羊水栓塞李爱媛layz

羊水栓塞李爱媛1可编辑版定义(definition)分娩过程中羊水进入母体血液循环导致临床出现休克、低氧血症、出血等一系列临床综合症。发病率：1：5000～1：8000产妇死亡率：70%～80%2可编辑版湖南省近年孕产妇死亡原因

2007年（235例）

2008年（219例）产科出血40.8%41.1%妊娠合并内科疾病17.9%24.2%羊水栓塞14.5%11.4%妊娠合并心脏病5.5%9.6%妊高征11.1%7.8%其它（麻醉、猝死、药物过敏）5.9%2008年因麻醉意外死亡4例（1.8%）3可编辑版病因过去认为：AFE导致肺血管机械性梗阻，引起肺动脉高压，急性肺水肿，肺心病，左心衰，低氧血症，以致全身各器官功能衰竭。现在观点：正常羊水进入母亲血液循环可能并不发生损害，而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素。4可编辑版病因目前认为，AFE并不是IgE参与的I型变态反应，AFE可能是无抗体参加的过敏样反应。反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改变

故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”（AnaphylactoidSyndromeofPregnancy）且约40%患者有过敏体质或变态反应病史。5可编辑版羊水进入母体的途径宫颈内膜静脉病理性开放血窦脱膜血管通道6可编辑版高发因素产妇因素：高龄产妇、多产妇、急产、死胎引产胎膜破裂：胎膜早破、人工破膜宫腔压力增高：宫缩过强、强直收缩、宫缩剂使用子宫血管开放：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术、宫颈裂伤羊膜腔穿刺、灌注；大月份钳刮7可编辑版

病理生理羊水物质

过敏原

DIC母血循环变态反应

寒

战

休克

出血倾向、血不凝肺部

血管痉挛支气管痉挛肺血管阻塞与狭窄左心房回心血量

周围循环衰竭

急性肺水肿急性右心衰呼吸困难

脑缺氧烦躁抽搐昏迷

组织缺氧

肾缺氧少尿无尿血尿

紫绀

8可编辑版SVRPVR正常4～5:1SVRPVR羊水栓塞9可编辑版临床表现三大症状：早期：休克、低氧血症、出血晚期：多脏器功能衰竭三个时期：休克期、出血期、急性肾功能衰竭期临床特点：典型病例：三阶段按顺序出现不典型者：仅有大量阴道流血和休克；或仅表现为一过性呼吸急促、胸闷、氧饱和度突然降低，随后出现阴道大量流血10可编辑版暴发型羊水栓塞发生时间：产前或产时发生为多临床特点：肺动脉高压症状为主或不明原因的死亡（呼吸、循环衰竭）急起突然咳嗽、呼吸困难，紫绀严重寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷，死亡很容易诊断、很难得救活！11可编辑版不典型羊水栓塞产程中出现一过性过敏症状胸闷、寒战、咳嗽、胸痛、青紫低血压、心衰、胎儿窘迫产程中或手术中突然氧饱和度下降胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态产后大量阴道流血12可编辑版迟发型羊水栓塞：(不典型的一种）产后发生：症状不典型产后10-20分钟原因不明出血，渗血，血不凝休克与出血量不成比补充血容量血压不升，或一度回升后又迅速下降顽固性宫缩乏力，应用宫缩剂无效呼吸循环系统症状较轻13可编辑版羊水栓塞的诊断1）产妇出现急性低血压或心脏聚停2）产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止3）产妇凝血机制障碍，实验室表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的出血4）上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内，5）对上述症状缺乏其他有意义的解释—美国AFE诊断标准14可编辑版辅助检查为确诊可做如下检查：与DIC有关的实验室检查：非常有必要血涂片查找羊水有形物质：对急救无意义床旁胸部X线摄片：床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查：尸检：90%双肺弥漫性点片状影（弥散性渗出）并向肺门周围融合可有轻度肺不张和右心扩大、上腔静脉增宽等。15可编辑版国外专家提出：分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应以上两点应视为羊水栓塞的表现16可编辑版羊水栓塞的鉴别诊断猝死的鉴别诊断肺栓塞：有病史可循，无羊水栓塞的高危因素脑栓塞：有头晕、肢体不灵活等先兆症状细菌性心内膜炎、附壁血栓脱落脑血管血栓形成高血压血液粘滞患者脑血管意外：脑出血、脑梗塞大面积心梗：胸口剧痛、呕吐17可编辑版急性肺水肿诱因，临床表现，早期血压无变化或上升急性心衰心脏病史，临床表现，血压↑↑自发性气胸体征：患侧胸膨隆、呼吸音低、叩诊鼓音、X片突发性严重缺氧的鉴别诊断18可编辑版羊水栓塞的治疗19可编辑版羊水栓塞的治疗原则羊水栓塞的治疗要及时、迅速抗过敏：大量激素改善低氧血症：有效供氧，及早上呼吸机解除肺动脉痉挛：早期使用抑制迷走神经反射：早期使用抗休克：容量治疗血管活性药物:多巴胺中心静脉压监测后期注意失血性及心源性休克20可编辑版羊水栓塞的治疗原则防治DIC：早期使用肝素1mg/kg

