胃十二指肠疾病病人的护理 胃十二指肠疾病病人的护理

外科护理永州职业技术学院主讲老师：蒋争艳目录Postoperativenursingplan胃十二指肠疾病第十七章胃十二指肠疾病Gastroduodenaldiseases第一节胃十二指肠溃疡病人的护理胃十二指肠溃疡病人的护理二.熟悉胃十二指肠溃疡外科治疗适应症、并发症和治疗原则。三.了解胃、十二指肠的解剖生理特点。一.掌握胃十二指肠溃疡病人的症状、体征和护理措施。学习目标情景导入

王先生，67岁，10天前出现大便带血，呈黑色，无鲜红色血。一周前出现上腹部疼痛，呈胀痛，尤以餐后痛为主，近期逐渐加重，无恶心呕吐，无反酸呃逆，无呕血，无腹胀腹泻，无发热，发病以来，病人食欲尚可，体重略有减轻。

体格检查：T36.5℃，P63次/分，R18次/分，Bp92/61mmHg，神志清醒，面色苍白，胃镜示胃体巨大溃疡，病理示溃疡。请问：1、该病人当前的主要护理诊断是什么？2、当前应对病人采取哪些护理措施？概述解剖生理胃在腹腔左上方，为弧形囊状器官，是储存和消化食物的重要器官。主要生理功能：运动、分泌。概述解剖生理十二指肠呈“C”形，环抱胰头，分为球部、降部、横部和升部。生理功能：接受胃内容物、胆汁、胰液。分泌碱性肠液（含多种消化酶）。吸收少量水、葡萄糖、电解质。分泌激素。概述概述胃十二指肠溃疡（gastroduodenal)又称为消化性溃疡,是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。是常见病、多发病。男多于女。十二指肠多于胃溃疡

（3~4:1)。概述外科治疗主要指征急性穿孔急性大出血：是上消化道出血的最常见原因，常表现为呕血和黑便。瘢痕性幽门梗阻。药物治疗无效的顽固性溃疡。胃溃疡恶变。病因病理病因幽门螺杆菌感染、胃酸分泌异常、黏膜防御机制破坏、其他（吸烟、饮酒、心理压力、遗传等）。一、胃十二指肠溃疡急性穿孔病理1、病人有溃疡病史，可因饮食过量，精神过度紧张或劳累等因素诱发。2、十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部前壁，胃溃疡穿孔好发于近幽门的胃

前壁，其余分布在胃窦及其他部位。3、急性穿孔时可引起急性腹膜炎。病因病理病理胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血中最常见的原因，也是消化性溃疡病人的常见死因。也是消化性溃疡最常见的并发症。胃溃疡大出血好发于胃小弯，十二指肠溃疡大出血好发于球部后壁。二、胃十二指肠溃疡大出血病因病理病理溃疡引起幽门梗阻的原因有痉挛性、炎性水肿性及瘢痕性三种。痉挛缓解、炎症消退后梗阻解除，无须外科手术，瘢痕性幽门梗阻必须手术治疗。

早期部分梗阻，胃排空受阻，蠕动增强，胃轻度扩张。胃内容物滞留，胃泌素分泌增加及胃酸分泌亢进，胃粘膜糜烂、充血、水肿和溃疡；吸收不良致贫血、营养不良；呕吐致脱水、低钾低氯性碱中毒。三、胃十二指肠溃疡幽门梗阻身体状况了解年龄、性别、职业、饮食习惯等。了解发病过程、治疗、用药情况，特别是非甾体抗炎药，如：阿司匹林、吲哚美辛、肾上腺皮质激素、胆汁酸盐等。有无溃疡史及胃手术史等。健康史身体状况症状：突然发生于夜间空腹或饱餐后，持续性上腹刀割样剧痛，很快扩散至全腹，常伴有恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗，四肢湿冷。体征：腹式呼吸减弱或消失全腹有腹膜刺激征，腹肌紧张呈“板样”强直，以左上腹部最明显。肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。全身可出现发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。X线检查多数有膈下游离气体。腹腔穿刺抽出黄色混浊液体。一、胃十二指肠溃疡急性穿孔身体状况二、胃十二指肠溃疡大出血症状呕血、黑便突然大量呕血或解柏油样大便，呕血前常有恶心，便血前常突感便意，排便前后常有头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥。循环系统改变当失血量超过800ml时，可出现出冷汗、脉搏细速、呼吸浅快血压降低等休克现象。体征

