迎接挑战-重症肺炎究竟该如何诊治 课件

迎接挑战

－重症肺炎究竟该如何诊治？复旦大学附属中山医院胡必杰1/29/20241重症肺炎

呼吸科医生经常遇到的严重临床问题社区肺炎

医院内肺炎呼吸机相关肺炎免疫抑制宿主肺炎1/29/20242重症社区肺炎诊断标准

次要标准：3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3体温〔深部〕<36°C低血容量性休需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气肾衰？肺炎快速开展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)1/29/20243我国VAP发病率是美国(NNIS)的5～10倍!ICU类型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84内科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神经外科ICU24.0525.11儿科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72创伤ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08呼吸机相关肺炎：感染数/1000插管日AmJInfectControl2004;32:470-851/29/20244恰当的抗感染治疗

是改善重症肺炎预后最重要的方法ICU其他支持方法ActivatedProteinC--活化蛋白CTightglucosecontrol–严格的血糖控制Lowvolumeventilation–小潮气量通气Lowdosesteroidsinsepsis–小剂量激素替代MixedvenousO2monitoring–混合静脉血氧监测1/29/20245脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响TreatmentAffectsMortalityinPatientsWithSepsis:ThreeInterventionsBernardGRetal.NEnglJ.Med2001;344:699-709Annaneetal.JAMA2002;288:862-871VallesJetal.Chest2003;123:1615-16241/29/20246Kollefetal.Chest1999;115:462–474抗生素使用不当的比例(%)0305010社区感染2040院内感染因社区感染入院再感染17％34％45％传统治疗方法的后果先使用抗菌谱比较窄、价格比较廉价、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效，再换用活性更强的抗生素品种选择不当或错误普遍1/29/20247Ibrahimetal.Chest2000;118:146-155492例菌血症APACHEII分值:23.4(8.7)外科病人(30.3%)内科病人(69.7&)p<0.001治疗得当治疗不当0305010机械通气时间2040ICU住院时间p<0.001p<0.001总住院时间抗生素治疗不当的影响病死率％1/29/20248脓毒症和感染性休克：治疗不当的比例Vallésetal.Chest2003123:1615–1624病情越重，抗生素使用合理与否，对病人愈后的影响越大1/29/20249正确使用抗菌药物有效覆盖：根据耐药谱，正确选择品种及时给药：第一时间给予恰当治疗优化治疗：根据PK/PD选择适宜剂量、途径、间隔降阶梯：根据细菌学结果调整抗生素用药疗程1/29/2024101/29/2024Dr.HUBijie11如何根据临床和流行病学资料

判断重症肺炎的可能病原体？1/29/202411肺部感染临床诊断困难：“类肺炎〞充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润结节病1/29/202412现行诊断标准存在特异性低的缺陷肺部实变体征和〔或〕湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性缺乏50％经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。1/29/202413某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠吸痰培养为少量白色念珠菌临床情景氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变

VAPvsARDS1/29/202414临床肺部感染指数〔CPIS〕CPIS012气管分泌物少多多且脓性胸部X线浸润无浸润弥漫(散在)区域发热（℃）36.5～38.438.5～38.9

39或

36周围血WBC

4×109/L,

11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且杆状核细胞>50%PaO2/FiO2(氧合指数)>240或ARDS

240，且ARDS气管吸出物细菌培养

1种或无>1种>1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上CPIS6，那么高度疑心存在HAP1/29/2024151/29/2024Dr.HUBijie16医院内肺炎的病原构成

病原体构成比％GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）50~70金葡菌15~30厌氧菌10~30流感嗜血杆菌10~20肺炎链球菌10~20军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌（念珠菌，曲霉）<11/29/2024161/29/2024Dr.HUBijie17医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数1/29/2024171/29/2024Dr.HUBijie18如何根据微生物实验室资料

确定重症肺炎的病原体？1/29/202418我国肺部感染病原学诊断主要问题病原诊断不重视，标本送检少病原学诊断阳性率不高；感染病原体与污染病原体鉴别困难；病原学检验结果报告不及时；病原学诊断与临床治疗反响不一致1/29/202419单病种质量控制卫生部?医院管理评价指南〔2021版〕?1/29/202420住院病人社区获得性肺炎单病种质量控制判断是否符合入院标准氧合评估病原学诊断住院24小时以内，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养

