2016四川省住院病历评分标准 - 副本

营山县人民医院住院病历质量评定标准（2016年版）,,,,,

科室：病案号：住院医师：主/副主任医师：,,,,,

项目,基本要求,,缺陷内容,,扣分分值

"病案首页

10",1,首页项目填写完整、正确、规范,1,★首页空白,单项否决丙级

,2,患者基本信息完整、正确、规范,2,患者基本信息错填或漏填,1/项

,,,3,患者基本信息填写不规范,0.5/项

,3,门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照,4,门（急）诊诊断、入院诊断漏填或错填,2

,4,出院诊断确切、依据充分，主次排列有序,5,出院主要诊断错填,5

,,,6,出院其他诊断漏填或错填,2/项

,5,手术及操作名称正确、主次排列有序,7,主要手术操作名称漏填或错填,5

,,,8,其他手术操作名称漏填或错填,2/项

,6,入院时情况、出院情况按要求填写,9,入院、出院情况漏填或错填,1/项

,7,药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写,10,药物过敏、血型、输血反应漏填或错填,2/项

,8,麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写,11,麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填,2/项

,9,有病理诊断报告首页应填写,12,有病理报告，主要病理诊断漏填或错填,2

,10,医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名,13,首页医师未签名或签名错误,0.5/项

,11,首页其他项目填写完整规范，如：诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限。,14,首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范,0.5/项

,12,首页费用信息准确、完整,15,首页费用信息漏填或错填,0.5/项

入院记录20,1,主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，简明扼要，能导出第一诊断,1,★无入院记录（或再入院记录）,单项否决丙级

,,,2,入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成。,乙级

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,,,3,★非执业医师书写入院记录无上级医师签名,单项否决丙级

,,,4,主诉描述错误或与现病史不符,3

,2,现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病,5,现病史记录不全,2

,,,6,现病史陈述者未签字,2

,1),发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因,7,无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者,乙级

,,,8,发病的时间未记录,2

,2),主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况。,9,起病缓急描述不清,2

,,,10,未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺,2

,,,11,未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状,3

,3),伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状,,,

,,,12,未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺,2

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,4),发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效。,13,未描述发病以来一般情况或欠缺,2

,,,14,未描述既往疾病史,2

,5),一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。,15,未描述既往传染病史,2

,6),描述必须符合规范性语言要求，有鉴别诊断资料。,16,未描述既往输血史,2

,,,17,未描述既往食物或药物过敏史,2

,,,18,未描述既往预防接种史,2

,3,既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,19,未描述既往手术外伤史,2

,,,20,未描述个人史,5

,,,,流行病学,

,,,21,未描述婚育史,2

,4,个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,22,未描述家族史,2

,,,23,儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史,2

,5,婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,24,无体格检查,乙级

,,,25,无专科体格检查(按专科要求),乙级

,,,26,查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项,2/项

,,,27,查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征,2/项

,,,28,入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清,2

,,,29,入院记录无入院初步诊断,5

,6,家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,30,入院记录无记录的医师签名,5

,,,31,再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,2

,7,体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录,32,入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏,5

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,8,辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号,,,

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,9,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。,,,

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,10,再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）,,,

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,11,入院诊断：上级医生首次查房确定的诊断,,,

,12,初步诊断及入院诊断的疾病名称规范，主次排列有序，诊断有变化应随时修正诊断,,,

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,13,有医生亲笔签名（记录者和审阅者），入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成,,,

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病程记录25,1,"首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划,记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。",1,未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录,乙级

,,,2,首次病程记录无病例特点,3

,,,3,★首次病程记录无诊断依据,单项否决丙级

,2,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,4,首次病程记录无鉴别诊断,乙级

,,,5,首次病程记录诊断依据不全,3

,,,6,首次病程记录无诊疗计划,乙级

,,,7,首次病程记录诊疗计划不全面、不具体,5

,,,8,病程记录无经治医师签名,5/次

,,,9,病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录,5

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,,,10,病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录,6

