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文档简介

牙齿问题的老年牙齿专科选择协议书甲方：（以下简称“患者”）地址：_____________________乙方：（以下简称“专科医院”）地址：_____________________鉴于患者存在牙齿问题，需要寻找一家老年牙齿专科进行诊疗和治疗，双方经友好协商，达成以下协议：第一条目的患者委托专科医院为其提供老年牙齿专科诊疗和治疗服务，专科医院将尽最大努力提供相关的医疗服务。第二条服务内容1.专科医院将负责对患者的牙齿问题进行综合评估和诊断。2.专科医院将为患者提供符合其牙齿问题的专业治疗方案。3.专科医院将通过科学、安全、有效的方法进行牙齿治疗，并提供必要的口腔保健指导。4.专科医院将妥善保护患者的隐私，并遵守相关的法律法规、诊疗规范和伦理要求。第三条协作机制1.患者应提供相关的病史资料、体检报告等信息，协助专科医院做出准确的诊断和治疗方案。2.患者应如实提供自身的健康状况，并详细告知专科医院关于存在的药物过敏、疾病史以及近期的口腔问题。3.专科医院将根据患者的实际情况制定个性化的治疗计划，并告知患者相应的治疗时间、费用和注意事项。4.患者在接受治疗过程中应积极配合医生的治疗要求，按时就诊和服药，并遵守口腔保健的相关指导。第四条服务费用和支付1.专科医院将根据患者的牙齿问题制定相应的收费标准，并告知患者相关费用。2.患者将根据专科医院的要求按时支付相应的治疗费用，并获得发票。3.如果患者因个人原因或未按时支付费用导致治疗延误，专科医院将不承担相应的责任。第五条保密条款1.专科医院将严格保守患者的个人隐私信息，不得泄露给任何第三方。2.患者同意专科医院在合理范围内使用其相关信息进行病例研究、学术交流、医学教育等科学活动，但需确保患者的个人信息不会外泄。第六条违约责任1.任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。2.如因不可抗力导致无法履行本协议的，双方应及时通知对方并努力妥善解决。第七条争议解决双方合作中若发生争议，应通过友好协商解决，协商不成的，任何一方均可向相关法律机构申请解决。第八条生效与终止1.本协议自双方签署之日起生效，有效期为患者进行治疗的期间，或直到本协议所规定的义务全部完成。2.在患者完成治疗并付清相应费用后，本协议终止。第九条其他约定1.本协议的任何修改或补充，需经双方协商一致，并以书面形式作出。2.本协议的附件、补充协议等具有与本协议同等效力。（以下无正文）备注：-本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。-本协议正本一式，分为甲方（患者）和乙方（专科医院）两份，具有同等法律效力。甲方（患者）：乙方（专科医院）：签名：

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