骨科病历书写课件

骨科病历书写

概述定义：病历，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情开展变化，转归和诊疗情况的系统记录。概述概述病历书写的根本要求严肃认真、客观如实系统完整、条理清楚语言标准、描述准确字迹清晰、切记涂改

完整病历的格式〔一〕—住院病历

〔一〕一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史表达者可靠程度完整病历的格式〔一〕—住院病历完整病历的格式〔一〕—住院病历5.骨折三期辩证用药：〔一〕初期1～2周治法：活血化瘀、理气止痛方药：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹等。〔二〕中期3～6周治法：接骨续筋，和营通络。方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。〔三〕后期7周以后治法：宜补气养血，补益肝肾。方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾丸等.完整病历的格式〔二〕入院记录

内容同住院病历,但重点更突出、更简要病程记录真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过会诊记录包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见转科记录病人住院期间出现其它科情况，经有关科室会诊同意转科后，应书写转科记录出院记录死亡记录1.起病

起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。2.外伤史

受伤时间、原因、场所及详细经过；受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。战伤,应了解当时情况及致伤武器。骨科病历需特殊记录的要点—病史方面3.病症如：疼痛〔起因、部位、程度、持续时间及影响因素等〕、跛行、肿块、畸形、关节僵硬〔或挛缩〕、无力和功能障碍、全身表现等。4.过去史如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史〔尤其是激素类药物〕、药物反响、过敏、出血倾向等。5.个人史如：职业、经历、劳力及工作情况等。6.家族史如：家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。骨科病历需特殊记录的要点—病史方面视诊患肢姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。注意有无肿、块肌肉有无萎缩〔或肥大〕、震颤、肢体末端血运情况。骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面触诊检查压痛部位、程度、范围。患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。〔新鲜骨折不成心做此检查〕，肌肉张力如何。有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。叩诊有无纵轴叩击痛〔传导痛〕。听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查测量1.测量肢体长度如：上肢长度、下肢长度2.测量肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面;测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资比照；肢体轴线测量关节活动度测量神经系统检查排查周围神经损伤骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查〔1〕颈部检查例如：颈椎活动的检查别离试验颈椎间孔挤压试验臂丛神经牵拉试验〔2〕腰背部检查例如：直腿抬高试验拾物试验仰卧挺腹试验背伸试验〔3〕肩关节检查例如：搭肩试验〔Dugas征〕、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。〔4〕肘关节检查例如：腕伸肌紧张试验〔Mill征〕、叩诊试验、肘后三角与Hueter线〔5〕腕和手部例如：握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查骨科病历需特殊记录的要点—专科检查方面〔6〕骨盆检查例如：骨盆挤压试验骨盆别离试验骨盆纵向挤压试验屈膝屈髋试验髋外展外旋试验梨状肌紧张试验〔7〕髋关节检查例如：髋关节屈曲挛缩试验髋关节过伸试验“望远镜〞试验蛙式试验下肢短缩试验骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查〔8〕膝关节检查例如：盘旋挤压试验挤压研磨试验抽屉试验侧方挤压试验浮髌试验〔9〕踝关节检查例如：踝关节背伸试验伸踝试验骨科病历书写中易见的失误骨科病历书写中易见的失误2.诊断思维或诊断心理失误〔一〕主观型思维主观型思维的突出特点是脱离实际，对复杂的临床病症和体征总以自认为正确的理由判断，结果导致诊断上的失误。例如：骨盆骨折，由X线分析仅仅是骨折和脱位，但骨盆骨折所发生的并发症有时比骨折本身严重得多。〔二〕片面型思维片面思维是对事物缺乏全面分析的思维方法,对疾病的诊断以偏概全，如瞎子摸象，将局部认为整体。例如：胫骨髁骨折，应研究其受伤暴力的性质和程度，检查内外侧副韧带、十字韧带、髌韧带、半月板、等有否损伤，动脉有否损伤，股骨有否骨折，髋关节有否脱位，并排除全身其它部位有否多发伤。骨科病历书写中易见的失误2.诊断思维或诊断心理失误〔三〕经验型思维经验型思维是仅依靠医生本人狭隘的经验来判断病情或诊断疾病，但随着时代进步，某些过去曾是正确的经验，现在不一定是完全正确的。〔四〕从众心理和求全心理从众心理是在诊断疾病时不发挥主观能动性，人云亦云，随大流。应自己独立思考，大胆疑心、仔细求证。〔五〕认为诊断开始就表示诊断结束治疗的开始，并不意味着诊断的结束，相反，是诊断正被验证、探索、修正和补充的过程。治疗中，要善于发现曾被掩盖了的病症和体征，及时修正、补充诊断。骨科病历书写中易见的失误3.专科检查中的失误〔一〕检查不全面、不系统临床上，造成误诊的原因主要有未想到、不认识、未查到，必须提高自身业务素质。〔二〕依赖X线片、CT或MRI检查可借助上述检查来确定骨折或病变部位、范围、形式及性质，但需紧密结合病史和临床检查。〔三〕不熟悉典型体征和特殊检查〔四〕未掌握病理解剖及病理生理特征骨科病历书写中易见的失误4.遗漏骨折的合并伤〔一〕不重视合并伤例如：肱骨髁上骨折合并肱动