腹部体征不明显。稍有腹胀，轻压痛，肠鸣音亢进。身体状况三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻症状呕吐宿食与腹部胀痛：是幽门梗阻的主要表现。进食后上腹不适、饱胀感及阵发性胃收缩痛，伴嗳气、恶心与呕吐。呕吐常发生在下午或晚间，呕吐物为宿食，量大，不含胆汁，有腐败酸臭味；呕吐后自觉腹胀缓解。水、电解质及酸碱平衡失调及营养不良：脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。体征

有营养不良性消瘦、皮肤干燥、弹性消失、上腹隆起可见胃型和蠕波，可闻

及振水声。辅助检查一、胃十二指肠溃疡急性穿孔白细胞计数及中性粒细胞比例增加。1、实验室检查：80%膈下有游离气体。2、影像学检查：80%膈下有游离气体。3、诊断性腹腔穿刺：辅助检查二、胃十二指肠溃疡大出血红细胞、血红蛋白、血细胞比容，若短期内反复测定可见进行性下降。1、实验室检查：可鉴别出血的原因和部位，出血24小时内胃镜检查阳性率达70%～80%。2、胃镜：辅助检查三、胃十二指肠溃疡幽门梗阻空腹注入盐水700ml，30分钟后回吸,若回吸超过350ml，提示幽门梗阻。1、盐水负荷试验：可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。2、胃镜：X线钡餐造影检查若6h内还有1/4钡剂为胃潴留，24h仍有为瘢痕性幽门梗阻。3、X线钡餐造影：辅助检查一、胃十二指肠溃疡急性穿孔1、空腹状态下溃疡穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，可采

用非手术治疗。2、若经非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加重者，应改手术治疗。辅助检查一、胃十二指肠溃疡急性穿孔1、单纯穿孔缝合术：2、胃大部分切除术：3、迷走神经切断术：4、胃空肠吻合术：切除原理：切除胃窦部，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数；切除了溃疡本身和好发部位。处理原则一、胃十二指肠溃疡急性穿孔1、毕І式胃大部分切除术：处理原则一、胃十二指肠溃疡急性穿孔2、毕Ⅱ式胃大部分切除术：切除原理：适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。优点：溃疡复发率下降。处理原则一、胃十二指肠溃疡急性穿孔2、迷走神经切断术：切除原理：（1）消除了头相胃酸分泌。（2）消除了迷走神经引起的促胃液素

分泌从而阻断了胃相胃酸分泌。处理原则二、胃十二指肠溃疡大出血1、非手术治疗：大多数可以经非手术治疗可止血。

一般处理：卧床休息，吸氧，使用镇静剂。补液、输血。

药物止血：使用含去甲肾上腺素的冰生理盐水止血，H2受体拮抗剂等。2、手术治疗：见书P219。处理原则三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻为手术的绝对适应症，术前准备有：1、禁食、胃肠减压以温盐水洗胃，直至洗出澄清为止。2、纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况。3、维持水电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。术式：以胃大部切除术为主，也可行迷走神经干切除术加胃窦部切除术。护理诊断体液不足急性疼痛1234体液不足营养失调：低于机体需要量潜在的并发症：术前+术后焦虑/恐惧5护理措施一、术前护理（1）饮食和营养：择期手术病人饮食应少量多餐，给予高蛋白、