补充凝血物质：如新鲜血、血浆、冷沉淀、

Fib、Plt、凝血酶原复合物抗纤溶：待D-dimer

或FDP上升

6-氨基已酸，止血环酸，止血芳酸等脏器功能不全治疗：左心衰：强心+后负荷↓

ARDS：及早呼吸机治疗肾脏保护预防感染，纠正酸中毒21可编辑版抗过敏：强调早用、足量！地塞米松20-40mg稀释后静注氢化考的松300

500mg+5%GS250

500mlivgtt停用宫缩剂！——确实无效、加重病情！22可编辑版改善缺氧：积极、果断肺血管痉挛→肺血流骤减→换气障碍肺水肿、肺出血→通气障碍肺内动静脉分流ARDS→呼衰缺氧改善缺氧是抢救成功的关键之一1）保持气道通畅2）充分供氧（PaO2＞60mmHg）高流量面罩（30~40L/min）气管插管正压通气（PEEP的应用）3）改善V/Q23可编辑版氧合功能监测脉搏氧饱合度（SpO2）

SpO2＞90%无严重缺氧，但不能真正代表氧合状态氧合指数(PaO2/FiO2)血气分析、动脉血乳酸监测＞300不缺氧225~299轻度缺氧175~224中度缺氧100~175重度缺氧＜100极重度缺氧24可编辑版混合静脉血氧饱和度（ScvO2）反应机体氧供、需的关系评估早期治疗效果的良好指标正常值70~89%

25可编辑版羊水栓塞休克的治疗病因治疗支持性治疗

A：DO2↑,改善组织氧灌注，氧代谢

B：补充有效循环血容量，改善循环功能支持性治疗是影响休克治愈率的关键因素26可编辑版羊水栓塞休克的特点一、早期分布性、梗阻性休克二、晚期休克

心源性休克低血容量休克感染性休克27可编辑版一、早期休克的治疗羊水栓塞早期休克

——属于分布性休克及梗阻性休克分布性休克血管收缩、舒张调节功能异常，体循环阻力降低，血液重新分布，使循环容量不足过敏样休克、弥漫性血管内凝血28可编辑版梗阻性休克

肺血管梗阻，右心输出血量不能充分进入肺动脉。缺氧使肺内动静压分流，造成肺静脉血量少回左心血量骤减→左心输出量↓，致循环衰竭、Bp↓29可编辑版抗休克治疗此期患者休克是由于血管舒缩功能异常，单纯补充容量不能纠正休克。体循环、肺循环的改变SVRPVR羊水栓塞SVRPVR正常4～5:130可编辑版抗休克治疗1、升高SVR抗过敏：激素、肾上腺素容量补充：此期无明显出血—晶体、胶体液升压药：多巴胺、去甲肾上腺素31可编辑版2、降低PVR