抗菌药物时机入院8h/4h/6h内接受抗菌药物治疗起始抗菌药物选择重症与非重症患者起始抗菌药物选择目标抗感染药物的治疗选择初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查抗菌药物疗程〔平均天数〕为患者提供：戒烟咨询/健康辅导符合出院标准及时出院平均住院日/住院费用1/29/202421上海市?感染病原学诊断和耐药性监测?评价指标1．病原学检测：治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物的病人，微生物标本送检率必须达到80％以上。4随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。5例中没有送检扣4分；仅1例送检扣3分；仅2例送检扣2分；仅3例送检扣1分。有4例或5例送检，不扣分。2.正确掌握血培养指征：住院病人出现发热>38℃，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者；(2)医院内肺炎患者。4到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。如缺少病例，可以从6月份的出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。3．血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。4到微生物室统计7月18日之前连续50例血培养数据当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分4．对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。2过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分。有总结但过于简单，每项扣1分。1/29/202422呼吸道分泌物细菌检查

要重视定量或半定量培养1/29/202423特殊和危重病例的快速结果当天涂片报告次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度24～48h药敏结果〔可能尚无细菌鉴定〕缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式1/29/202424心脏移植后肺部感染1/29/202425痰普通培养4次，其中3次为黄曲霉〔＋＋〕；痰真菌培养4次，其中3次为黄曲霉〔＋＋〕。血清半乳甘露聚糖〔GM〕测定2次分别为0.780.43。血常规示：WBC7.7*109/LN%89.7%。1/29/202426两肺弥漫性浸润病灶感染病原体？衣原体军团菌CMV肺孢子菌流感/副流感病毒1/29/202427急诊科医生快速检测流感A+B

〔澳门镜湖医院〕1/29/2024281/29/2024Dr.HUBijie29如何在抗感染治疗起始治疗时

正确选择抗菌药物？1/29/202429某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠临床情景氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变如何进行抗感染治疗？1/29/202430HAP或VAP初期经验性抗生素治疗

〔早发、无MDR危险因素〕，ATS2005可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA

氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科欧他培南大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌变形菌属沙雷氏菌属1/29/202431MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素90天内用过抗生素治疗本次住院时间≥5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素90天内住院时间≥2天居住在养老院或护理院家庭输液治疗〔包括抗生素治疗〕30天内进行慢性透析家庭清创家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治疗1/29/202432HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

〔晚发、MDR危险因素〕可能的病原体推荐的抗生素上述病原体抗假单孢菌头孢类，或MDR病原体抗假单孢菌碳青霉烯类，或绿脓杆菌β-内酰胺类/酶抑制剂，联合肺炎克雷白菌ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或不动杆菌氨基糖甙类，联合（必要时）MRSA利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌1/29/2024333个国家的920例患者〔以色列，德国，意大利〕319例存在不合理用药30天所有原因病死率20%〔不合理〕vs.11%〔合理〕Oddsratio1.5895%CI0.99-2.54p=.058Fraseretal.AmJMed2006;119:970-61/29/202434恰当治疗N

=

82不恰当治疗N

=

691/29/202435新的治疗方案早期应用有效的药物重拳猛击在可能的情况下短期内降阶梯治疗1/29/202436305例铜绿假单胞菌菌血症病人 病死率初始治疗正确17.8%错误30.7% p=0.018MicekSTAntimicrobAgentsChemotherApril20051/29/2024371/29/2024Dr.HUBijie38当地耐药性监测对

起始抗菌药物选择的意义？1/29/202438男性，76岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救包括人工气道机械通气等治疗后，神经系统病症控制，但出现高热、黄痰增加和吸氧浓度增加。胸片示两肺炎症，经三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无效。什么病原体引起的肺部感染？如何选择抗菌药物治疗？

临床情景产ESBL的肺炎克雷伯杆菌1/29/202439微生物学的作用了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗=基于监测根底上的恰当治疗=根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯)1/29/202440欧洲细菌敏感率:产ESBL的大肠杆菌敏感菌株(%)AstraZenecaDataonfile耐药检测，了解当地的耐药谱1/29/2024412007年结果显示1/29/2024422007年，美国肠杆菌科对5种抗生素的敏感性1/29/202443克雷伯菌属耐药率变化2007年，美国1/29/202444肠杆菌属耐药率变化2007年，美国1/29/2024452007年，美国绿脓杆菌对5种抗生素的耐药率1/29/2024462007年，美国1/29/2024472007年，欧洲大肠杆菌对5种抗生素〔欧洲〕1/29/2024482007年，欧洲肺克对5种抗生素对的敏感性〔欧洲〕1/29/2024492007年，欧洲阴沟肠杆菌对5种抗生素的敏感性〔欧洲〕1/29/2024502007年，欧洲绿脓杆菌对5种抗生素的敏感性〔欧洲〕1/29/2024512007年，欧洲1/29/202452

