症）、皮肤缺乏③分布异常一急性酸中毒、细胞内的

丢失（大汗）③分布异常一低钾碱中毒钾外移如溶血、挤压伤综合征

临床①神经肌肉系统一最早是肌无力、从四肢、躯临床表现无特异性

表现干至呼吸肌；健反射减弱①神经肌肉系统一肢体软弱无力

②中枢神经系统一精神萎靡、冷漠、嗜睡②中枢神经系统一神志模糊

③消化系统一肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐③心脏一传导1、节律异常、收缩期停搏

④对心脏的影响一传导组滞、节律异常④酸碱紊乱一高钾酸中毒、反常性碱性尿

⑤酸碱紊乱一低钾碱中毒、反常性酸性尿

EKG①早期T波降低变宽，双相倒置，ST下移，①早期T波高尖，QT延长：后出现QRS

QT间期延长。增宽，PR间期延长。

②典型表现为U波出现②典型表现为T波高尖

合并碱中毒酸中毒、反常性碱中毒

治疗补钾浓度<40mmol/L(3g/L)①停止含钾药物②5%NaHCO360-100ml

补钾速度V20mmol/h③25%葡萄糖100-200ml+胰岛素

补钾40-80mmol/d(3-6g/d)④阳离子交换树脂；⑤透析⑥对抗心律失

常

备注临床上判断缺钾程度很难，根据血钾测定补钾并不十分准确，故只能分次补钾，边治疗边

观察。lgKCl=13.4mmol钾

㈢.代谢性酸中毒和代谢性碱中毒

正常PH值=7.35〜7.45。要维持PH在正常范围内，就必须保持HCO3/H2CC）3=20：1。因此，所谓

体液酸碱平衡的调节，实际上就是“HC03/H2co3”比例的调节。

1、调节途径

HCO3-调节H2cO3调节

调节器肾脏肺

官

调节机①Na+-H*交换②HCO3重吸收③NH3+3=?4114*排出④呼出CO

理尿的酸化，排ir

备注代酸一各种原因导致的[HCO3」1呼酸一各种原因导致的

代碱一各种原因导致的[HCO3]t|H2co3|f

呼碱一各种原因导致的

[H2CO3]1

2、代谢性酸碱、代谢性酸碱中毒

代谢性酸中毒代谢性碱中毒

病因①酸性物质产生过多乳酸酸中毒一休克、剧烈运动组织①碱性物质摄入过多长期服用

缺氧,酮症酸中毒一糖尿病酸中毒过量供给一氧化钱。碳酸氢钠片、大量输入库存血。

②碱性物质丢失过多：腹泻、屡如肠屡、胆屡、胰屡。②酸性物质丢失过多胃酸丢失

③肾功能不全一幽门梗阻，胃肠减压经肾丢

失一醛固酮过多导致H丢失。

③缺钾一缺钾导致碱中毒

④利尿剂的作用一吠塞米、依

他尼酸。

临床表轻度代谢无症状。重度代谢可有呼吸深快，酮味。面色一般无症状。

现潮红，肌张力降低，腱反射减弱。可有呼吸浅慢、神经精神症状。

PH1t

[HCO3]1t

治疗①消除病因是首要治疗.②[HCC）3]>16〜18mmol/L无①治疗原发病

需补碱.③[HCO3]<10mmol/L立即补碱[HCO3]量②胃液丢失的代碱补充CL,纠

=|HCC>3-正常值-测得值]XKgX0.4。2〜4小时内先给止低氯性碱中毒，同时补充

l/2oKC1.

③严重碱中毒可给予稀盐酸溶

液.

④纠正碱中毒不宜过速。

第四章外科营养

㈠、应牢记的几个数据

每日正常的热卡需求量1500〜1800Kcal（25~30Kcal/Kg）o

每日蛋白质需求量0.8—l.Og/Kgo

每日氮需求量O.15g/Kg,应激、创伤时达0.2~0.25g/Kgo

TPN（全胃肠外营养）时，EAA（必需氨基酸）：NEAA（非必需氨基酸）=1:2。

TPN时非蛋白热卡：氮=150〜200:1。

TPN时葡萄糖与脂肪乳供能的比例为1-2:1。

lKcal=4.18KJlcal=4.18J»