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,,,11,病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录,8

,3,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，对治疗中的难点进行分析讨论。,,,

,,,12,病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全,5/次

,,,13,病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见,3/次

,,,14,重要的治疗措施未记录或记录不全,3/次

,,,15,病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析,3/次

,,,16,无重要辅助检查记录、无对检查结果异常的分析或检查不合理,3/次

,,,17,无对检查结果异常的相应处理意见、无危急值报告,3/次

,,,18,重要操作未记录或记录不规范、不完善,3/次

,4,病程记录及时记录各种检查结果的临床意义、有分析、处理意见及效果。,19,未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明,5/次

,,,20,抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》,乙级

,5,重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录,21,★抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物,单项否决丙级

,,,22,修改诊断时，未记录修改理由,3

,6,有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及操作后患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,23,无病危(重)通知书,乙级

,,,24,病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存）,2/项

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,,,25,病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录,乙级

,,,26,入院48小时内无主治医师首次查房记录,乙级

,,,27,入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录或上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划及缺对病情评估。,3

,7,上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现，及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三级医师查房意见。,,,

,,,28,上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见或住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录；上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展。,2/次

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,,,29,上级医师查房记录无本人审阅及签名,3/次

,,,30,未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录,乙级

,8,长期住院病人每月应写一次阶段小结,31,★抢救病人无抢救记录,单项否决丙级

,9,治疗用药或手术适应症选择合理,32,抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间、措施及抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）或抢救记录无标题,2/项

,10,更改重要医嘱要记录更改原因及效果,,,

,11,"交班记录、接班记录、转入记录、转出记录,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。会诊记录应在规定时间内填写完整并有会诊标识，住院时间超过30天应有阶段小结。",33,确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录,5

,,,34,疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）,2/项

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,12,新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录,35,死亡病人无死亡通知书,2

,,,36,死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未进行讨论,5

,13,有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录,37,死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见）,2/项

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,,,38,死亡病例无是否尸检告知,1

,14,有抢救医嘱时应有抢救记录,39,无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录,5

,15,自动出院者，应记录注明，并有病人及其委托人或家属的签名,40,有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名）,2/项

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,16,死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见，是否尸检告知。抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。,,,

,,,41,无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录24小时）,乙级

,,,42,交（接）班记录未按规定书写,2

,,,43,转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录,乙级

,17,输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。已输血病例病程记录中应有输血前9项检查结果记录，明确同意输血次数。输血或使用血液制品应有“输血前评估记录”、“输血中记录”、“输血记录”，内容包括输血原因、输注成分、血型、数量、有无输血反应，输注后效果评价等，手术输血病例还应该记录输血量和出血量是否一致。,44,无阶段小结或阶段小结未按规定书写,3

,,,45,会诊病人无会诊记录（会诊单）,乙级

,,,46,会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名），会诊单无标识,3/项

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,,,47,申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况,5

,,,48,常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成,5

,,,49,急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）,3

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,,,50,★输血病人无输血治疗知情同意书或签名,单项否决丙级

,,,51,输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血量、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期）。,2/项

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,18,病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。放弃抢救、自动出院应有患者或患者家属签字确认。,,,

,,,52,输血病人未做输血前相关九项检查,乙级

,,,53,输血病人无输血前评估、输血记录、输血后评价记录、输血反应记录或输血记录单填写不全等,5

,,,54,无特殊检查、特殊治疗记录,5

,,,55,★实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,单项否决丙级

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,,,56,重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知,5/次

,,,57,自动出院或放弃治疗无记录,5

,,,58,未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名,2

,,,59,无出院前一天或当天的病程记录，或无上级医师同意出院的意见,2

,,,60,患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录,5

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,19,产科新生儿应有出生记录,61,无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）,乙级

,,,62,★新生儿性别错误,单项否决丙级

手术相关记录10,1,术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录;术前讨论；手术风险评估记录要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。,1,手术无术前小结,5

