感染性休克的诊治进展

感染性休克的诊治进展【概述】脓毒症(sepsis)定义为感染引起的全身炎症反应综合征。脓毒症合并心血管功能障碍称感染性休克(septicshock)或脓毒性休克。引起感染性休克的病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体等，但以细菌最常见。各种病原体及毒素侵入人体后，由于机体的炎症免疫反应失控，从而导致微循环障碍，组织细胞血液灌注不足，重要生命器官急性功能不全等临床症状。严重脓毒症或脓毒性休克治疗困难，医疗费用昂贵，是引起危重患儿死亡的重要原因。早期发现，及时正确地诊治对提高生存率和生存质量至关重要。【诊断及鉴别诊断】1、诊断要点原发的感染疾病加上符合休克的诊断标准。休克诊断标准参照2006年的儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案。1）感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期)：临床表现符合下列6项中3项。(1)意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)；(2)皮肤改变面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；(3)外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；(4)毛细血管再充盈时间≥3s(需除外环境温度影响)；(5)尿量<1ml／(kg·h)；(6)代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)。2）感染性休克(脓毒性休克)失代偿期：代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压<该年龄组第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差。即：1～12个月<70mmHg(1mmHg=0．133kPa)，1～10岁<70mmHg+[2×年龄(岁)]，≥10岁<90mmHg。2、辅助检查：1）血常规。白细胞计数大多增高，在(10～30)×109／L之间，中性粒细胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发弥散性血管内凝血（DIC）时血小板进行性减少。2）病原学检查。在抗菌药物治疗前常规进行外周血(或其他体液、渗出液)和脓液培养(包括厌氧菌培养)。分离得到致病菌后作药敏试验。3）组织脏器的损害标志（即肝、肾功能、心肌酶谱）：血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)，肌酸磷酸激酶(CPK)，乳酸脱氢酶同工酶、胆红素、白蛋白、尿素氮、肌酐的测定可反映组织脏器的损害情况。4）血气分析、血乳酸测定及血清电解质测定。乳酸水平反映休克时微循环和代谢的状况，对判断预后有意义，升高的程度与病死率密切相关，休克时血乳酸含量常>2mmol/L，及时有效的治疗，改善脏器灌注情况，血乳酸水平在1h内即可下降。5）有关DIC的检查。休克时血液粘滞度增高，初期呈高凝状态，其后纤溶亢进而转为低凝。发生DIC时，血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多；凝血酶时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性。6）其他。心电图、X线检查及超声心动图等检查可按需进行选择。3、鉴别诊断：主要是对于导致休克的原发疾病进行鉴别诊断，要排除心源性休克、低血容量休克及过敏性休克等。【治疗】治疗参照2006年的《儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案》和2008年的《严重脓毒症及感染性休克治疗指南》。1、控制感染在明确严重脓毒症1h内给予抗生素治疗（应在适当的培养标本获取以后给予，但不能因此延缓抗生素治疗）。病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静点。2、液体复苏迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。(1)第1h快速输液。复苏一开始常用0．9％氯化钠液20ml/kg于5～10mins内经静脉推入，然后根据心排血量的相关指标，包括心率、尿量、毛细血管再充盈情况以及意识水平调整输液速度。由于脓毒性休克时存在大量液体丢失，第1h快速输液常常需要40～60ml／kg或更多，但是当出现肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸作功增加等心功等能衰竭、肺水肿临床体征而血液动力学无改善时应立即减慢液体输注速度。第1h液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围。(2)继续和维持输液。继续输液可用1／2～2／3张液体，6～8h内输液速度5～10ml／(kg·h)。维持输液用1／3张液体，24h内输液速度2～4ml／(kg·h)。以上也可根据血电解质测定结果进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7．25即可。可适当补充胶体液，如血浆等。一般不输血，若HCT<30％，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb>10g／dl。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。3、血管活性药在早期液体复苏阶段，甚至低血容量还未完全纠正时亦可用升压药来维持灌注压。儿童严重脓毒性休克可表现为低排高阻、高排低阻和低排低阻3种类型。在脓毒症的不同阶段及治疗过程中，血液动力学状态可发生转换，必须根据休克的不同阶段和血液动力学特点应用血管活性药物。同时由于儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。药物选择：⑴液体复苏难以纠正的低血压患儿首选多巴胺，5～10μg／(kg·min)持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20μg／(kg·min)；(2)冷休克有多巴胺抵抗时首选肾上腺素，0．05～2μg／(kg·min)持续静脉泵注；(3)暖休克有多巴胺抵抗时首选去甲肾上腺素，0．05～0．3μg／(kg·min)持续静脉泵注。(4)若有α受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受α受体影响；(5)伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5～10μg／(kg·min)持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过20μg／(kg·min)。多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农；(6)心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0．5～8μg／(kg·min)，应从小剂量开始，避光使用；⑺莨菪类药物主要有阿托品、山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱。4）激素治疗对儿茶酚胺抵抗、可疑或被证实存在肾上腺功能不全的儿童可采用激素治疗。目前主张小剂量、中疗程使用激素。如氢化可的松3～5mg／(kg·d)，分2～3次给予，可用至7d，也可以50mg／(m2·d)。肾上腺功能不全：儿茶酚胺抵抗性脓毒性休克患者中皮质醇水平低于18μg/d1(496nmol／L)。相对肾上腺皮质功能不全：给予促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验后30～60min内皮质醇上升<9μg/d1(248nmol／L)。对未达肾上腺机能不全诊断标准患儿不主张使用激素。5）血糖控制虽然有研究表明高血糖峰浓度的脓毒性休克患儿（血糖峰浓度＞14．6mmol/L），死亡风险明显大于低血糖峰浓度患儿（9.3mmol/L），但由于婴儿有并发低血糖的危险，故目前儿童的最佳血糖浓度范围还不明确，治疗中应注意监测血糖浓度，避免发生低血糖或高血糖。6）纠正凝血障碍早期可给予小剂量肝素5～10U／kg皮下注射或静脉输注(注意肝素钠不能皮下注射)，每6小时1次。若已明确有弥散性血管内凝血，则应按常规治疗