饮食供能4.18KJ/ml=lKcal/ml

㈡、病人营养状态的评价

项目测定方法

体重实际体重、理想体重、占病前体重％

三头肌皮皱厚度用卡尺测量三头肌皮皱厚度TSF

上臂周径测量用软尺测量上臂周径

三甲基组氨酸测定测定尿中三甲基组氨酸排出量

内脏蛋白质血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白

淋巴细胞计数外周血淋巴细胞计数

氮平衡试验氮平衡=24h氮摄入量一（24h尿量LX尿尿素氮含量+2〜3g）

㈢、肠外营养与肠内营养的比较

PN（肠外营养）EN（肠内营养）

适①总原则：不能或不宜经口进食＞5〜7①总原则：能经口进食者尽量经口进食，部分

应天者。功能存在者也要首选EN。

证②肠道吸收障碍：短肠合征（早期）症②胃肠功能正常但摄入不足者；胃肠功能不良：

性肠病、全胃切除。消化道屡：短肠综合征（恢复期）：胃肠功能正常

③营养物丢失过多：高位胃肠屡、严重但伴其它脏器功能不良者如糖尿病、肝衰、肾衰

呕吐。患者。

④需长期禁食者：重症胰腺炎、胰十二

指肠切除、复杂胆道病实行胆肠吻合引

流术者。

输中央静脉（输液时间＞2周）经口进食、鼻饲、空肠喂饲

注周围静脉（输液时间＜2周）

途

径

营全营养混合液商品制剂（能全素，百普素等）；流质饮食。

养

液

优①简化了营养液输注程序①避免了长期TPN的并发症。②各种消化液可回

点②减少了营养液的污染机会输，减少丢失。

③避免空气栓塞③营养吸收符合生理。④简单安全方便廉价

④营养液同时输入，有利于代谢

缺产生各种并发症；价格昂贵l」J有少量并发症

点

并①技术性并发症——气胸、血胸、空气①误吸

发栓塞。②腹胀腹泻

症②代谢性并发症——电解质紊乱、微量

元素缺乏必需脂肪酸缺乏；血糖异常、

肝功能损害；胆石胆泥形成；肠屏障受

损。

③感染性并发症：导管性脓毒症

㈢、肠外营养液的组成

成分内容供给量

能量脂肪乳剂（10%,20%、每日总量25-30Kcal/Kg

供给30%脂乳）葡萄糖（50%、按糖脂比=1:1或1:2（应激状态

10%、5%葡萄糖）下1:2）

氮源氨基酸（7%氨基酸）每日供氮14g,相当于7%氨基

酸1500ml

电解钾钠钙镁氯磷（10%KCl,10%CaCk、10%葡萄糖酸，酌量（根据每日急查电解质结

质25%MgSO4,格林福斯）果定）

维生水溶性和脂溶性维生素水溶维它和脂溶维它各1支

素

微量锌、铜、钵、铁、铝、复方注射剂1支

元素碘等

生长重组人生长激素特殊病例才用

激素

第五章输血

㈠、输血的适应证

大量失血失血量达总血容量的20%,出现症状。失血量＜30%不输全血及浓缩红细胞各半，

再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量

贫血或低蛋输入浓缩红细胞纠正贫血，输入血浆或白蛋白纠正低蛋白血症

白血症

凝血机制异输入相关的凝血因子或成分

常

重症感染少量多次输血可提高机体抵抗能力

㈡、输血并发症

3类：①与输入血液质量有关的并发症，如发热反应、变态反应、过敏反应、细菌污染反应。②与

大量快速输血有关的并发症，如循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调，③疾病传播，如肝炎（内

