微创颅内血肿清除术 课件

各种脑出血的治疗方法的比较脑出血后，血肿周围脑组织损伤及脑水肿形成的理论根底直接导致原发性神经损害血肿压迫导致血肿周围脑组织脑血流量下降，引起缺血性神经元损害和血肿周围脑水肿。血肿成分的毒性作用。早期〔第1天〕与凝血级联反响和凝血酶形成有关；迟发性脑水肿期〔第3天〕与红细胞溶解和Hb释放有关。血肿周围的炎症反响。动物实验研究说明，脑出血后早期去除血肿，能有效降低颅内压并改善血凝块对脑组织造成的继发性损伤。脑出血后血肿周围脑组织的病理变化血肿血肿形成30分钟后，其周围脑实质出现海绵样变性〔海绵层〕海绵样变性血肿3小时后海绵层变的广泛海绵样变性血肿海绵层出血层坏死层6小时后靠近血肿的脑实质出现坏死〔坏死层〕，坏死层外侧的脑实质的小血管，特别是静脉周围出现环状或片状出血灶的出血层，再外为海绵层血肿海绵层出血层坏死层融合成片随着时间延长，坏死层、出血层、海绵层不断向周围脑组织扩展，12小时后坏死层和出血层融合成片血肿的机械压迫、各种血肿成分的浸润、局部压力的增加，使周围脑组织内发生小血管受压、血液循环障碍、血管通透性增加和红细胞外漏，使周围脑组织坏死层逐渐出现，组织坏死那么其功能丧失为不可逆适应证禁忌证

禁忌症

1.脑干功能衰竭；

2.凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；

3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。

1.计算血肿量：

选择血肿最大层面CT根据血肿最大层面，测量血肿的最长径、最短径和血肿的层数。应用多田氏公式：血肿量(ml)=长径×短径×血肿层面数×

/62.穿刺点、靶点定位：

根据CT片定位；CT下定位；CT下用标志物定位穿刺点、血肿靶点的选择原那么穿刺点的选择原那么避开重要的血管和功能区。表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处。血肿靶点的选择原那么在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿的中心位置。大量出血或不规那么血肿或肾形血肿引选择双针穿刺，第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除血肿对脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的层面，与第一针距离＞2cm。脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。小脑血肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据CT确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，蚓部血肿穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。CT下直接定位法

CT下扫描，选择血肿最大层面，将光标移至该层面，在该层面放置金属标记物，重新扫描

确定穿刺点，并用龙胆紫标记该层面及所选穿刺点的位置。CT机上测出穿刺点到血肿中心的长度〔a〕，CT比例尺换算后的长度即为选择的穿刺针的长度。穿刺时沿两点连线进针。a穿刺点靶点或用长约15-20cm的废旧心导管戴在患者头上，方向垂直于矢状中线，CT下扫描，选择血肿最大层面为穿刺层面，在该层面可见到心导管标志点。根据血肿中心位置及标记点位置，将心导管调整至与血肿中心相对应的位置，CT下重新扫描该层面，确定后，翻开CT光标，用龙胆紫沿光标方向划线，并沿心导管方向划线，两线交点即为穿刺点，CT机上测出穿刺点到血肿中心的长度，CT比例尺换算后的长度即为选择的穿刺针的长度。穿刺时沿两线所在平面的交线上进针。

CT片下定位

病人剃头后标记出矢状中线，眶耳线，确定血肿最大层面距眶耳线的距离，经此标记处出血肿最大层面线，经此层面测量出额部头皮到血肿中心的垂直距〔a〕，〔用直角尺测量，直角尺测量一臂与矢状中线平行〕，按照

