人民医院医疗质量安全管理工作汇报

...wd......wd......wd...****市第****人民医院医疗质量安全管理工作汇报各位领导、各位专家：根据省卫生厅开展“学习贯彻十八大、争创开展新业绩〞和“三抓一促〞活动的有关要求，我院对照“三级医院复评细则〞，结合“三好一满意〞“安全医疗创立〞“医疗质量荆楚行〞“优质护理服务示范工程〞“****市第****人民医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案〞等活动，深入开展以“强化医疗质量意识，确保医疗服务安全〞为主题的“医疗质量安全量管理〞活动，不断加强医院医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，深化医改惠民生，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。现将我院开展医疗完全工作情况汇报如下：一、医院质量管理体系不断完善，组织框架构造更加严密，各委员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。医疗质量是医院生存和开展的生命线，是医院管理的核心。今年我院在完善诊疗制度，标准服务流程的同时，坚持以科学开展观为指导，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，深化安全医院创立活动为抓手，突出抓好医院质量管理体系的建设，狠抓措施落实，严格标准医疗行为，落实医疗质量和医疗安全核心制度。〔一〕成立了医院质量管理委员会我院结合医院管理年活动、医疗安全专项检查、医疗质量万里行等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。医院制定并实施了《医疗质量安全综合考评细则》，对临床、护理、院感、教学、科研、医德医风等方面的工作进展量化考核，成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组〞三级医疗质控体系，以组织夜查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的组织专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进展检查。完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分工责任明确；医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。〔****〕成立了临床路径管理工作委员会为了贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》的精神，卫生部组织制定了22个专业112个病种的临床路径，并下发了《临床路径管理试点工作方案》〔以下简称《工作方案》〕，按照《工作方案》要求，结合我院“创三〞工作的实际成立了临床路径管理工作委员会，并制定我院临床路径开发与实施的规划及相关制度。〔三〕成立了医院病案管理委员会、进一步标准医院病案管理工作根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本标准》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照卫生部《病历书写基本标准〔试行〕》和《医疗机构病历管理规定》，进一步标准了病历管理。建设考核机制，每月对门诊处方、住院病历进展一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分表达医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。〔四〕持续强化了医院感染管理一〕标准和完善医院感染管理各项规章制度和职责。为使院感管理工作能够更标准化、制度化、科学化，2013年院感办根据《医院感染管理方法》以及《三级医院评审标准》制定并修改了局部制度和工作流程，让各级各类医护人员在从事各项医疗活动中有据可依、有章可循。****〕加强院感知识培训和应急预案演练，提高全院医务人员院感意识。1、医院感染管理专职人员积极参加省内外医院感染控制与管理培训班，努力提高业务水平和自身素质；并按照年初制定的培训方案，逐一落实了对全院医务人员的院感知识培训，内容包括《预防多重耐药菌感染控制措施》、《医院感染管理制度、职责》、《院感相关法律法规及日常工作》、《重要感染性疾病的临床诊治与预防》等，通过集中进展院感知识培训，结合科室组织的业务知识学习，让培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能到达岗位要求。2、积极开展应急预案演练活动。6月中旬由院感办组织，主管领导方丽主席主持，分别在消化内科、泌尿外科、普外科病区分批次开展了全院医务人员职业暴露应急预案处置流程的演练。本次演练参演科室及人员准备充分，流程清楚，措施标准。其他观摩人员认真观看，演练完毕后积极参与讨论，并就平时工作中遇到的问题咨询院感办，院感办一一作出解答和指导。整个演练整体组织较好，形象生动到达了预期效果。在6月底院感办对本次演练效果进展了追踪与成效评价，各科室医护人员对职业防护和职业暴露处置知晓率均到达了100%。三〕按照《医院感染监测标准》认真开展各项监测工作，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。2013年院感办制定了详细的《质控实施方案》、《监测方案》、《重点环节、重点人群与高不安全因素管理与监测方案》等，严格按照《医院感染监测标准》开展了全院综合性监测、手术部位感染监测、ICU医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、细菌耐药性监测等。并将医院感染监测控制质量纳入了医疗质量管理考核体系与科室的绩效挂钩。通过建设有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例感染的不安全因素，并采取针对性的预防与控制措施。近半年来无重大感染事件发生。〔五〕加强临床药事管理，促进了临床合理用药，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动一是建设和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。****是定期对院内临床用药情况进展监视、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处分等严厉措施。四是建设有效的药品不良反响事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的标准使用和管理，建设健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学开展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本〞的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改良〞的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意〞活动和“医疗质量荆楚行〞等活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进展集中治理。