肝、乙肝）的传播、爱滋病、疟疾、梅毒、人T细胞白血病毒IH型。

注意：输血传播的疾病中，有丙肝、乙肝、并无甲肝，甲肝是通过消化道传播。

1、几种易混输血并发症

发热反应过敏反应细菌污染反应

发生多发生在输血开始后15分钟~2小时多发生在输血数分钟后有细菌污染程度决定

时间内也可在输血中或输血后大量污染的血液可致

休克

临床寒战高热，血压多无变化过敏反应：尊麻疹、瘙痒、血液细菌污染轻时无

表现支气管痉挛水肿、休克死反应

亡污染重时可有感染性

无发热休克

原因免疫反应病人休克体质采血、储存、输血过

只致热源引起多次输血产生抗体程中，细菌污染血制

细菌污染和溶血免疫低下者对IgA过敏品

细菌在血液中繁殖

治疗严重者停止输血抗过敏治疗终止输血

退热应用肾上腺素、糖皮质激血袋细菌涂片或培养

素

预防输血器具消毒，控制致热源，对多次输过敏者，输血前给抗过敏严格无菌制度；

血者，最好输入不含白细胞和血小板药污染的血制品不能使

的成分血IgA低下者，可输洗涤RBC用

有过敏者不宜献血

2、溶血反应

溶血反应是最严重的输血并发症，是所输血输液血型不符所致。

⑴典型临床表现：①当病人输入10余毫升血液后，立即出现寒战高热、呼吸困难、腰背部酸痛，②

血红蛋白尿、少尿、无尿、急性肾衰竭。③溶血性黄疸。④延迟性溶血反应（DHTR）可发生在输

血后7-14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿及血红蛋白降低。

⑵治疗停止输血；抗休克；碱化尿液（促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞）；透析。

⑶预防加强输血、配液过程中的“三查七对”；严格输血操作规程，尽量输同型血。

3、其它并发症

低体温短时间内大量输入冷藏血

碱中毒抗凝剂枸椽酸钠在肝脏转化为碳酸氢钠

低钙大量输入含碳酸氢钠的血制品

高钾血症大量输入库存血.，细胞内的钾释放到细胞外

循环超负荷输血速度超过了心脏的负担能力

㈢、血液成分制品和血浆增剂量

血细胞制剂红细胞制剂一浓缩红细胞CRBC、去白细胞的红细胞、洗涤红细胞；

白细胞制剂一浓缩白细胞；

血小板制剂一浓缩血小板。

血浆成分新鲜冷冻血浆EFP、冷冻血浆FP、冷沉淀Cryo。

血浆蛋白成分白蛋白、免疫球蛋白、浓缩凝血因子。

血浆增剂量右旋糖醉、羟乙基淀粉、明胶类代血浆。

㈣、抗凝血保存时间

我国目前使用的抗凝剂为枸檬酸盐葡萄糖和酸性枸椽酸盐葡萄糖，在2-8℃。抗凝血可保存21天,

如果在前者中假如腺存，可保存35天。

第六章、外科感染

（一）、基本概念

外科感染指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染

特异性感染一种感染性疾病由特定的病菌引起，特定的细菌只引起特定的感染

非特异性感染一种感染性疾病可由多种病菌引起，一种病菌可引起多种感染性疾病

条件性感染指平常为非致病菌的病原菌趁机体抵抗力下降时所引起的感染

二重感染是指发生在抗菌药物应用过程中的新感染

急性感染病程在3周内的急性炎症

亚急性感染病程3周〜2月的感染

慢性感染病程达2月或更长的感染

（二）.几种常见外科•感染的比较

概念常见菌特点

单个毛囊及其周围组织危险三角的疳可导致

疳金葡

的急性化脓性感染颅内感染

不同部位同时发生或反

拜病金葡可合并糖尿病

复出现拜

可合并糖尿病，好发

相邻的多个毛囊及其周

于颈背部

痈围组织出现的急性化脓金葡

行脓肿切排时，可十

性感染

字切开

溶链、金葡、大不易局限，迅速扩巴管网的急性感染。乙型溶不坏死、不化脓，

