脑卒中康复治疗

脑卒中康复治疗定义：脑卒中：

脑血管意外

突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。

分类缺血性脑卒中

脑梗死出血性脑卒中

脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死分类：

脑血栓形成

脑栓塞

腔隙性脑梗死短暂性脑缺血发作

TIA颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现，或CT及MRI显示脑组织缺血征象。TIA好发于34～65岁，65岁以上占25.3%，男性多于女性。脑梗死脑动脉急性闭塞所致的脑组织坏死；动脉粥样硬化性血管损害是最常见的血管壁损伤类型；心源性卒中脑出血非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病。血管性认知障碍脑血管疾病引起的认知功能障碍临床表现：

常在卒中发生后短时间内比较迅速地出现，以阶梯样方式进展流行病学1.高发病率2.高患病率3.高致残率4.高死亡率5.高复发率高龄性别种族低出生体重卒中病史卒中家族史高血压

心脏病（心房颤动）糖尿病

短暂性脑缺血发作吸烟&酗酒

高脂血症其他:

体力活动减少高盐\高质饮食\超重绝经后激素疗法\避孕药

可调控的危险因素不可调控CVA的病因可改变因素吸烟酗酒不良饮食习惯不良生活习惯偏盲、眼球运动障碍认知功能障碍、心理障碍中枢性面瘫失语、构音障碍、吞咽困难肢体运动功能障碍、感觉障碍等10康复评定格拉斯哥昏迷量表（GCS）重度：8分，伤后昏迷时间大于6小时中度：9至12分，昏迷时间30分钟至6小时轻度：13至15分，昏迷时间少于30分钟；Brunnstrom运动分期分期上肢Ⅰ无随意运动；Ⅱ仅出现共同运动模式；Ⅲ可随意发起共同运动达高峰；Ⅳ出现部分分离运动，肩0°肘屈90°下前臂旋前旋后；肘伸直肩可屈90°；手背可触及腰骶部；

Ⅴ出现分离运动，肘伸直肩外展90°；肘伸直肩前屈30°至90°前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中间位，上肢上举过头；Ⅵ运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢；Brunnstrom运动分期分期手Ⅰ无任何运动；Ⅱ仅出现极细微屈伸；Ⅲ可作勾状抓握，但不能伸指；Ⅳ能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展活动；Ⅴ可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展；Ⅵ所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差；Brunnstrom运动分期分期下肢Ⅰ无任何运动；Ⅱ仅有极少的随意运动；Ⅲ在坐位和站立位时，有髋、膝、踝协同性屈曲；Ⅳ坐位屈膝90°以上，可使足后滑到椅子下方；在足跟不落地的情况下能使踝背屈；Ⅴ健腿站，病腿可先屈膝后伸髋；在伸膝下作踝背屈（重心落在健腿上）；Ⅵ站立位可使髋外展到超过抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能完成合并足的内外翻；洼田饮水试验方法结果让患者两三口喝下一茶匙水有呛咳□无呛咳□无问题进入下一步试验协助患者取坐位将30ml温水一口咽下1分：可一口喝完＜5秒，无呛咳、停顿□2分：可一口喝完但＞5秒或分两次喝完，无呛咳、停顿□3分：能一次喝完，有呛咳□4分：分两次以上喝完，有呛咳□5分：常发生呛咳，难以全部喝完□注：1分为正常2分为可疑有吞咽障碍3分以上确认有吞咽障碍平衡功能评定Ⅰ级：静态下不借助外力，患者可保持坐位或站立位平衡；

Ⅱ级：身体某个或几个部位运动时可以保持平衡；

Ⅲ级：外力作用或外来干扰下仍可保持坐位或站立位平衡平衡功能评定Berg平衡量表：具有较好地信度和效度，既可以评定患者在静态和动态状态下的平衡功能，也可以用来预测正常情况下摔倒的可能性。得分标准：0~20分：平衡能力差，只能做轮椅；21~40分：平衡能力可，能辅助步行；41~56分：平衡能力好，能独立行走共14个项目，满分56分，低于40分表明有摔倒的可能性。

感觉评定：速度越快，准确性越差

1）指鼻试验常用于上肢的协调性检查。患者用自己的示指，先接触自己的鼻尖，再去接触检查者的示指。检查者通过改变自己示指的位置，来评定患者再不同平面内完成该试验的能力。