高热量、富

含维生素、易消化、无刺激的食物。（2）用药护理：按时应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物，观察药物疗效。护理措施一、术前护理（3）急性穿孔病人的护理：严密观察病人生命体征、腹痛、腹膜

刺激征、肠

鸣音变化等。伴有休克者应平卧，禁食、禁饮、胃肠减压，可减少胃肠

内容物继续流入腹腔。输液，应用抗生素，作好急症手术准备。护理措施一、术前护理（4）溃疡大出血病人的护理：取平卧位，暂时禁食，输液、输血

按时应用止

血药物，观察和记录呕血、便血量和循环血量变化。若出血仍在继续者

应急症手术。护理措施一、术前护理（5）幽门梗阻病人的护理：非完全性梗阻者可进无渣半流质，输液、输血，纠

正营养不良及低氯、低钾性碱中毒。术前3天，每晚用300～500ml温等

渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症有利于术后吻合口愈合。护理措施一、术前护理（6）准备行迷走神经切断术病人的护理：术前测定病人的胃酸，包括夜间12小

时分泌量、最大分泌量及胰岛素试验分泌量，以供选择手术方法参考。（7）心理护理：穿孔及大出血病人，及时安慰，缓解紧张、恐惧心理。护理措施二、术后护理1、休息与活动血压平稳后取低半卧位，卧床期间，协助病人翻身鼓励病人术后早期活动。2、维持体液平衡禁食期间，维持水、电解质平衡，及时应用抗生素，记录24h出入水量。护理措施二、术后护理3、饮食护理拔除胃管当日可饮少量水或米汤；第2日进半量流质饮食；

第3日进全量流质饮食；第4日进半流质饮食，以稀饭为好；第10-14进软食。少进牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬及刺激性食物。少量多餐，每日5-6餐。护理措施二、术后护理4、病情观察

监测生命体征，每30分钟一次。5、引流管的护理

妥善固定，保持通畅，观察并记录引流液的量、色和性状。护理措施二、术后护理6、早期并发症的观察和护理：术后胃管不断吸出新鲜血液。若24h后仍出血不止，为术后出血。术后胃出血多可采用非手术疗法，包括禁食、应用止血药物和输新鲜血。若非手术疗法不能达到止血效果时，应手术止血。（1）术后胃出血护理措施二、术后护理6、早期并发症的观察和护理：发生在术后7～10天，多为进食流质数日、情况良好的病人，在改进半流质或不易消化的食物后突然发生上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物：如甲氧氯普胺、多潘立酮。一般均能经非手术治疗治愈。（2）胃排空障碍护理措施二、术后护理6、早期并发症的观察和护理：多发生在术后1周左右。贫血、水肿、低蛋白血症的病人更易发生。如病人出现高热、脉速、腹痛及弥漫性腹膜炎的表现，应及时通知医生。（3）吻合口破裂或瘘护理措施二、术后护理6、早期并发症的观察和护理：一般多发生在术后3～6天。表现为右上腹突发剧痛、发热、腹膜刺激征及白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液体。应立即手术处理，分别于十二指肠内和腹腔置管，术后予以持续减压引流同时纠正水、电解质的失衡；应用抗生素抗感染。（4）十二指肠残端破裂：BillrothⅡ式胃大部切除术后早期的最严重并发症。护理措施二、术后护理6、早期并发症的观察和护理：（5）术后梗阻：多见于BillrothⅡ式胃大部切除术后，根据梗阻部位分为：1）输入袢梗阻；2）输出袢梗阻；3）吻合口梗阻。护理措施二、术后护理1）输入袢梗阻：有急、慢性两种类型。急性完全性梗阻(输入袢急性梗阻一般就是完全性的）呕吐无胆汁，绞窄性肠梗阻表现，多手术。胆汁来自于十二指肠，因为胆总管开口在十二指肠大乳头，由十二指肠进入空肠近端（即输入袢），急性完全输入袢梗阻时不能流入胃。护理措施二、术后护理1）输入袢梗阻：有急、慢性两种类型。慢性不完全性梗阻（输入袢不完全性梗阻一般就是慢性的）呕吐全是胆汁，吐后症状缓解，非手术为主。输入袢慢性不全性梗阻时，胆汁不能排入胃，进食后胃蠕动增强，食物很快从胃排空，同时，胆汁分泌增加，输入袢压力增大，当压力达到一定程度时，冲破梗阻，形成喷射性呕吐胆汁，吐后梗阻解除，症状缓解。护理措施二、术后护理2）输出袢梗阻：呕吐物既有胆汁，又有食物。护理措施二、术后护理3）吻合口梗阻：呕吐物为食物，无胆汁。与急性完全性输入袢梗阻一样，呕吐物不含胆汁，鉴别可胃镜检查，单纯从症状上难以区分。护理措施二、术后护理7、远期并发症的观察和处理：（1）倾倒综合征：1）早期倾倒综合征：多发生在餐后30分钟内，表现为心悸、心动过速、出汗、

