心肺复苏进展

心肺复苏的概念和进展安徽省蚌埠市第三人民医院心内科桑更生心肺复苏心肺复苏（CPR）是所有急救技术中最基本的救命技术，它不需要高深理论和复杂仪器设备，也不需要复杂技艺，只要按照规范化去做，就可能将猝死患者起死回生。但是，CPR不仅在大众中未普及，即使在医务人员中，真正的规范化操作者也很少。这也是马拉松比赛中发生猝死而无人救治或救治不及时的重要原因心肺复苏（CPR）心肺复苏（CPR）是针对心脏、呼吸骤停所采取的关键抢救措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复自主博动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤终止心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术心搏呼吸骤停的原因和诊断原因１．突然的意外事件２．严重的酸中毒、高血钾、低血钾３．各种原因引起的休克和中毒４．手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事件５．麻醉心搏呼吸骤停的原因和诊断诊断１．在手术过程中心跳停止的发现２．外伤时心跳停止的发现３．心搏骤停的临床征象４．诊断和急救时的注意事项（１）不要等待静听心音（２）不要等待心电图的检查（３）不要等待静脉或动脉输血时间就是生命心跳停止３s时患者感头晕10－20s时即可发生昏厥和抽搐60s后瞳孔散大，呼吸可同时或稍后停止４－６min后大脑细胞有可能发生不可逆损害大量事实表明．4min内复苏者可能有一半人被救活．４－６min开始进行复苏者，10％可以救活．超过６min者存活率仅４％．10min以上开始复苏者，存活率更为降低故抢救的最佳时间是２－４min心肺复苏术三阶段ABCD四步法最初处置－基础生命支持（ＢＬＳ）第一个ＡＢＣＤ

A（assessment+airway)判断意识和畅通呼吸道Ｂ(breathing)人工呼吸Ｃ(circulation)人工循环Ｄ(defibrllationdiagnosis)除颤.第二阶段处置－高级生命支持(ALS)第二个ＡＢＣＤ

A（airway)进一步的气道控制,气管内插管Ｂ(breathing)评估气管内插管通气是否充分,正压通气Ｃ(circulation)静脉通道,继续CPR

Ｄ(defibrllationdiagnosis)除颤.刚复苏后的处置－后期复苏(PLS)第三个ＡＢＣＤ心肺复苏的历史1958年,美国PeterFafar发现:口对口呼吸法1960年,KouwenHoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，为CPR的里程碑1956年Zoll提出体外电击除颤法，构成了现代复苏的三要素．古老心肺复苏到现代心肺复苏经历了不断的发展，并日趋完善，产生了复苏学．美国心脏病学会于１９９８年开始着手进行心脏紧急救治和心肺复苏指南的再次修订，并确定该指南于２０００年修订成国际指南．２００５年12月13日AHA和ICLOR发布新的心肺复苏与心血管急救指南CPR实施现状2004－2005年系列研究发现心脏按压的频率、深度不够，频繁中断按压过度通气（尤其是插管后）实施通气导致心脏按压中断时间过长心输出量下降、冠脉及中心血流降低，生存下降2005-CPR指南一致认为高质量CPR是改善心脏骤停或威胁生命急症生存率的关键高质量的不间断的胸外按压备受关注2005-CPR指南－成人BLS流程2005-CPR指南胸外按压与呼吸比值为30：2

－减少过度通气的可能－ 减少因通气而导致的按压中断－需进一步的研究更好地协调CPR中的按压与通气－基于专家共识，而不是明确证据－一旦气道得到保护，不再进行此种循环，连续以100次/分频率心外按压，通气时不中断按压鼓励进行有效心脏按压（pushhard,pushfast)每进行5个循环周期（5个30：2，约持续2分钟）进行评估每2分钟按压者更换，以免疲劳所致按压频率和深度不够2005-CPR指南单次电除颤取代连续3次电转复，双相波能量150-200J,单相波360J连续3次电除颤是基于－单相衰减式正旋波电除颤－单次电击成功率低－连续电除颤可降低跨胸阻抗现代双相波电除颤一次成功率高如果一次除颤未成功，多由于室颤波振幅低，再继续除颤的获益较小，重新进行CPR，尤其是有效的心脏按压获益大于第二次电除颤连续电击导致中断按压，降低冠脉灌注压2005-CPR指南电除颤后立即进行心脏按压及CPR,直至进行5个周期30：2（约2分钟）的CPR后再进行循环评估室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活动、停搏）除颤后的最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌注除颤后立即进行几分钟CPR直至适当的灌注出现减少心脏按压中断时间2005-CPR指南室颤所致心脏骤停－－先除颤？先按压？两项院外发生心脏骤停研究表明先行CPR再除颤可改善生存一项研究表明，无论先除颤或先CPR，生存率相同，并且与事件发生至救治的时间间隔无关院内发生的心脏骤停处理顺序是否与上述等同？除颤前理想的CPR持续时间？室颤持续多长时间应该改变顺序－先行CPR，再除颤？目前建议:无目击者的院外心脏骤停患者，可先行CPR(5个循环或2分钟），再评价循环和除颤（classⅡb）院内心脏骤停及有目击者的院外心脏骤停，AED可立刻得到时应尽早除颤（classⅡa）初级心肺复苏－人工通气的地位CPR的最初几分钟进行人工通气的必要性一直存在争议，胸外按压时心输出量只有正常的25%,维持最佳通气血流比值所需的通气量也减少VF所致心脏骤停患者，在最初时救生呼吸不如心脏按压重要，应减少任何按压中断