肠杆菌链橡皮腿

急性淋巴管炎感染经组织的淋巴间隙进入淋巴管，引起淋巴溶链、金分浅、深两种

管及周围组织的急性炎症葡

2、疳、急性蜂窝织炎、丹毒、脓肿

痈急性蜂窝织炎丹毒脓肿

部多个毛囊和皮脂各层软组织内淋巴管软组织或器官

位腺

致金葡菌溶链、金葡、大肠杆乙型溶链金葡菌

病菌

菌

特紫红色，边界不清，不易局限，迅速扩好发于下肢，局部烧病变局限，分界清楚，

点有多个脓栓。散，无明显分界。灼痛，颜色鲜艳。波动感，穿刺有脓。

治十字切开引流，清抗生素应用，广泛切抗生素应用，局部热抗生素应用，脓肿切排。

疗除坏死组织。开引流。敷硫酸镁湿敷。

㈢.脓毒症的鉴别

革兰阳性菌脓毒症革兰阴性菌脓毒症真菌脓毒症

大肠杆菌、绿脓杆

致病菌金葡白色念珠菌

菌

毒素外毒素内毒素—

血培养阳性率高阳性率高阳性率低

痈、急性蜂窝织炎、大面积烧伤、骨化脓性肠道、胆道感染原有感染经抗生素治疗

原发病

感染大面积烧伤后

寒颤少见多见多见

发热稽留热或弛张热间歇热稽留热或弛张热

皮疹多见少见少见

昏迷澹妄多见少见淡漠、嗜睡

肢冷紫蛆少见多见多见

少尿无尿不明显明显明显

发生早、持续时间

感染休克发生晚、时间短发生较晚、持续长

长

转移脓肿常见少见少见

并发心肌

多见少见少见

炎

㈣、破伤风

1.病因及病理

破伤风杆菌是一种革兰染色阳性的梭状芽抱杆菌，是厌氧菌，故只能在狭深伤口的无氧环境中繁殖

生长。破伤风是一种毒血症，细菌在伤口局部繁殖，产生大量外毒素(痉挛毒素)和溶血毒素。主

要是痉挛毒素引起病人产生一系列的临床症状和体征。

2.临床表现

破伤风潜伏期6〜12天，自然病程3〜4周。潜伏期越短，预后越差；伤口部位距中枢越近预后越

差。

破伤风的典型临床表现为肌肉阵发性痉挛，任何轻微刺激均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐，每次发

作持续数秒至数分钟。抽搐时病人神志清楚(可与“癫痛抽搐”相区别)。一般无发热，高热往往

提示有肺炎的可能。

3、破伤风肌肉抽搐的顺序与临床表现的对应关系

抽搐肌肉及顺序临床症状

①咀嚼肌牙关紧闭、张口困难

②面部表情肌苦笑面容

③颈项肌颈项强宣

④背腹肌角弓反张

⑤四肢肌屈膝半握拳

⑥膈肌呼吸停止

4、预防

(1)早期清创：由于破伤风是厌氧菌，其生长繁殖必需是缺氧环境，因此，创伤后早期彻底清创，改

善局部循环，是预防破伤风发生的关键。

⑵自动免疫。

(3)被动免疫：适用于以前未注射破伤风类毒素者。TAT1500〜3000U肌注，大人、小孩剂量相同。

TKT必须在伤后12小时内注射才有用。

5、治疗治疗的关键是控制和解除痉挛，预防窒息。

伤口处理改变破伤风杆菌的厌氧环境，使其不能生长繁殖

大剂量TAT中和游离毒素，对已与神经组织结合的毒素无效

破伤风人体

中和游离毒素，对已与神经组织结合的毒素无效

免疫球蛋白

避免刺激减少抽搐次数

镇静解痉药物10%水化氯醛保留灌肠、冬眠I号静脉滴注等

防治并发症防止窒息一这是破伤风的主要死因

营养支持保持能量供应，纠正水电解质失衡

抗生素青霉素和甲硝嚏可抑制厌氧菌生长

㈤、抗生素的临床应用

I.适应证

(1)较严重的感染不是所有的外科感染都需要应用抗生素。化脓性感染中，仅严重的感染要使用抗生

素，一些表浅、局限的感染，如毛囊炎、用、伤口表面感染等不需使用抗生素。

(2)无局限化的感染

(3)配合手术治疗有效合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时静脉滴人；如肌肉注射，则应在术