无力、面色苍白等，伴恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。多数病人经调整饮食后，症状可减轻或消失。包括少量多餐，避免过甜、过咸过浓流质，宜进低糖、高蛋白饮食。暂时限制饮水进餐后平卧10～20分钟。多数病人在术后半年到1年内能逐渐自愈。护理措施二、术后护理7、远期并发症的观察和处理：（1）倾倒综合征：

2）晚期倾倒综合征又称低血糖综合征：为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收，

由于高血糖使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。

表现为餐后2～4小时，病人出现头晕、心慌、无力、眩晕、出汗、脉细弱

甚至晕厥，也可导致虚脱。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。护理措施二、术后护理7、远期并发症的观察和处理：（2）碱性反流性胃炎：上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液体及体重减轻。一

般应用胃粘膜保护剂、胃动力药物及胆汁酸结合药物。（3）溃疡复发。（4）营养性并发症：体重减轻、营养不良、贫血等。（5）残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术术后5年以上，残留胃发生

的原位癌。好发于术后20-25年。护理措施三、健康指导饮食宜定时定量，少食腌、熏食品，避免过冷、过烫、过辣及油煎炸食物。

用药指导：避免服用对胃黏膜有损伤的药物。例如：阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等。1饮食指导。2

出院指导。3情景回顾

王先生，67岁，10天前出现大便带血，呈黑色，无鲜红色血。一周前出现上腹部疼痛，呈胀痛，尤以餐后痛为主，近期逐渐加重，无恶心呕吐，无反酸呃逆，无呕血，无腹胀腹泻，无发热，发病以来，病人食欲尚可，体重略有减轻。

体格检查：T36.5℃，P63次/分，R18次/分，Bp92/61mmHg，神志清醒，面色苍白，胃镜示胃体巨大溃疡，病理示溃疡。请问：1、该病人当前的主要护理诊断是什么？2、当前应对病人采取哪些护理措施？第二节胃癌病人的护理胃十二指肠疾病Gastroduodenaldiseases胃癌病人的护理二.熟悉胃癌的病因、分类、和治疗原则。三.能运用所学知识，对胃癌病人实施整体护理。一.掌握胃癌病人症状、体征、手术前后护理措施。学习目标情景导入

郭先生，65岁，1年前开始自觉体力下降，做家务时耐力降低，近半年自感有所消瘦，体重下降了3kg左右。体格检查：T36.7℃，P68次/分，R17次/分，Bp92/64mmHg，神志清醒。胃镜示胃窦可见一不规则溃疡型病灶，病理示低分化腺癌。请问：1、该病人目前主要护理问题是什么？2、病人术前应做哪些准备？概述护理胃癌概述源自胃粘膜上皮细胞的消化道肿瘤。在我国消化道恶性肿瘤中排第一位。好发年龄50岁以上，男女2:1。我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。病因病理病因胃癌环境和饮食生活因素。幽门螺杆菌感染（HP感染)：60%以上。癌前疾病：胃息肉（尤其是腺瘤）、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡及残胃。癌前病变：胃粘膜上皮的异性增生。4.遗传和基因等。