2）跟-膝-胫试验常用于下肢的协调性检查。患者仰卧，抬起一侧下肢，先将足跟放在对侧下肢的膝盖上，再沿胫骨前缘向下推移。整体康复目标和时机选择：目标：1.采取一切措施预防脑卒中后并发症；2.提高受损功能，提高参与社会的能力，即提高脑卒中患者的生存质量。时机选择：1.早期康复有助于脑卒中康复；2.生命体征48小时后，原发神经病学无加重或有改善进行康复治疗。康复基本原则1.合适康复时机；2.康复治疗建立在康复评定基础上；3.康复需做好循序渐进;4.日常生活活动需与健康教育和患者主动参与；康复理念1.康复过程是需要重视充分利用24小时；2.保护好患者患侧肩部；3.康复治疗体现个体化差异性；康复治疗分期：1.急性期：发病后1~2周，相当于Brunnstrom分期1~2期；

2.恢复早期：发病后3~4周，相当于Brunnstrom分期2~3期；3.恢复中期：发病后4~12周，相当于Brunnstrom分期3~4期；

4.恢复后期：发病后4~6月，相当于Brunnstrom分期5~6期；5.后遗症期急性期康复治疗康复目标：

通过被动运动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现；

良肢位的体位摆放，预防并发症

目的：保护肩关节、防止半脱位防止髋关节外展、外旋，防止骨盆后倾预防、缓解痉挛早期诱发分离运动典型的痉挛模式：

上肢---肩胛骨内收(回缩)、上提；

肩关节后伸、外展、外旋；肘关节屈曲；

前臂旋后；腕和手指屈曲下肢---髋关节内收、内旋；

膝关节伸；踝跖屈良肢位摆放：

患侧在下，健侧在上头部保持自然舒适位将患肩拉出避免受压后缩，患侧上肢充分前伸，前臂取旋后位，手指伸展掌心向上患腿髋关节略后伸，膝关节略屈曲健侧上肢放在身上或枕头上健腿曲髋、屈膝向前，腿下放一枕头支撑良肢位摆放：患侧卧位健腿下垫枕位置太靠前,患髋没有后伸患肩没有牵出，躯干没有后仰,患肩受压.

良肢位摆放：患侧卧位良肢位摆放——健侧卧位

患者头部垫枕，胸前放一枕头，确保患者舒适；躯干与床面成直角；患肩前伸，上肢由枕头支撑在患者前面，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展放在枕头上；患侧下肢髋、膝关节自然屈曲向前，放在身体前面另一枕上；健侧肢体自然放置；良肢位摆放——健侧卧位

患者腕关节和手悬空。

患者患侧下肢足悬空。良肢位摆放——仰卧位

床铺尽量平整；头固定于枕头上，避免过伸、过屈和侧屈，面部朝向患侧；患侧上肢：患肩下垫一小枕，使与健肩同高；患侧上肢向外固定在枕头上，和躯干呈90°角或大于90°；肘、腕尽量伸直；手心向上，手指伸展、分开；患侧下肢：患臀至大腿外下侧放置楔形枕头，防止下肢外旋；膝关节垫起微屈并向内；踝处中立位，即足尖向上；足底不放任何东西，以防增加不必要的伸肌模式的反射活动。良肢位摆放——仰卧位

头向健侧，患肩过高，患手握毛巾卷，放在肚子上。下肢垫枕未成楔形，足尖转向外侧。肢体被动运动原则：

由近端关节向远端关节运动；

鼓励患者主动参与；

无痛或者少痛范围进行运动

目的：促进肢体血液循环促通神经反射保持正常的关节活动度缓解肌肉痉挛牵伸缩短的肌肉和肌腱关节被动活动——肩关节

注意事项：避免关节出现疼痛禁止关节牵拉手法关节活动度不宜过大，一般不超过正常活动范围的50%随着肌张力的增高，关节活动范围逐渐扩大重点训练肩胛胸壁关节的运动——肩肱节律关节被动活动——肘、腕、指关节