在较长时间的心脏骤停患者，通气和按压都非常重要过度通气增加胸腔内压，减少静脉回流，减少心输出量和生存高级心肺复苏流程2005（新）：ACLS是以高质量的初级心肺复苏为起始的复苏中提供高质量的心脏按压（恰当的频率及深度），两次按压期间放松使胸廓复原，复苏者应尽量减少因建立高级气道或血管通路而中断胸外按压的时间尽量避免过度通气，尤其是气道得到保护后复苏的药物未能被证实改善出院存活率减少因建立气道、静脉通路、判断循环是否恢复等而引起按压中断2000（旧）：室颤/无脉性室速的急救是以CPR1分钟为间隔的，结果是胸外按压被频繁的中断。无脉搏心脏停搏的抢救流程快速心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）心肺复苏中药物的应用CPR和除颤是最优先的没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用给药时不要中断CPR2005年AHA心肺复苏指南中

对药物应用的定位关于药物使用的优先性心脏骤停时，初级心肺复苏是第一重要的，药物治疗是第二重要的.心脏骤停时使用的药物很少有很强的证据支持.在开始心肺复苏，除颤后，可以考虑建立静脉通道，使用药物，气管插管.心肺复苏中药物的应用给药时机2005（新）：在CPR期间，复苏者应当在下一次检查心律之前准备好下一次要给的药物,以便检查完心律后需要给药时，尽快给予药物。可以在除颤器充电时给药，也可以在电击后立即给药，给药时不应中断CPR。2000（旧）：电击后检查心律，然后再立即给药，其顺序为：给药—CPR—电击（需要时可重复）。给药后做CPR大约1分钟使药物在血液里循环，然后检查心律。在复苏时几乎每分钟都检查心律，结果导致频繁地中断胸外按压。心肺复苏中药物的应用给药途径：骨髓内给药：

——无静脉通道时可用（Ⅱa)——给药效果类似于中心静脉给药——研究表明骨髓内给药在各年龄组均可用，进行液体复苏、给药、血标本实验室测定是安全有效的心肺复苏的药物治疗血管加压剂－肾上腺素、血管加压素没有安慰剂对照的试验证实在无脉VT、VF、PEA、停搏中应用任何血管加压剂可增加不伴神经系统损伤的存活出院血管加压剂对改善初始ROSC有益加压素与肾上腺素在心脏骤停中的作用未发现差别尽管缺乏安慰-对照研究，在心脏骤停时(无脉VT、VF、PEA、停搏)肾上腺素是标准的血管加压剂。没有足够证据支持或拒绝使用肾上腺素或血管加压素，或单用或合用心肺复苏的药物治疗血管加压剂－阿托品无前瞻对照研究支持在心脏停搏时应用阿托品小样本量的前瞻对照非随机研究提示与对照无差异回顾性研究表明阿托品改善心脏停搏患者入院存活率无脉电活动动物模型中标准剂量阿托品与对照无差异过高的迷走神经张力可加重停搏，使用迷走神经拮抗剂是合理的

阿托品价廉，应用方便，副作用少可用于心脏停搏和无脉电活动心肺复苏的药物治疗血管加压药物在心脏骤停的应用2005（新）：当静脉或骨内通路建立后可以使用血管加压药物，特别是在第一次或第二次电击后。每3-5分钟可以给予一次肾上腺素1mg（classⅡb)。可以使用1次血管加压素代替第一或第二剂肾上腺素。只有特殊情况下可考虑用较大剂量肾上腺素，如：β阻滞剂或钙拮抗剂过量时

心肺复苏的药物治疗血管加压药物在心脏骤停的应用2005（新）：在心脏停搏或无脉电活动时阿托品1mg，IV，如停搏持续存在可3-5分钟重复（最多可给3个剂量或3mg）（classindeterminate)症状性心动过缓的处理2005（新）：对高度阻滞应迅速准备经皮起搏。在等待起搏时给予阿托品0.5mg，IV。阿托品的剂量可重复直至总量达3mg。如阿托品无效，就开始起搏。在等待起搏器或起搏无效时，可以考虑输注肾上腺素（2-10μg/min）或多巴胺，（2-10μg/kg.min）。2000（旧）：治疗症状性心动过缓的阿托品剂量范围为0.5-1mg，IV。可以考虑使用多巴胺（5-20μg/kg.min）、肾上腺素或异丙肾上腺素（2-10μg/min）。原因：研究表明，阿托品治疗症状性心动过缓的有效剂量为0.5mgIV。异丙肾上腺素从这个流程里去除了，因为没有证据显示其有效性。心肺复苏的药物治疗碳酸氢钠：

——动物试验中不改善除颤的成功率和生存率

——可减少冠状动脉灌注压

——细胞外碱中毒，使氧合曲线左移

——造成高渗和高钠血症

——产生CO2，发生矛盾性酸中毒

——使同时应用的儿茶酚胺类药物灭活不作为心脏骤停的一线药物用于原有酸中毒、高血钾、某些药物过量和长时间心肺复苏的病人应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快心肺复苏中无证据支持应用的措施起搏：不支持用于心脏停搏者普鲁卡因胺：用于心脏骤停时因需缓慢静注而使应用受限，并且在急性情况下无肯定效果去甲肾上腺素：研究评价有限，在一项人类前瞻研究中与标准剂量、高剂量肾上腺素比较，未发现益处且加重神经系统并发症心前区捶击：不推荐用于初级心肺复苏者，不推荐也不反对用于高级心肺复苏者心肺复苏中的其他技术和设备高速按压（>100次/分）：未确定类开胸按压：只适用于开胸手术时同时腹部按压：在院内有经验者可用（IIb），院外不推荐“咳嗽”CPR：只适合尚清醒，仰卧位且以前受过这种做法培训的患者（IIb）心肺复苏中的其他技术和设备转运机械通气装置：适用于有气管插管的患者，需要氧气。无插管者应能保证通气量才可