急诊科护理常规1

急诊科护理常规一、急诊科一般护理常规（一）病室环境

1．病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。

2．根据病证性质，室内温湿度适宜。

（二）根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。

（三）人院介绍

1．介绍主管医师、护士，并通知医师。

2．介绍病区环境及设施的使用方法。

3．介绍作息时间及相关制度。

（四）生命体征监测，做好护理记录

1．新人院患者即时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重1次。2、常规体温每日15:00测试一次。当日手术患者7:00、19:00各加试一次；手术后三天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。

3．若体温37.5℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次。

4．若体温38℃以下者，23:00和3:00可酌情免试；体温正常后连测三次，再改常规测试。5．体温≤35℃者，可在35℃横线下面用黑色或蓝黑色笔书写“不升”两字，不与下次测试体温、脉搏相连。

6．危重患者生命体征监测遵医嘱执行。

（五）每日记录大便次数1次。

（六）每周测体重、血压各1次，或遵医嘱执行。

（七）协助医师完成各项检查。

（八）遵医嘱执行分级护理。

（九）定时巡视病房，做好护理记录

1．严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师并配合治疗。

2，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报告医师。

3．及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。

（十）加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。

（十一）根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。（十二）遵医嘱准确给药。服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。

（十三）遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。

（十四）预防院内交叉感染

1．严格执行消毒隔离制度。

2．做好病床单位的终末消毒处理。

（十五）做好出院指导，并征求意见。二、高热护理常规

因外邪侵入肌表或机体内部阴阳失调而致的一种危急重症，以体温升高在39℃以上为主要临床表现。病位在表或在里。急性感染性发热和非感染性发热可参照本病护理。

（一）护理评估

1．生命体征。

2．伴随症状及生活自理能力。

3．心理社会状况。

4．辨证外感高热证（表证期、表热证期、里证期）、内伤高热证。

（二）护理要点

1一般护理

(1）按中医内科急症一般护理常规进行。

(2）高热期间应卧床休息。

(3）烦躁不安者，应实施保护性措施。

(4）对于时行疫疠引发的高热，按呼吸道传染病隔离。

(5）持续高热不退或汗出较多者应避风，及时更换衣被，用温水擦身，定时变换体位。

(6）病情观察，做好护理记录。

1）体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情况。

2）神昏澹语、肢体抽搐等情况。

3）吐血、咳血、哑血、便血、溺血等情况。

4）高热不退、大吐、大泻等情况。

5）高热、喘促、不能平卧、汗出等情况。

2．用药护理汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服。服解表药后，宜饮少量温热开水或热粥，以助汗出。

3．饮食护理

(l）饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油腻之品。(2）外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。

(3）鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液。4.情志护理内伤发热多病程长，患者常有烦躁、焦虑等情绪改变，安慰患者树立信心，提高对自身疾病的认识，积极配合治疗。

5．临症护理

(l）发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者，遵医嘱给予背部刮疹痧以助退热。(2）壮热者，遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温。

6．并发症护理（高热惊厥）

(l）患者出现抽搐时，应立即使其平卧，头转向一侧，解开衣领及腰带，用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤，有义齿者应取下。加用床挡，防止坠床。

(2）针刺人中、合谷、太冲、涌泉，或用10％水合氯醛15一20ml灌肠或应用其他镇静药，解除抽搐。

(3）注意保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸人。

(4）保持病室安静，避免声、光等各种刺激。

（三）辨证施护

(4）突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭者，遵医嘱针刺人中等穴。

(5）谵语狂躁、大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便，必要时灌肠。

(6）尿潴留者可按摩膀胧区域或遵医嘱行导尿术。

6．并发症护理(1）肺炎咳嗽

1）保持病室空气新鲜流通，温度适宜，每日紫外线消毒。减少探视，防止交叉感染。

2）按时翻身叩背，刺激患者咳嗽，使痰液排出。痰液黏稠者可给予雾化吸人，必要时用吸痰器。

3）进食清淡易消化饮食，多饮水，保持大便通畅。

4）每日口腔护理至少2次，充分保持日腔清洁。

(2）淋证

1）注意多饮水，饮食可多食赤小豆粥、冬瓜汤清热利湿通淋之品，也可用白茅根、车前子、木通煎水代茶饮，忌油腻、肥甘、辛辣之品。

2）注意保持会阴部清洁。若留置导尿管，应严格执行无菌操作，每日消毒尿道口2次，更换尿袋，必要时行膀恍冲洗。

3）观察小便的色、质、量，如有异常及时报告医生。

(3）压疮

l）保持床铺平整，清洁干燥，1一2小时翻身一次，在骨突处用红花酒精按摩，并用气圈、海绵垫托扶，保证足够的营养。

2）大小便失禁者应及时更换床单，并经常用温开水擦洗臀部、背部，女患者要冲洗会阴部，保持局部清洁干燥。

3）对汗多的患者，出汗后要用毛巾及时将汗擦干，更换汗湿的衣被。4）宜进食高蛋白、高维生素、高热量易消化食物。

（三）辨证施护

1．热毒内陷证

(1）腹满便秘者，可用增液承气汤口服或保留灌肠。

(2）患者出现抽搐时，应立即使其平卧，头转向一侧，解开衣领及腰带，注意保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。