肘关节被动训练指关节被动训练被动活动——髋关节

髋关节前屈髋关节后伸被动活动——膝、踝、趾关节踝关节被动训练趾关节被动训练3.床上运动：Bobath握手作用：可充分地保持肩关节的活动功能；可减轻上肢的屈曲痉挛；可改善感知觉；防止肩胛骨及整个上肢后缩；防止手臂联合反应；预防手的僵硬和挛缩是完成其他动作的必要准备翻身训练作用：最具治疗作用的活动，刺激全身反应和活动；翻身即运动保护好患侧肩部翻身训练：患侧翻身操作：头转向患侧，健侧上肢带动患侧上肢向转动，并带动躯干转动；健侧下肢屈髋屈膝，带动骨盆和下肢产生运动；不要鼓励患者抓住床边沿把自己拉过去；翻身训练：健侧翻身操作：患者双手交叉一起，以使患侧上肢得到支持；治疗师或助手促进偏瘫腿的正确运动，鼓励患者完成患侧屈髋运动，帮助患者把患腿带向健腿上桥式运动作用：训练骨盆的控制能力诱发下肢的分离运动缓解躯干、下肢痉挛提高床上生活自理能力体位适应性训练物理因子疗法1.气压疗法2.经颅磁刺激疗法3.中频电疗法4.低频电疗法中国传统康复针刺：醒脑开窍针法推拿：

通过感觉刺激，促进肌肉收缩和血液循环恢复早期康复治疗特点：

屈肌和伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动肢体，均为共同运动；康复目标：

抑制痉挛，促进共同运动；

加强患侧肢体肢体的主动运动并与日常生活活动相结合；

减轻痉挛和避免加强异常运动模式床上与床边活动独立从健侧坐起独立从患侧坐起坐位活动坐位平衡训练坐位平衡训练体位转移独立从床到轮椅转移主动站立患者取端坐位，双手Bobtah握手，肘关节伸展，肩充分前伸，躯干前倾，两脚平放于地面，健腿在后患腿略放置于前，使缓慢移至双脚上方同时伸髋、伸膝而站立。健腿负重，足尖朝向正前方，髋关节屈曲，然后重心自臀部上方缓慢移至双脚。站立活动1.站立平衡训练；2.偏瘫侧下肢负重；3.上下台阶运动恢复早期康复治疗：减重步态训练恢复早期康复治疗1.平行杆内行走；2.室内行走与室外活动；3.机器人辅助下步行训练；物理因子治疗治疗方法：1.功能性电刺激；2.肌电生物反馈；3.低中频点刺激；治疗部位：上肢伸肌：肱三头肌、伸腕、伸指；下肢屈肌：股二头肌、胫骨前肌和腓骨、长短肌恢复中期康复治疗康复目标：

加强协调性和选择性随意运动；

加强上肢和下肢实用功能强化；

控制痉挛训练重点：

正常运动模式和运动控制

；

改善各种感觉功能上肢和手治疗性活动：反射性抑制模式1.操作：患者仰卧位，被动使其肩关节稍外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展。作用：通过缓慢、持续牵伸屈肌，明显降低上肢屈肌张力。缺点：持续时间较短，可反复作用上肢和手治疗性活动：2.主动或被动进行肩胛骨肩胛骨的前伸运动；3.患侧手指指间关节被动后伸，手指冰敷；4.手的主动活动，尤其是伸腕和伸指的活动；拮抗剂兴奋（肱三头肌，伸腕肌）;总结训练注意事项：1.重视“由近到远，由粗到细”恢复顺序；2.近端关节的主动控制能力直接影响肢体远端关节的功能恢复；下肢的治疗性活动治疗原则：

抑制异常的肌张力；

功能性活动（以主动活动为主，必要可给予适当帮助）；下肢的治疗性活动:兴奋胫骨前肌，抑制腓肠肌降低下肢肌张力：

腰椎旋转；

躯干肌的持续牵伸；

跟腱持续牵拉；下肢的治疗性活动主动控制训练：

屈髋屈膝位下肢关节主动运动控制训练；

屈髋伸膝位下肢关节主动运动控制训练；

伸髋屈膝位下肢关节主动运动控制训练

踝背屈，加压第1、第2跖骨间肌肉；

跟膝胫踝运动恢复后期康复治疗康复目标：

抑制痉挛；

纠正异常运动模式；

改善运动控制训练；

促进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力；

掌握运动速度和实用性步行能力恢复后期康复治疗1.上肢和手的功能训练；2.下肢功能训练；3.日常生活能力训练；4.言语训练；5.认知功能训练；6.支具和矫形器的应用后遗症期康复治疗脑卒中后遗症期：

脑损伤导致的功能障碍经过各种治疗，受损的功能相当长时间内不会有明显改善。脑卒中特殊临床问题的处理：肌痉挛上肢屈肌张力增加，下肢