中国ESBL的流行情况%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.年**####1/29/202453中国肠杆菌科细菌中ESBLs检出率医院大肠杆菌%肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯氏菌%奇异变形杆菌%华山医院58.1%67.9%54.0%瑞金医院43.5%32.5%10.4%北京协和医院48.5%26.0%7.0%同济医院67.4%58.0%21.7%浙江大学医学院第一医院62.4%41.0%0广州医学院第一附属医院43.8%58.6%6.7%北京医院31.1%15.4%0上海儿科医院50.4%63.6%7.0%上海儿童医院45.3%42.5%0总计51.7%45.2%18.1%汪复.中国抗感染与化疗杂志.2021；1〔8〕：1-91/29/202454ESBLs(+)和ESBLs(-)大肠杆菌的耐药率%抗生素ESBLs(＋)ESBLs(－)抗生素ESBLs(＋)ESBLs(－)美平0.20.1阿米卡星10.14.8亚胺培南0.30.3庆大霉素64.644.6头孢噻肟85.36.2氨苄西林99.173.1头孢他定18.73.8氨苄西林/舒巴坦71.024.3头孢吡肟27.53.1头孢西丁13.99.1头孢派酮/舒巴坦9.12.2头孢唑啉98.118.8哌拉西林98.054.3头孢克洛97.611.2哌拉西林/他唑巴坦4.93.0环丙沙星75.946.5头孢呋辛97.813.1复方磺胺75.355.7汪复.中国抗感染与化疗杂志.2021；1〔8〕：1-91/29/202455ESBLs(+)和ESBLs(-)克雷伯菌的耐药率%抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)美平0.20.4头孢噻肟83.26.9亚胺培南0.70.7头孢他定51.66.4氨苄西林99.596.0头孢吡肟34.73.5氨苄西林/舒巴坦84.122.4头孢派酮/舒巴坦23.34.5哌拉西林97.125.2阿米卡星38.55.5哌拉西林/他唑巴坦33.47.9庆大霉素63.713.2头孢唑啉98.419.5美平0.20.4头孢克洛97.518.5环丙沙星52.916.9头孢呋辛96.514.7复方磺胺68.123.2汪复.中国抗感染与化疗杂志.2021；1〔8〕：1-91/29/202456肠杆菌科细菌对抗生素的敏感率和耐药率汪复.中国抗感染与化疗杂志.2021；1〔8〕：1-91/29/202457克雷伯菌对抗生素敏感率和耐药率汪复.中国抗感染与化疗杂志.2021；1〔8〕：1-91/29/202458非发酵糖菌耐药性分析

【注】铜绿假单胞菌致院内获得性感染，特别是呼吸机相关肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血症的死亡率到达70％。2006CMSS监测最新数据1/29/202459非发酵糖菌耐药性分析MIC50MIC90美平132亚胺培南232碳青霉烯类敏感性最高2006CMSS监测最新数据1/29/202460VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept20001/29/202461新的抗感染治疗方案中

碳青霉烯类抗菌药物的地位1/29/202462新抗生素治疗策略中碳青霉烯的地位为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？担忧抗菌谱太广?担忧单药治疗的疗效?担忧出现耐药性?担忧碳青霉烯治疗失败后没有其他选择?担忧价格?1/29/202463治疗ICU感染，不同碳青霉烯有无差异?Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;

Kollef.RespirCare2004;49:1530–15411/29/202464肠杆菌科菌碳青霉烯抗生素活性的比较1180strains抗菌活性高8-10倍CMSSdata2003-20041/29/202465铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗生素活性的比较强4－5倍244株CMSSdata2003-20041/29/202466ClassB类(金属)-碳青霉烯酶仍然较少见，但是正在增加，特别是在非发酵菌中1/29/202467产ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率PatersonetalCID2004;39:31-7.治疗类型14天粗病死率(%)碳青霉烯单药喹诺酮单药头孢菌素单药b-内酰胺/

-内酰胺酶抑制剂(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)1/29/202468碳青霉烯类抗菌药物

在新的治疗方案中的作用经验治疗晚发医院获得性肺炎疑心为产ESBL和AmpC酶的多药耐药的病原菌近期住院或者住疗养院或接受抗菌药物治疗的患者存在多药耐药细菌感染的高风险性二线治疗先前应用头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物治疗失败Kollefetal.RespirCare2004;49:1530–15411/29/202469碳青霉烯类抗菌药物在严重脓毒症中的作用Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;

