压疮处理报告制度模版

第页共页压疮处理报告制度模版一、目的本制度的目的是为了规范压疮的处理报告流程，确保压疮处理过程的准确性、及时性和完整性，强化对压疮患者的护理管理，提高患者的安全性和康复效果。二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有参与压疮处理工作的医务人员，包括医生、护士和其他相关人员。三、压疮处理报告的内容（一）基本信息1.患者姓名2.患者性别3.患者年龄4.患者住院号/门诊号5.入院日期6.压疮发生日期和部位（二）压疮评估1.压疮分级：根据Norton或Bradens评分标准进行评估，并注明分级结果。2.压疮面积：测量压疮面积，记录长度、宽度和深度，计算总面积。3.压疮特征：描述压疮的形态特征，如溃疡、坏死组织等。4.压疮渗液：描述压疮渗液的颜色、质地和量。5.压疮感染指标：记录体温、白细胞计数和C反应蛋白水平等指标。（三）处理方案1.处理方法：详细描述采取的治疗措施，如清创、湿敷、干敷等。2.药物应用：记录使用的药物名称、用法和剂量。3.医嘱：记录医生对患者的特殊医嘱，如拆线时间、定期更换敷料等。4.宣教：记录对患者、家属和相关护理人员的压疮处理宣教内容。（四）护理观察1.压疮面积观察：记录压疮面积的变化情况，如愈合程度、溃疡范围的扩展或缩小等。2.渗液观察：记录压疮渗液的变化情况，如渗液量的增加或减少、渗液颜色的变化等。3.感染观察：记录体温、白细胞计数和C反应蛋白水平等指标的变化情况。（五）处理结果1.处理效果：描述压疮处理后的效果，如愈合程度、疼痛程度等。2.处理建议：根据处理结果提出下一步处理建议，如继续现有处理方法、更换药物或治疗方案。（六）医生签名和护士签名医生和护士在处理报告上签名确认，并注明签名日期和时间。四、压疮处理报告的流程（一）发现压疮：由医生、护士或其他相关人员发现患者出现压疮后，立即向负责护理的医生报告。（二）评估压疮：负责护理的医生根据压疮评估标准对压疮进行评估，并填写压疮处理报告。（三）制定处理方案：负责护理的医生根据评估结果制定压疮处理方案，并向患者、家属和护理人员进行宣教。（四）处理压疮：护士按照处理方案进行处理，包括清创、湿敷、干敷等，同时观察压疮的变化情况。（五）观察处理效果：护士观察处理效果，包括压疮面积的变化、渗液情况和感染指标的变化等，并记录在压疮处理报告中。（六）处理结果评价：负责护理的医生根据观察结果评价处理效果，并提出下一步处理建议。（七）医生和护士签名确认：医生和护士在压疮处理报告中签名确认，并注明签名日期和时间。五、压疮处理报告的保存与归档（一）电子版：将压疮处理报告扫描成电子文件，保存在医疗机构的电子病历系统中，并按照相关规定进行分类和归档。（二）纸质版：对于暂时无法纳入电子病历系统的压疮处理报告，可以先打印成纸质版，然后按照相关规定进行分类和归档。六、责任和监督（一）责任：医疗机构应建立压疮处理报告的相关制度，并明确医务人员的责任和义务，确保报告的准确性和完整性。（二）监督：医疗机构应定期对压疮处理报告进行检查和评估，发现问题及时进行整改，并对医务人员进行培训和督促，提高报告