罂粟碱：30

90mg+10%葡萄糖20mliv

一小时后可重复点滴，日量<300mg氨茶碱：0.25g+25%葡萄糖20mliv慢推10

或稀释在100ml滴注阿托品：1

2mg稀释后静注15

30

重复x3次无效则停用！NO、前列腺素吸入、激素的应用PaO2＞60mmHg、PaCO2、PH值、BE3、阻断DIC高凝状态32可编辑版二、晚期休克的治疗1、心源性休克的治疗缺氧低灌注羊水成分心肌收缩力↓C.O↓泵功能衰竭

心律失常33可编辑版处理：降低前负荷在CVP监测下，适度利尿，避免循环血量不足，使C.O↓扩血管药物一定要补足循环容量应在中心静脉压、肺动脉楔压的监测下谨慎使用强心药：西地兰、多巴酚丁胺34可编辑版2、低血容量休克的治疗原则：及时补充容量治疗,缩短组织低灌注时间1st胶体液容量保证维持C.O.晶体液2nd容量结构血液成分Hb90~100g/LHct30%白蛋白25~30g/L电解质正常范围电解质白蛋白35可编辑版复苏目标达到复苏目标:1、CVP8～12mmHg;2、MAP≥65mmHg;3、尿量≥0.5ml·/kg·h;4、ScvO2或SvO2≥70%若CVP达8～12mmHg，而ScvO2或SvO2＜0.7输CRBC使Hct＞30%输注多巴酚丁胺

(MAX20μg/kg·min)36可编辑版3、纠正酸中毒着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况（如，心跳骤停）或pH<7.20。——EachempatiSR,BariePS,ReedRL.Serumbicarbonateasanendpointofresuscitationincriticallyillpatient.SurgInf,2003,4:193-7.恢复组织氧供需平衡37可编辑版血内乳酸水平、DO2、V02、血气分析DIC的实验室检查、胃肠粘膜内PHi血压脉搏尿量PiCCOCVPPCWPＣＯSvO2常规无创监测有创监测监测休克治疗的监测38可编辑版三、心跳骤停

心跳骤停可发生于羊水栓塞任何阶段，引起Bp↓内皮素-1前列腺素物质细胞因子肺动脉受体迷走神经高度兴奋心跳骤停羊水中+肺动脉高压肺循环衰竭≥85%猝死严重低氧血症心脏传导系统严重心律失常→猝死—病情危重→子宫切除→迷走神经反射→猝死1234肺血流受限39可编辑版凝血功能障碍的治疗40可编辑版凝血功能障碍的治疗1、抗凝药物：一旦确诊羊水栓塞,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。25-50mg100mlNS1mg/kg100mlNS1小时4-6小时重复一次;24h150mg-200mg41可编辑版羊水栓塞为何？

肝素1输血、Fib或纤溶抑制剂2高凝与纤溶，往往是相伴相随的因此，高凝期或低凝期都需适量应用肝素如先输血或Fib，可加剧DIC

先用纤溶抑制剂，（—）继发纤溶，病情加重。42可编辑版试管法凝血时间监测肝素用量

15’-20’适量或APTT>1倍

<15’用量不足>30’过量试管法监测凝血功能取血5ml于干试管中6’凝固Fib>200mg10’~15’凝固Fib约150mg>30’凝固Fib<100mg血块形成2小时内溶解→提示纤溶亢进43可编辑版

DIC筛查：Plt≤10万，重症≤5万或进行性下降PT≥15”（比对照>3”）Fib<1.5g/L，APTT延长10”

以上为内源性凝血因子缺乏，DIC；如凝血时间缩短为高凝状态。44可编辑版2、补充凝血物质—尽早补充血浆新鲜全血冷沉淀或纤维蛋白原血小板止血药：重组Ⅶ因子，凝血酶原复合物

Holcomb等2007，16家Ⅰ级创伤中心467例，1:1:1的比例输注血浆、血小板、红细胞对预后有利。45可编辑版3、抗纤溶药物：

—在应用肝素的基础上氨基已酸首剂：4～6g＋5%GS100ml，15～30min维持:1g/小时止血芳酸

0.3

0.4g+5%GS500mliv氨甲环酸1givBid46可编辑版羊水栓塞抢救九项措施DROP-CHHEBS九项措施

D—多巴胺C—西地兰