前2小时。如手术时间较长，术中可追加1次剂量。一般在术后24小时内停药。

2.抗菌药物的选择原则

(1)针对敏感致病菌选择抗生素。理想方法是及时收集有关的体液、分泌物进行微生物检查，根据

药敏试验结果选用抗生素。药敏结果出来前可行经验用药。

(2)一般情况下，可单用者即不联合应用抗生素；可用窄谱，则不用广谱。

(3)选用药源充足、价廉、副作用较少的抗生素。

(4)使用杀菌抗生素治疗感染。

第七章.损伤

㈠机械性损伤

1、按损伤处皮肤或黏膜是否完整分闭合性损伤和开放性损伤。皮肤尚保持完整无损者为闭合性损

伤：凡有皮肤破损者为开放性损伤，有伤口或创面，受到不同程度污染

2、不利于创伤修复的因素：感染、损伤范围大、失活组织过多、异物存留、局部血液循环障碍、

局部制动不够、包扎或缝合过紧、全身因素如营养不良、应用糖皮质激素、放射线、机体免疫力

低下等。

3、急救措施包括通气、止血、包扎、固定、搬运。

4、早期冷敷以减轻出血，后期热敷促进血肿吸收。

5、开放性伤口分为三类：清洁伤口，污染伤口，感染伤口。

6、开放性伤口的处理应根据伤口部位，污染程度、气候环

境等多方面因素考虑。•般而言，伤口应在伤后8小时内清创缝合，超过12小时，应按感染伤口

处理，不予一期缝合；若伤口感染严重，即使在早期，也应按感染伤口处理，面颈部血运丰富，神

经血管不易长期暴露，故受伤时间稍长，也应行清创缝合术；战地伤口污染严重，需按感染伤口处

理。

7、鱼石脂软膏用于局部炎症早期外敷，鱼肝油软膏可促使

肉芽组织，上皮生长。

8、常用引流物为：橡皮条引流：纱布条引流；烟卷引流条；

橡皮管。

9、掌握换药基本步骤。掌握清洁伤口、浅表感染伤口、

深部感染伤口各自处理方法。

㈡.烧伤

1、烧伤面积的估算

(1).中国新九分法

占成人体

部位占儿童体表％备注

表％

头

颈：3'

发部3>9x19+（12—年龄）儿童头大，故头颈部面积在成人基础上+（12—年龄）

面部3

颈部

双上

肢：7'

双上臂69x29X2—

双前臂5

双手

躯

干：13

躯干前13>9x39X3——

躯干后1

会阴

双下

肢：5

双臀219X5+1一（12一儿童下肢小，故双下肢面积在成人基础上一（12-年龄）；

>9x5+1

双大腿13年龄）成年女性双足及臀部各为6%

双小腿7

双足

（2）.手掌法

无论性别、年龄，病人并指的手掌面积约占病人体表面积的1%,该方法可用于小面积烧伤的测算。

2、烧伤深度的判断

1°烧伤浅n°烧伤深n°烧伤111°烧伤

表皮浅层生发层真皮层但残

损伤深度全层

生发层健在甚至真皮乳头层留皮肤附件

水疱无多、大水疱可有、小水疱无

红斑状、干燥红润、潮湿微湿、红白相焦黄、炭化焦痴

创面

轻度红肿、无感染水肿明显间水肿明显树枝样粗大静脉

感觉烧灼感剧痛，感觉过敏疼痛迟钝痛觉消失

拔毛试验剧痛痛微痛不痛，且易拔除

局部温度微增增高略低发凉

愈合时间3~7天1〜2周3〜4周>4周

愈合方式脱屑愈合，无瘢痕无瘢痕，有色素沉着瘢痕愈合无上皮再生，需植皮

注意：应熟练掌握烧伤体表面积的计算及烧伤深度的判断及其特点。

3、烧伤严重性的分度

（1）,轻度烧伤11°烧伤面积9%以下。

（2）.中度烧伤11°烧伤面积10%〜29%；或111°烧伤面积不足10%。

（3）.重度烧伤烧伤面积30%〜49%；或nr烧伤面积10%〜19%；或n°、ni°烧伤面积虽不

到上述百分比，但已发生休克、较重的复合伤、呼吸道烧伤。

（4）.特重烧伤烧伤面积50%以上；或山。烧伤20%以上；或已有严重并发症。

4、烧伤的病理生理大致分三期。

①最大特点就是体液渗出。渗出在伤后2〜3h最急剧，8h达高峰，持续

急性体液渗出期(休克

36〜48h。

期)