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。〔六〕进一步标准了医院临床输血管理为了加强临床输血管理，促进临床科学合理用血，确保临床输血安全，医院输血管理委员会根据《临床输血技术标准》、《湖北省医疗机构输血科建设管理标准》等有关规定，完善输血管理；重视输血科的硬件建设，完善各项规章制度和管理制度；并且加强质量控制，为临床用血提供了安全保证。医院成立有临床输血管理委员会，制定了各级专职人员的职责、《输血管理手册》、《输血知识手册》，由主管院长直接负责的输血管理委员会，负责对全院输血工作进展监视和指导，定期召开会议，每年有工作方案和工作总结，每月进展输血病历质量检查，分析临床输血中存在的问题，讨论制订并实施医院用血管理制度，对安全输血起到了促进作用；定期开展临床输血知识培训，通过培训提高了我院的临床输血水平，同时也标准了我院的临床输血流程。医院按照《湖北省医疗机构输血科建设管理标准》要求，为了标准我院的临床输血管理，在****地区率先成立了独立建制的输血科。在院领导的高度重视下，输血科的建设严格按照《湖北省医疗机构输血科建设管理标准》要求，现有科室面积200余平米，房间布局合理，功能划清楚确，科室业务日臻完善。输血前的相容性检测，采用了目前国内对比先进的微柱凝胶免疫检测技术，血液检测也逐步开展为包括肝功能、乙肝两对半、丙型肝炎抗体、HIV病毒抗体、梅毒抗体等检测工程，有效地遏制了经血传播疾病的发生，到目前为止未发生一起因在我院输血而引起的医疗纠纷。输血科血型血清学实验室从建科之初的手工盐水介质配血到今天的凝聚胺介质配血解决了许多疑难输血问题，结合我院医疗工作特点开展了ABO正、反定型、RH〔D〕血型鉴定、不规则抗体筛查、新生儿溶血病筛查等一系列科室特色检验工程；还配合医院麻醉科有效的开展了自体输血。科研工作从无到有已陆续在各类专业期刊发表科研论文近10余篇。参加了湖北省输血前相容性检测室间质评，各项检测结果均为100分，因此确保了我院临床输血检测结果的准确性。输血科除负责日常具体工作外，还协助医院输血管理委员会对临床用血进展监视管理，从而保证了输血安全。〔八〕为进一步加强护理质量管理工作，不断提高护理服务水平，成立了“护理质量管理委员会〞，优化护理服务流程，强化服务意识，提高护理特色服务整体质量一〕开展优质护理服务以来，市****医院领导高度重视，从人力、设备、后勤保障等各方面给予了大力支持。共新增护士266人，逐渐满足了临床需要；静脉药物配置中心为全院临床科室集中配送静脉用药；物资库房按科室上报领物申请单下送至病房。真情服务队24小时免费为患者陪检，为科室送标本、取药等，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。****〕各临床科室从细节入手，开展具有专科特色护理服务。产科设计“爱心亲情包〞、“婴儿呵护包〞，为产前产后的妈妈们提供细心周到的服务；普外科设制“爱心书包〞、“爱心胃管袋〞，方便患者下床活动，美观实用；ICU为气管切开患者设计“背心式盖被头〞，温暖又保洁；儿科在“六一〞儿童节为患儿发放小礼物。开展多种形式的安康教育，如各病区制作各种疾病安康教育处方，神经内科开展“卒中康复训练讲堂〞，产科开设“准妈妈学校〞，内分泌科开设“糖尿病患者安康乐园〞，都深受患者的喜爱和好评。三〕着力建设有利于护理服务质量持续改良、护理事业持续开展的长效机制。就必须激发广阔护士爱岗敬业、争领先进的热情，各科室每月评选一名“护理明星〞，护理部每季度评选“温馨护理站〞，全院每年评选“十佳护士〞、“优秀护理管理者〞“理论高手〞、“操作能手〞等并进展表彰。为了发挥高年资护理人员的传帮带作用，营造积极向上的工作气氛，今年在全院范围内评选了12名护理中青年骨干。开展多种形式的竞赛活动，如优质护理服务成果展示竞赛、护理安全知识竞赛、护士职业礼仪竞赛、护理理论知识竞赛、护理操作竞赛等，提高了护理人员的综合素质，充分调动广阔护理工作者的积极性。〔九〕加强了临床检验质量控制工作我院根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理方法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作；制定并严格执行临床检验工程标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性；提供24小时急诊检验服务，满足了临床需要；对开展的临床检验工程进展了室内质量控制和室间质量评价。〔十〕加强医疗安全培训，强化医疗质量、服务和安全意识1、开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。培训形式多样化、内容全面化。①2013年我院为进一步加强医院医疗安全管理，提高临床医师对危重症患者的早期诊断及治疗水平，医务科对全院临床医务人员进展“危重症患者的早期诊断及治疗〞的相关专题知识培训。并对参加培训的医师进修考核。考试形式为闭卷理论考试，应考人数103人，实际参考102人，实考率99%。本次考试60分及格，最高分100分，最低分72分，合格率100%。②开展院内继续教育，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。继续教育的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的开展为进一步提高员工素质，激发员工潜能，提高工作绩效，使员工能够获得医院开展所需要的知识和技能，促进员工与医院共同开展，实现员工继续教育培训工作的标准化、制度化、科学化。结合我院实际情况制定了《市****医院内继续教育培训制度》并落实。③医务科将理论联系实际，抓好根基医疗质量，标准医疗操作程序，以“三基三严〞、“临床专业技术〞培训为中心内容，结合我院的特点、薄弱环节、医疗新进展情况以及疾病流行、上级要求等进展培训。重点是核心制度、医疗文书书写、医患沟通、心肺复苏、疾病诊断、知情告知、安全医疗、等级医院评审、传染病、医疗卫生相关法律法规等培训并考核。、④加强各科室内教学培训，针对各专科特点进一步细化各科教学，同时对住院医师予以确定指导教师，每人最多带2人〔需征得本人的同意〕。指导教师必须是中级职称以上有工作责任心业务能力强有一定教学能力者。2、加强急救工作，开展了临床急救技能大比武，进一步加强急救队伍建设，建设了院前、院内急救体系；优化急救服务，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。加强医院急诊科标准化、标准化建设，完善急诊绿色通道。对急危重症病人应先抢救、后结算，确保及时施治。强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建设“三基、三严〞培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每半年一次，采用单项比武和综合比武方式进展，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。考核临床科室医护人员的急救操作技术。通过技能比赛，提高医护人员的应急反响和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。3、制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善医疗质量安全的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的能够安全运转。