CT比例尺

计算出实际长度，在尺上量出后于层面交点即为穿刺点，从穿刺点到血肿中心的垂直距离〔b〕换算后即为所选穿刺针的长度。ba穿刺点靶点3.血肿冲洗液、液化剂配比方法：1〕冲洗液配比方及应用生理盐水500ml+肝素12500u的冲洗液-----最常用的冲洗液配方单一生理盐水-----常用于急性硬膜外血肿、慢性硬膜下血肿、有出血倾向的血肿和脑室内血肿的冲洗。冰生理盐水500ml+肾上腺素1mg的冲洗液----仅用于出血倾向的患者。2〕.液化剂配方及应用复合液化剂：生理盐水1~3ml+尿激酶1~5万u+肝素12500u+透明质酸酶1500u(配成3~5ml)-----用于脑内血肿的液化单一血肿液化剂：尿激酶1~5万u+生理盐水3~5ml-----用于脑室血肿、与脑是相通的脑内血肿、急性硬膜外和硬膜下血肿4.具体操作步骤根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。常规消毒。穿刺点局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。操作方法：在所需长度穿刺针上，距针尖2.0~2.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。穿刺室应尽量避开一下部位：额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上；穿刺点应避开翼点〔颧弓上4cm太阳穴部位〕、中央沟、脑膜中动脉起始部〔眼眶外侧〕。将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法划出最大层面线、穿刺点指向靶点方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。为保证穿刺方向的准确性，应将参照物充分暴露。4〕钻颅时旋进方向为顺时针旋转。按选定的方向直线进针，防止钻透颅骨后调整角度，引起穿刺针断裂。5〕穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。6〕血肿的处理出血后血液凝固形成三种物理状态：液态、半固态及固态。前两者占30~50%。当穿刺针进入血肿边缘后，拔除塑料针芯，针体侧管接塑料管，针体后端拧上盖帽，经连接管进行吸引。血肿液态局部得处理：穿刺针到达血肿边缘后，液态局部可自然从连接管流出，一般容易吸出液态局部；用5ml注射器抽吸时，假设遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整针尖侧孔的方向；同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态局部吸出。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。抽吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管内液平面高度〔如午夜面，可注射一定数量的生理盐水进行观察〕，假设上下波动的液面低于15cm时应停止抽吸。血肿半固态局部的处理：用5ml注射器抽吸3~5ml生理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复2~3次，正负压力交替在血肿清内形成压力震荡，可使血肿中央局部破碎形成一个空洞。插入针形血肿粉碎器，用25~50u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，经血肿粉碎器用力推压的方式喷射到血肿种，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格遵循“等量置换〞或出多于少的原那么。液态局部和半固态局部的抽吸，控制在血肿量的30%左右〔较大血肿不超过15ml〕，血肿余下局部可通过“等量置换〞冲洗液脊引流液方法排出。血肿紧密固态局部的处理：穿刺针重新放入塑料针，将穿刺针深入血肿中心，再次经侧管使用震荡手法，为其后装置针形血肿粉碎器提供工作空间。去掉针尾盖帽后置入粉碎器，用3~5ml血肿液化剂，经针形血肿粉碎器注射到血肿各局部，液化剂注射后在加注1.5ml生理盐水将保存在馆内的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。7〕连接管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流管，穿刺针尾用无菌敷料包扎。经粉碎针冲洗适应保证出入量相等或出量多于入量，“等量交换〞当冲洗液变清后即停止，经粉碎针注入液化剂。注入液化剂、闭管4小时后开放，但在闭管4小时内，出现病情恶化，颅内压增高表现者，应立即开放引流，查明原因，对症处理。拔针的指征与方法固定硬通道技术非固定软通道技术靶点固定，针体无摆动，不切割神经不固定，针体、管子随患者头部摆动，可切割神经、脱落密闭性密闭性好，针体周围无间隙，吸引血肿效果好，不渗漏液，不易感染，针体周围不受损伤，不出血密闭性差，针体周围有间隙，吸引血肿效果差，易渗漏液，易感染，针体摆动引起针体周围损伤，出血留针时间针可保留1~2周，一次穿刺可保留至血肿清除针不易保留，有时重复穿刺增加患者痛苦和损伤活动限制患者头部活动不受限制，护理简便患者头部活动受限，