②最大的危险是休克，因此早期应行抗休克治疗。输液速度先快后慢

感染期伤后2〜3周，烧伤水肿回吸收，应早期切痴或削痂、植皮消灭创面。

1°、浅11°多能自行愈合，深n°靠残存上皮岛融合修复，HI°靠植皮

修复期

修复。

5、速记歌诀：

3、3、3、5、6、7、13、13、会阴1、5、21、13、7、

全身皮肤比面积。

解释：全身由上到下头、面、颈各占3%,双手占5%,双

前臂占6%,双上臂占7%,躯干前面占13%,躯干后面占13%,会阴占1%,双臀占5%,双大腿

占21%,双小腿占13%,双脚占7%。

第八章、休克

㈠、基本概念

1、休克：由多种病因引起的有效循环血量的锐减，导致组织血液灌注不足，所引起的以细胞代

谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。

2、有效循环血量：指单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝、脾和淋巴血窦，

或停滞于毛细血管中的血量。

3、休克的共同点：两版教材不同，5版外科学:有效循环血量的锐减。6版外科学：氧供给不足和

需求增加。

4、休克分类：可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。创伤和失血引

起的休克划入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克是外科最常见的休克。

注意：从休克的定义可知，休克的共同点就是有效循环血容量的的锐减，所以，无论哪种类型的休克,

休克的救治原则首先是补充血容量。这一点，在解题的过程中，经常用到。即使是感染性休克、神

经性休克等抢救时仍是补充血容量，并非抗感染或镇痛

㈡、病理生理变化

1、休克时微循环的变化

(1)微循环收缩期：有效循环血量减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使心率加快，排

出量增加，收缩外周及内脏小动脉，以保证重要器官的血供，毛细血管前括约肌收缩，微循环“只

出不进

(2)微循环扩张期：休克进一步发展，微循环因动脉-静脉短路及直接通道大量开放，微循环:

“只进不出”，大量血液滞留在微循环，进人休克抑制期。

(3)DIC期：休克进一步发展，微循环中的粘稠血液在酸性环境中呈高凝状态，微血栓形成、

DIC,进入休克不可逆期，最终发生MODS。

㈢、休克的临床表现及分期

休克程度轻度休克中度休克重度休克

神志神志清楚、表情痛苦神志尚清楚、表情淡漠意识模糊、甚至昏迷

口渴口渴很口渴非常口渴、可能无主诉

皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白、肢端青紫

皮肤温度正常、发凉发冷厥冷，肢端更明显

脉搏＜100次/分，尚有力100〜120次/分速而细弱、摸不清

收缩压正常或稍升高

血压舒张压增高，脉压收缩压90〜70mmHg脉压差降低收缩压V70mmHg或测不到

差降低

浅静脉塌陷浅静脉塌陷

体表血管正常

毛细血管充盈延迟毛细血管充盈延迟

尿量正常尿少尿少或无尿

估计失血量<20%(<800ml)20%〜40%(800-1600ml)>40%(>1600ml

㈣、休克的监测

精神状态反映脑组织灌注情况

皮肤温度色

反映体表灌注情况

泽

收缩压＜90mmHg、脉压v20mmHg是休克

血压

存在的表现

脉率休克指数=脉率/收缩压

反应肾灌注情况。休克早期尿量＜30ml/h.

尿量

＜20ml/h提示急性肾功衰

11;,心静脉压代表右房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，反映全身血容量及右心功能之间的关系，

CVP变化比动脉压早。正常值0.49〜0.98kPa(5-10cmH2O)

肺毛细血管反映肺静脉、左心房、左心室的功能关系

楔正常值0.8〜2.0kPa(6〜15mmHg),增

压PCWP高表示肺循环阻力增加

心排出量和

心排出量co=心率X每搏输出量：心脏指

心

数CI=心排出量+体表面积

脏指数

动脉血气分

反映病人肺通气情况

析

动脉血乳酸

反映组织灌注情况，正常值11.5mmo】/L。持续升高提示预后不良

盐测定

①血小板＜80X109/L；

②纤维蛋白原V1.5g/L;

③凝血酶原时间较正常延长3秒以上

DIC检测

④3P试验阳性；

①血涂片中破碎红细胞＞2%.

②临床5项中3项阳性者可确诊

胃肠内pH值反映胃肠组织局部灌注和供氧情况，可

测定发现早期的隐匿性休克

㈤、中心静脉压的临床意义

CVP血压原因处理

1血容量严重不足充分补液

1正常血容量不足适当补液

t心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸、扩管

t正常容量血管过度收缩扩管

正常心功能不全或血容量不足补液试验

闪、几个常考的数据

人体的微循环血量占总循环量的20%o

休克代偿期估计失血量＜20%。

尿量＞30ml/h表明休克已纠正。

休克在血容量基本补足后，尿量＜20ml/h提示有急性肾功能。

收缩压＜