医疗质量和医疗安全（科左）

医疗质量和医疗安全科左后旗人民医院外科

为了进一步做到规范化、制度化、标准化、现代化地管理科室，按国家卫生法律法规结合当前我院工作的实际情况将医院工作各项制度、职责、部分工作操作流程和各种应急预案汇编入档，希望科室全体工作人员认真学习，共同遵守，将各项制度、职责落实到每个岗位成为我们工作人员的行为准则，为科室持续的发展和不断壮大而努力工作。学习要求：医院管理手册工作制度工作人员职责：部分操作要求和工作流程突发事件应急预案

医疗专业是一个一辈子不断学习的专业＊

强化基本知识、基本技能、基本的抢救知识＊新知识，新技术的不断学习。＊强化所有的有创操作的无菌观念。

医、护培训后，分别组织考核。

医疗质量与医疗安全的关系

在现有的医学知识基础上医疗服务提高顾客满意度尤为重要

同样的2个医院满意度有区别医疗质量即有区别。

医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡其保障核心是医疗质量医院质量管理是医院的核心医疗质量要素通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个要素组成而人是医疗质量要素中首要因素技术是医疗质量的根本树立终生学习的理念让学习成为贯穿一生的主线医疗服务的９项评价指标安全性持续性及时沟通性服务水平有效性效率效果顾客满意度舒适环境医疗质量和医疗安全核心制度强调科主任负责制，科主任必须对院长负责科室的医、护人员必须在科主任的指导下开展所有的医疗工作发生任何问题第一时间必须通知科主任三级医生查房制度主任（副）医生→主治医（主诊）→住院医生（助理医生）主任医生每周查房2次主治医生（主诊）查房每日一次住院医生和助理医生对所管患者早晚各查房一次，三年24小时负责制住院（助理）医生职责观察病情，随时处理，必要时请示上级医生。新入院和术后住院医生要立即查房。住院病历24小时完成，首次病历8小时完成。术后病程记录术后立即完成。手术记录24小时完成。日常病程记录前三天每天一次。在主诊医生的指导下做经医院批准的美容手术或诊疗项目。完成所负责病历（住院、门诊和留观）的各种记录，开出医嘱、处方。影响医疗安全的因素医疗风险医务人员医院管理医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展。

决定医疗服务满意度的因素医疗技术医疗效果医疗费用医疗服务流程人文关怀（诚恳待人）医疗服务环境

强调对全过程进行管理（事前------开始-------结束）准入制度：仪器设备、消耗品、药品、人员、技术。环节控制：规章制度、诊疗常规、临床路径。终末质控：病历质控、绩效分析。质量就是生命医疗事故纠纷逐年增多医疗事故和医疗纠纷的处理和防范侵权责任法2010年7月1日，侵权责任法施行。第七章，医疗损害责任

患者的权利保障和医疗告知同意医疗单位的举证责任

和

医疗文书的法律证据作用医疗文书书写规范入院记录（24小时内）姓名出生地性别民族年龄职业婚姻住址联系电话电子邮件入院时间记录时间病史陈述者入院方式主诉现病史既往史个人史月经史婚育史家族史体格检查专科情况辅助检查结果入院诊断；

医生签名；医疗文书书写规范首次病程记录（入院8小时内时）年、月、日、时、分1、病历特点；临床表现；包括病史、主要症状和体征。专科情况；辅助检查；住院前的各项检查结果2、诊断依据；3、入院诊断；4、鉴别诊断；5、诊疗计划；（治疗措施安排）医生签名；术后首次病程记录（术后即时完成）年、月、日、时、分手术简要过程（包括手术时间、麻醉方式、手术简要过程），术后处理措施（抗生素要写药物名称）及特别注意观察的事项等。上级医生签名∕医生签名；手术记录（术后24小时内完成）包括；术时体位、消毒；手术切口部位、长度；切除组织的大小；主要的手术步骤；术中用的缝线；术中留置物、引流管、术中出血量；术中、术终患者的情况。上级医生签名∕医生签名；日常病程记录（前3天每天一次）年、月、日、时、分上级医生查房记录记录今天的症状和一般情况、体征，上级医生（姓名、职称、查房意见）上级医生查房的意见及进一步的诊断、治疗措施。今日采取的治疗措施，医嘱更改及理由，向患者及亲属告知的重要事项。上级医生签名∕医生签名；术前讨论1、有疑难的二或三级手术需术前讨论。2、在病程记录中写于某日、某医生主持术前讨论（见讨论表）

出院记录入院时间出院时间住院天数入院诊断12入院时情况；包括主诉、病情、专科情况等诊疗经过；包括手术方式、术后主要治疗。出院情况；手术后恢复情况出院诊断12出院医嘱；1出院带药的名称、数量、剂量、用法。2注意事项。3建议复诊时间。医生签名；合理用药对症治疗：1、止血2、消肿3、合理应用抗生素（卫生部抗生素预防用药指导原则）4、止痛关于住院(门诊)病历质控的规定

重视病历书写质量，掌握评判标准病历既是个人业务水平和医院管理水平的体现，又是临床教学、科研难得的宝贵资料，此外还是医疗纠纷不可替代的原始证据。因此，医务人员要从思想上高度重视病历书写的作用，要认真学习卫生部《病历书写基本规范2010》，熟练掌握中华医院管理学会病案管理专业委员会关于《住院病历质量评估标准》确保所写病历符合要求。建立病历质控体系，做到各负其责1、床位医师（助理医生）及其上级医师主动控制在院病历的书写质量。病人出院后，及时完成每一份住院病历，做好自我质控。2、科质控员每月对出科病历做好质控。要按上述两个标准的要求，对每一份进行检查，严把环节质量关，并在次建立病历