(3）守护在患者身旁，防止碰伤、坠床，但不可强按，以免损伤。

(4）针刺或指掐人中、素髎、十宣、涌泉等穴。

(5）高热时每小时测量体温1次，若体温持续不降，可采用物理降温法降温；若体温骤降，为病情转危，应准备抢救。

(6）汗出过多时应及时擦干，更换湿衣、湿被，保持皮肤清洁、干燥，防止压疮。(7）如为时疫瘟病，还应注意隔离防止传染。

2．痰浊内闭证

(l）呕吐的患者，头偏向一侧，及时清理呕吐物，防止误吸。

(2）若呕吐频繁不止，呈喷射状，且呕吐物为咖啡色或呕血，为病情转危，应准备抢救。(3）搬者癖涎雍盛，喉中痰鸣者，应设法帮助其排痰，以免阻塞气道，影响呼吸。(4）痰液黏稠者，可给子雾化吸人，必要时给于吸痰。

（四）健康指导

1．保持情绪稳定乐观，避免各种诱发因素。

2．平素起居有常，作息定时，避免过劳。

3．注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡、营养丰富、易消化之品，忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品。保持大便通畅。

4．积极防治有关的感染性疾病；加强原发病如高血压、动脉粥样硬化症、糖尿病等的治疗，避免药物中毒，预防中暑、烫伤等意外。

5．根据自身的具体情况，采取适当的体育锻炼。四、脱证护理常规

因邪毒侵扰、脏腑败伤、气血受损、阴阳互不维系所致。以突然昏仆，不省人事，面色苍白或潮红，呼吸微弱，口开手撒，汗出如珠，四肢逆冷，血压下降，二便失禁，脉微欲绝为主要临床表现。病位在心、脑、经络、气血。各种原因引起的休克可参照本病护理。

（一）护理评估

1．生命体征的变化。

2．饮食习惯、排泄状况。

3．生活自理能力。

4．心理社会状况。

5．辨证阳气暴脱证、真阴耗竭证、邪毒炽盛证、气阴两虚证、心气不足证、气滞血瘀证。（二）护理要点

1．一般护理

(1）按中医内科一般护理常规进行。

(2）将患者安置在抢救室或监护室。

(3）注意保暖。

(4）患者取平卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。

(5）尿失禁者，遵医嘱留置导尿管并定时冲洗膀胱，保持外阴清洁。大便失禁者，保持肛周皮肤清洁、干燥。

(6）准确记录出人量，患者6小时无尿，注意检查是否尿潴留，尿闭者及时报告医师。

(7）病情观察，做好护理记录。

1）密切观察生命体征，出现异常，及时报告医师，配合处理。

2）正确记录出人量，患者每24小时尿量小于500ml时，立即报告医师，配合处理。3）四肢厥冷，大汗淋漓，立即报告医师，配合处理。

2．用药护理

(l）严格按医嘱用药。

(2）中药汤剂宜温服。

3．饮食护理宜进营养丰富、易消化的流质或半流质饮食。

4．情志护理

(1）患者元气已弱，劝慰患者安定情绪，注意静养。

(2）做好患者家属的劝慰工作。

5．临症护理

(l）四肢不温、汗出者，可予四肢放置热水袋等保暖，遵医嘱给予参附汤或艾灸。

(2）高热者，遵医嘱给予十宣放血或针刺退热。

(3）喉中痰鸣、喘促痰厥者，及时吸痰，遵医嘱立即吸氧。

6．并发症护理

(l）心功能衰竭

1）保持病室安静，空气新鲜，维持适当的温度与湿度。一般患者可取平卧位，对严重心功能不全的患者应取半卧位或端坐位。

2）控制静脉补液速度：一般为每分钟1一1.5ml(20一30滴），防止心衰加重。

3）给予氧气吸入，氧流量2一4L/min。观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。

4）加强口腔、会阴、皮肤的护理。

(2）肾功能衰竭

1）减少探视，以防交叉感染。

2）脾肾阳虚者，病室向阳，避免潮湿阴冷。

3）重者卧床休息，轻者适当活动。

4）加强口腔、会阴、皮肤的护理。

5）准确记录24小时出人量，定时测量体重、血压，有腹水者定时测量腹围。（三）辨证施护

1．阳气暴脱证

(1）患者平卧于床，不要随意搬动，立即准备抢救，做好特护记录。

(2）建立静脉通路，持续给氧，密切观察体温、呼吸及脉象，在用药过程中密切注意病情变化。

(3）注意保暖。

(4）可予大剂量参附注射液静推，同时针刺人中、内关、涌泉等穴位，醒脑开窍，并灸关元、神阀等穴，回阳固脱。(5）根据病情需要调整输液速度，初期200一300ml/h，血压回升，脉象增强，补液速度逐渐减慢；如脉微绝者，血压持续不升者，给予补液，加大血管活性药物剂量。