Kollef.RespirCare2004;49:1530–15411/29/202470PeterLinden,DrugSafety2007;30(8):657-668脑膜炎以外感染患者中治疗过程中与药物相关的癫痫发作的发生率

1/29/202471中枢神经疾病史肾功能障碍给药量痉挛发生率〔％〕0.5gq6h0.31.32.6过量11.811.3过量24.420.0过量32.1(Ref.:Am.J.Med.,84:911-918,1988)+++,-+--+,-+0.5gq6h0.5gq6h0.5gq6h过量正常量＝2g/天，过量>2g/天1/29/2024721/29/202473美平在全球碳青霉烯类抗菌药物中的份额Source:IMSHealthMIDASQuantum未包括日本、中国和韩国的数据ATC4J1P2,ActualUSD2007年Q2美平的市场份额为45％市场份额％1/29/202474美平在全球静脉用抗菌药物中的份额Source:IMSHealthMIDASQuantum全球数据未包括日本、中国、台湾和韩国的数据ATCJ1;NFCG&FUSDActual2007年Q2，美平的市场份额为6.6%市场份额％1/29/202475美平的指南中的地位与评价指南（学会）推荐中性粒细胞减少指南（IDSA）高危患者的初始治疗细菌性脑膜炎指南（IDSA）成人和儿童腹部感染指南（IntraAbdominalInfectionGuideline）（IDSA、SIS）Serious&SevereInfectionCLSI任何细菌院内获得性肺炎指南（ATS/IDSA）高危多重耐药细菌感染社区获得性肺炎指南（ATS/IDSA）ICU、绿脓杆菌SepsisSurvivingCampaignGuideline20071/29/2024761/29/2024Dr.HUBijie77恰当的抗感染治疗

不仅仅是选择体外敏感的药物！1/29/202477为什么选择敏感的抗菌药物还会失败？新治疗方案第一时间给予恰当治疗使用广谱抗生素优化抗生素给药剂量和给药途径了解当地耐药谱根据细菌学结果调整抗生素〔降阶梯〕正确的疗程1/29/2024780–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>361/29/202479Lodiseetal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3510–3515铜绿假单胞菌血流感染：

延迟治疗与30天病死率的关系p=0.0330天病死率(%)01020304050<1212–2425–52>5244%19%20%19%恰当治疗前延误的时间（小时）病死率〔30天〕延迟治疗44%早期治疗19%1/29/202480与疗效相关的PK/PD参数浓度(mg/L)时间(小时)0Cmin(Trough)Cmax(Peak)MICAUCMICt>MIC时间依赖浓度依赖AUC/MIC=AUIC1/29/202481TimeaboveMIC最大化的方法当T>MIC<40%时，可使用什么方法到达40％以上，即有效！Duration3“D〞原那么Drug1、PD优异的抗菌活性(MIC90值低的药物)2、PK具有充分的用药量(安全性高的药物)Dose3、增加每天的用药次数4、增加每次的使用剂量Duration5、延长每次用药的持续时间1/29/202482为什么需要:MonteCarlo模拟上述都是患者研究结果，得到了抗感染治疗所需要的PK/PD参数;临床无法获取每一位患者的PK/PD参数;大样本人群\细菌群体参数可以指导临床用药;人群\细菌的参数差异极大，但有一定分布规律，利用MonteCarlo模拟发现这种规律.1/29/202483美平1.0gQ8h时的T>MIC%A:给药间隔的时间B:T>MICB/A:T>MIC%碳青霉烯类的T%>MIC需到达40％MIC

给药方案MICμg/ml%T>MIC1gq8hiv30分钟1gq8h延长点滴时间到3小时8－42.6%440％55.9%253％68.8%164％81.6%美平对于90－100％的绿脓杆菌MIC值在8

g/ml以下。1/29/20248410090807060504030201000.01%110100MIC(mg/L)0.5h点滴1.0h点滴2.0h点滴3.0h点滴MIC分布美罗培南对铜绿假单胞菌的

MICs分布美罗培南1000mg–

最大杀菌的达标率延长给药时间

-优化抗生素疗效DrusanoG.ClinInfectDis2003;36(Suppl1):S42-50.1/29/202485美罗培南经验性治疗革兰阴性杆菌VAP回忆性队列研究：美罗培南作为初始经验性治疗革兰阴性杆菌VAP患者两组分别为美罗培南1克每6小时一次连续输注美罗培南1克30分钟输注每6小时一次结果： 连续输注组常规输注组 临床治愈率 90.5% 59.6%〔p<0.001〕LorenteetalAnnals