,,,2,术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况）,2/项

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,,,3,病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具体规定)无术前讨论,乙级

,,,4,★无手术同意书或无医师和病人（被委托人）签名,单项否决丙级

,,,5,手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺被委托人签名。,2/项

,2,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,,,

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,,,6,★无麻醉同意书或无签名,单项否决丙级

,,,7,麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期）。,2/项

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,,,8,无术前一天内第一手术者查看病人的记录或无麻醉术前访视记录。,5

,3,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,9,麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期）。,2/项

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,,,10,★无麻醉记录单,单项否决丙级

,,,11,麻醉记录描述不清（应符合WS329-2011）。,2/项

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,,,12,★无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录。,单项否决丙级

,,,13,手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中标本处理、出血量、输血量、入出量应与麻醉记录相一致，术中出现的情况及处理]。,3/项

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,,,14,主刀医师或I助医师书写手术记录无主刀医师签名。,5

,,,15,无手术安全核查记录或手术风险评估表（越级开展手术）。,单项否决丙级

,,,16,手术安全核查记录描述不清（按国家卫计委规定的手术安全核查相关内容逐项核查）。,1/项

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,,,17,术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项）。,2/项

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,,,18,无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记录,5

,,,19,术后三天无连续病程记录或无术后三天内上级医师查看病人记录,2/次

,,,20,无按规定手术应经过审批或授权的记录,乙级

,,,21,麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期）。,2/项

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,,,22,手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任未审批,乙级

,,,23,急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录,乙级

,,,24,手术风险评估表未能术前完成,乙级

,,,25,手术风险评估表内容记录缺项、不规范或缺相关人员签名,1/项

出院(死亡)记录10,1,出院记录或死亡记录于患者出院或死亡24小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录还应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分，应有死亡证明书，死亡病例讨论内容符合规范，在患者死亡一周内完成，同时应有死亡患者尸体处置以及尸检告知书。,1,★出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录,单项否决丙级

,,,2,★患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录,单项否决丙级

,,,3,★患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录,单项否决丙级

,,,4,出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名）。,2/项

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,,,5,死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分钟）。,2/项

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,2,出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意事项。,6,无死亡证明书,5

,,,7,出院记录（死亡记录）无医师签名,5

,,,8,出院记录（死亡记录）无入院诊断或入院诊断错误,2

,,,9,无与诊断相关的重要辅助检查结果,2

,,,10,无主要诊治经过,4

,,,11,治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错）或无治疗效果。,2

,,,12,无出院诊断,乙级

,,,13,出院诊断填写错误,5

,,,14,无出院医嘱或出院医嘱不全,3

,,,15,出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间，或药名、剂量写错）。,2/项

,,,16,出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成,乙级

,,,17,死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符,3

,,,18,出院诊断名称不全或主次错误,3

知情同意书10,1,使用自费项目、特殊用药、高值耗材应有患者签署意见并签名的知情同意书（应有是否进口、国产和价格范围的选择）,1,使用自费项目、特殊用药、高耗材无患者签名的知情同意书,2

,,,2,病危（重）通知书应发未发,5

,2,患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”。,3,放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书,乙级

,,,4,无患者签署的离院责任书,5

,3,选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书。,5,无患者签署的《外出检查风险告知书》,5

,,,6,非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书,乙级

,4,每位患者必须签署离院责任书,7,无特殊检查、特殊治疗同意书,乙级

,5,患者外出检查应签署患者《外出检查风险告知书》。,8,特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名）,2/项

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,6,非患者签名的应签署授权委托书,9,无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书,乙级

辅助检查5,1,住院48小时以上要有血尿常规化验结果,1,无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告,乙级

,2,肿瘤病人应有病理报告单,2,凡做病检者无病理报告或所开具的辅助检查医嘱与检查报告单不一致,5

,3,手术病例前未完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）,3,病历中已记录的检验、检查结果但无报告单,2/次

,,,4,报告单、化验单粘贴不规范，不整