(6）大汗淋漓者，鼓励喝水，保持皮肤干燥，及时更换衣物，防止受凉，预防肺部感染及并发症。

2．真阴耗竭证

(l）烦躁者稳定其情绪，使其精神内守，阳密阴固。

(2）密切观察小便量，小于30ml/h者为血容量不足，快速补充血容量，加快输液速度，并给予生脉注射液静滴。

(3）中药独参汤分服，神昏者胃管少量鼻饲。

(4）多饮水果蔬菜汁，忌食辛辣发散之品。

3．邪毒炽盛证

(1）注意监测体温波动，防止高热惊厥，必要时辅以物理降温。

(2）烦躁者，应采取保护性措施，防止坠床。

(3）中药白虎汤温服。

(4）给予流质饮食并多饮水。

4．气阴两虚证

(l）保持病室安静，做好情志护理，解除其心理负担，使其树立信心。(2）能进食者进食清淡、高热量、富含营养、易消化的流质饮食，忌食油腻生冷及辛辣之品。

5．心气不足证

(l）保持病室安静、空气流通，给患者足够的休息时间。

(2）给予持续吸氧。

(3）密切观察患者心悸、出汗、胸闷及胸痛的症状，监测患者脉象，如心悸发作、脉结代时需监测心电图。

(4）服用生脉饮，以补益心气。

(5）胸痛发作时嘱其禁食，平时予清淡流质饮食。

6．气滞血瘀证

(l）口唇青紫明显者，需持续有效的吸氧。

(2）注意观察出汗、脉象、气息的变化并详细记录。

(3）脉象微欲绝者，可补充血容量。

(4）腹胀明显者，可予腹部热敷，进食消胀行气之品。

(5）疼痛剧烈者，针刺内关、擅中等穴，持续捻针，缓解疼痛。

(6）遵医嘱给予活血行气的中药汤剂温服。

（四）健康指导

1．注意保持心情舒畅，避免情志过激。2．根据自身情况适当参加体育锻炼。

3．久病初愈，应注意生活起居有常，避免过劳。随气候变化增减衣被，注意保暖，防止正虚邪袭，变生他证。

4．养成良好的饮食卫生习惯，忌食生冷、油腻刺激之品，饮食有节，忌暴饮暴食。5．积极治疗原发病，按时服药，定期复查。五、急性心功能衰竭护理常规因心体受损，藏真受伤，心脉气力衰竭，无力运血行气所导致的常见危重急症。以呼吸困难，心悸烦躁，尿少，下肢水肿，乏力，多汗为主要临床表现。病位在心。急性心功能衰竭可参照本病护理。

（一）护理评估

1．生命体征，神志，活动能力，有无感染、心律失常、过度劳累或情绪激动等诱发因素。2．对疾病的认识程度，生活自理能力及休息、排泄等情况。

3．心理社会状况。

4．辨证气阴两虚、水疲内停证，阳虚水泛、水饮凌心证。

（二）护理要点

1．一般护理

(1）按中医内科急症一般护理常规进行。

(2）协助患者取半卧位或端坐位，注意保暖，汗出较多者及时更换衣被。注意卧床休息，减少探视。

(3）控制静脉补液速度：一般为每分钟l一1,5ml(20一30滴）。

(4）用吸氧面罩间断正压呼吸给氧较好，肺水肿患者应用酒精吸氧。观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。(5）加强口腔、会阴、皮肤的护理。

(6）病情观察，做好护理记录。

l）密切观察患者的心率、心律、发绀、肺底湿啰音、颈静脉怒张、下肢浮肿、尿量等变化情况。

2）若出现心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿少等症状，应及时与医师联系，并加强观察。

3）如患者迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表现，同时胸闷、咳嗽、呼吸困难，发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰，应警惕急性肺水肿的发生，立即采取必要的措施，并通知医生，配合抢救。

2．用药护理

(l）中药汤剂宜热服，可以少量频服，观察并记录服药后的效果及反应。(2）应用洋地黄类药物时，要检查心率、心律情况，若心率低于60次／分，或节律发生改变，应暂停给药，并通知医生。

(3）应用利尿剂前应测体重，并准确记录出人量。

3．饮食护理

(1）宜取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高营养。

(2）饮食以少盐、清淡、易消化的饮食为宜，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果。(3）保持大便通畅，便秘者给子润肠通便之物，多食含纤维素的食物。4．情志护理

(l）患者常因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增加安全感。(2）平时多向患者讲解不良情绪对病情的影响，指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法等