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文档简介

牙齿缺损的种类与修复选择合同书甲方：牙科诊所（以下简称“甲方”）地址：（具体地址）联系电话：（联系电话）乙方：患者（以下简称“乙方”）姓名：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）鉴于乙方具有牙齿缺损的情况，甲方同意为乙方提供牙齿修复服务，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议：第一条修复服务内容1.1乙方确认自身存在牙齿缺损的情况，包括但不限于龋齿、磨损、折裂、缺失等。1.2甲方将依据乙方的具体情况，选择适合的修复方式，包括但不限于牙齿填充、牙冠、牙齿种植等。1.3甲方将在确认乙方的治疗方案后，提供相应的修复服务，包括但不限于检查、拍片、洁治、修复等。第二条价格和支付方式2.1乙方应根据甲方提供的诊疗方案，了解相应的价格，并且在开始治疗前与甲方协商确定费用。2.2乙方应按照协商确定的费用，以现金或电子支付的方式支付给甲方。第三条知情和同意3.1乙方在接受修复服务前，已充分了解并接受相关的治疗风险和不确定因素。3.2乙方同意在治疗过程中，按照甲方的要求进行相关的检查、拍片和洁治等。3.3乙方同意在治疗过程中，保持良好的口腔卫生习惯，并按照甲方的建议进行日常护理。第四条保修期限4.1对于乙方接受的牙齿修复服务，甲方提供的保修期限为一年，自修复完成之日起计算。4.2在保修期内，如乙方因甲方过失导致修复出现问题，甲方将负责免费修复。4.3若乙方在保修期外需要修复，甲方将根据实际情况协商确定费用。第五条争议解决5.1双方在履行本合同过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决。5.2若协商无果，双方同意将争议提交至相关法院进行解决。第六条合同生效6.1本合同一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。6.2本合同自双方签署之日起生效，并在履行完成后终止。甲方（盖章）：

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