4、制定了《市****医2013年消防安全专项整治行动方案》院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。不定期的组织全院消防安全技能学习，对全院医务人员进展了消防知识和灭火器使用培训，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。****、扎实开展“三好一满意〞医院创立活动，努力实现“服务好、质量好、医德好、群众满意〞确保患者安全。今年我院把创立“三好一满意〞医院活动作为医疗服务质量安全管理工作的重点，并与医药购销和医疗服务中突出问题专项治理工作结合起来，做到一起发动部署，一起组织实施，一起整改落实。〔一〕改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好〞。1、优化医院门诊环境和流程。将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点。实行窗口工作人员提前十分钟挂牌上岗、取药等情况一般不超过5分钟。加强门诊服务窗口和诊室弹性排班；实行窗口、出院、、入户等多种预约方式，方便患者检查，力争做到随到随查；全面推行检验检查报告及时发放制度，在确保患者隐私的前提下，合理安排节假日门急诊和住院医疗服务，完善医院标识和就诊流程引导系统；推进医院信息化建设，减少不必要的重复检查。2、优化急救服务。完善院前急救，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。加强医院急诊科标准化、标准化建设，完善急诊绿色通道。对急危重症病人应先抢救、后结算，确保及时施治。3、改良住院服务。全面实施以合理配置护士人力、实行责任护士制度、标准提供分级护理和整体护理服务为核心的优质护理服务示范工程活动。加强病区标准化建设，严格探视和陪护管理，为住院患者创造整洁、安宁的住院环境。认真落实出院患者随访制度，出院患者一周内随访率到达100%。4、推行同级医疗机构检查、检验结果互认。在加强医疗质量控制的根基上，大力推进同级医疗检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。5、建设健全医疗纠纷调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理方法，严格执行首诉负责制，深入开展创立“安全医院〞活动，构建和谐医患关系。(****)加强质量管理，标准诊疗行为，持续改良医疗质量，保障患者安全，努力做到“质量好〞。1、健全医疗质量管理与控制体系，提升医疗质量。依法加强执业准入和监管，严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病例书写基本标准》和《手术安全核对制度》，标准病历书写和手术安全核对工作。强化医疗技术分类管理和手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核，坚决查处违法违规开展医疗技术临床应用和越级手术现象。健全医疗质量控制网络，完善医疗质量管理与控制组织体系、制度和机制，及时、完整、如实、准确上报质控信息。加强重点科室、部门建设与管理，做到人员配备到位、设施设备配套、技术水平过硬、管理科学标准。继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改良医疗质量。2、严格标准诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作标准》、《临床治疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理方法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、标准。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、标准化、专业化、精细化开展。3、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理方法》要求，建设严格的医疗技术准入和管理制度。〔三〕加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好〞。1、继续加大医德医风教育力度。要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广阔医务人员树立良好的医德医风。2、贯彻落实医德医风制度标准。坚持标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的方针，大力加强惩治和预防腐败体系建设，促进医药卫生体制改革顺利进展。建设医患沟通责任人制度，住院患者主要由责任医生、责任护士负责沟通，手术患者术前、术后由主刀医师沟通，门诊患者有接诊医师负责沟通。加强医德医风教育，落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度，加大医院巡查和违法违纪行为惩罚力度，严肃执业纪律。3、坚决杜绝医药购销和医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律。坚决杜绝吃、拿、卡、要、乱收费、收受或索要“红包〞、收受回扣、商业贿赂等不良现象的发生。强化治理医药购销领域商业贿赂工作长效机制建设。加强经济管理，健全内控机制，严格统方权限和审批程序。〔四〕深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动，确保医疗质量和医疗安全为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。根据《****市第****人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，我院将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行〞和“三好一满意〞活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，并围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进展集中治理，完善了抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高了抗菌药物临床合理应用水平，有效的保障了患者合法权益和用药安全。1〕落实了抗菌药物临床应用管理责任制。明确各临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排，建设、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监视管理机制。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，并把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，并纳入科室和个人绩效考核。2〕开展了抗菌药物临床应用基本情况调查。医院对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例，根据调查情况，结合本单位实际，制定了相关管理措施，加强监管。