病因病理病理胃癌大体分型：1、早期胃癌；2、进展期胃癌。组织类型：上皮性肿瘤、类癌。癌肿部位：胃窦50%，其次贲门，胃体较少。病因病理病理胃癌1、早期胃癌：仅侵及粘膜及粘膜下层。局限在粘膜内为原位癌。隆起型(息肉型)；浅表型(胃炎型)；凹陷型(溃疡型)；直径在6～10mm者称小胃癌，直径＜5mm称微小胃癌。病因病理病理胃癌病因病理病理胃癌2、进展期胃癌：超过黏膜下层，侵入肌层为中期；达浆膜下层或超过浆膜向外浸润为晚期胃癌。进展期胃癌的Borrmann分型(国际)BorrmannⅠ型(结节型)、BorrmannⅡ型(溃疡局限型癌)、BorrmannⅢ型(溃疡浸润型癌)、BorrmannⅣ型(弥漫浸润型病)。病因病理Ⅰ型结节型癌Ⅱ型溃疡局限型Ⅲ型溃疡型浸润型胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的团块Ⅳ型：弥漫浸润型

Ⅳ型：弥漫浸润型

弥漫的胃腺癌“皮革样”外观病因病理病理胃癌胃癌的转移途径：直接浸润淋巴转移血行转移腹膜转移淋巴转移：为主要途径。按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周。身体状况一、症状早期胃癌：无明显症状。进展期胃癌：疼痛和体重减轻最常见。可有：上腹不适，餐后饱胀；上腹隐痛、食欲减退、乏力、消瘦、恶心、呕吐、恶病质、进食哽噎感、呕血和黑便。身体状况二、体征早期：上腹部压痛。晚期：上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大。可转移至骨骼时，可有骨骼疼痛；转移至胰腺可有持续性上腹痛并放射到背部。辅助检查可有贫血，大便隐血试验持续性阳性。1、实验室检查：早期：黏膜相异常；进展期：肿块、溃疡、弥漫浸润。2、X线钡餐检查：为目前最可靠的诊疗手段。早期：黏膜色泽灰暗或颗粒状；进展期：凹凸不平、污秽肿块或渗血溃疡。3、纤维胃镜检查：胃癌处理原则胃癌高危人群尽早检查：1、40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者。2、原因不明的消化道慢性失血者。3、短期内体重明显减轻，食欲减退者。处理原则胃癌治疗方法：以手术为主的综合治疗。1、手术治疗：根治性手术、姑息性切除术。2、其他治疗：全身疗法:辅助化疗、生物疗法(生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗)、中药治疗等。局部治疗:腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。处理原则胃癌表阿霉素渗漏5-fu静滴后的情形注射部位红、肿、痛，局部皮肤破溃可触及索状静脉

护理诊断胃癌护理诊断、护理措施（略）参考胃癌术后护理。情景导入

刘先生，56岁，有胃溃疡病史多年，反复用药治疗至今。诉近期药物治疗效果不佳，饮食差，伴消瘦、乏力明显。今日前来医院就诊，门诊拟“胃溃疡癌变待查”入院。请问：1、术前协助医生采取哪些检查措施？2、对其术前应做哪些准备？达标测试1、患者，男性。毕(Billroth)II式胃大部切除术后1个月，常于进食10-20分钟后出现上腹饱胀，恶心、心悸、头晕、乏力，应首先考虑给予患者。A、行胃肠减压。B、镇静剂。C、调节饮食及餐后平卧20-30分钟。D、以流质饮食为主。E、禁食、输液。达标测试2、病人，男，37岁，患胃溃疡9余年。行毕II式胃大