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文档简介

未知驱动探索，专注成就专业工伤认定申请书模板范本申请人基本信息姓名：性别：年龄：职业：身份证号码：所在单位名称：单位地址：联系电话：工伤事件信息发生时间：发生地点：事故经过：伤害情况描述请在下方详细描述您在工作中发生的伤害情况，包括但不限于以下内容：工作环境：描述事发时的工作环境，包括工作场所的特点、安全设施、存在的危险因素等。工作任务：描述您当天的工作任务，以及您是否按照工作流程和要求进行操作。伤害经过：详细描述您在工作中遭受的伤害，包括伤害部位、伤势程度、造成伤害的原因等。目击证人：如果有其他人目击了工伤事件，请提供他们的联系方式，以便后续调查。就医情况请提供以下就医情况的详细信息：就医时间：包括首次就医时间以及后续就医的时间节点。就医地点：就医的医院名称、所在城市以及详细地址。就诊科室：您就诊的具体科室（如：骨科、外科等）。诊断结果：就医期间医生对您的伤情做出的初步或终定的诊断结果。治疗方案：包括治疗的具体方法、持续时间以及效果评估。相关证据提交请提供以下相关证据材料的复印件，并尽可能提供原件以备查证：工伤事故报告：如事发时您所在单位或雇主向有关部门报备的工伤事故报告。上下班记录：如上下班卡、车票等能证明您当天出勤的相关证据。监控录像：如存在监控录像能够证明工伤事件的发生。医院诊断报告：如医院出具的诊断报告、病历以及医嘱等证明伤情的相关医疗记录。申请理由请在下方详细陈述您申请工伤认定的理由，并提供您认为支持您申请的证据和材料。声明我在此郑重声明以上所填写的信息和提供的材料是真实、准确、完整的，如有不实之处，愿承担相应的法律责任。同时，我保证遵守工伤认定规定和程序，配合有关部门进行调查，如实提供所需的相关证据。如果因我提供虚假、不实材料或者故意隐瞒真实情况导致工伤认定错误的，愿意自行承担由此产生的所有责任。申请人签

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