3〕严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进展严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定，明确限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。4〕加强了抗菌药物购用管理。认真执行网上药品招标采购各项规定，统一由药剂科采购中标药品。建设了抗菌药物遴选和定期评估制度，对抗菌药物目录进展全面梳理，清退了存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过35种，并建设抗菌药物采购目录备案制度。5〕抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。6〕定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进展分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反响等情况，及时采取有效干预措施。7〕加强了临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，承受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建设细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。8〕严格医师和药师资质管理。对执业医师和药师进展抗菌药物相关专业知识和标准化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。9〕落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进展点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进展通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。〔五〕深入开展行风评议，积极主动承受社会监视，努力做到“群众满意〞。1、认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改良服务。2、开展民主评议行风活动，充分发挥行风催促员的作用，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。3、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求，进一步优化服务流程和推动内部民主管理决策。三、院科两级医疗质量安全管理和改良工程实施过程。

1.首先健全院科医疗管理组织，实行院科****级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立了医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监视、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进展医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有方案、有记录、有分析、有反响、有整改措施、有实际效果。建设执行部门与监管部门穿插协调管理机制。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。4.加强全员医疗质量和医疗安全教育。结实树立质量安全意识，营造质量安全气氛，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度方案，定期进展，确保培训效果。5.强化“三基〞训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训方案，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。6.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改良的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建设健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。7.加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供给室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室〔门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等〕的管理，制定可行的质控、监管方案和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。8.依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监视评价管理。建设医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进展安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。9.充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，标准临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改良医疗质量。10坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改良医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务标准化、人性化。11.切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《三级医院复评细则》，结合本科室工作实际，制定了切实可行的《医疗质量安全管理与持续改良方案》，并在实施过程中不断完善。12.主要专业部门医疗质量安全管理与持续改良〔一〕非手术科室〔****〕手术科室〔三〕门诊〔四〕急症〔五〕重症监护病房〔六〕感染性疾病科〔七〕临床检验〔八〕病理〔九〕医学影像〔十〕药事〔十一〕输血〔十****〕医院感染〔十三〕质管办〔病案〕〔十四〕介入诊疗〔十五〕血液净化〔十六〕新生儿病室〔十七〕护理13.定期召开质管小组会议，及时反响，总结。每次检查后及时反响科主任，病历检查及时反响书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反响，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改良，并形成文字报告在院网上发布。我院虽然在医疗质量的持续改良与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为****的经济开展和社会稳定，做出新的更大的奉献！汇报完毕，不当之处，请各位领导、专家指正。谢谢！鱼知水恩，乃幸福之源也。鱼离不开水，人离不开亲人和朋友，当你处于逆境和灾难时，帮助你一臂之力，渡过难关的人，都是你