医患纠纷的预防

医患纠纷的预防中华医院管理学会误诊误治研究会副主任委员《中国农村医学》杂志名誉主编《临床误诊误治》杂志副主编刘振华.

学术档案

刘振华

现任中华医院管理学会误诊误治研究会副主任委员（常务）,《中国农村医学》杂志名誉主编，《医学与哲学》杂志特邀编委,中国自然辩证研究会医学哲学专业委员会委员，《临床误诊误治》杂志副主编、《中国误诊学杂志》顾问。1983年，发表“中年人疾病与中年病学初探”，提出中年病学设想，此后，主编出版《中年人心理与疾病》。1993年，主编出版首部《误诊学》专著，80余万字。1995年，主编出版首部《肿瘤预后学》专著，135万字。2000年，获全国医学与哲学吴孟超杯奖。2004年，主编出版《医患纠纷预防处理学》专著70万字。2005年，主编出版《医学人才学》专著70万字。.概述需要弄清的几个概念：一、医患双方在医疗过程中医患之间所发生的矛盾纠葛。二、医患纠纷≠医疗事故。三、医患纠纷≠医疗差错。四、发生纠纷可能有医疗问题，也可能没有任何医疗问题。五、医患纠纷已经超越了医疗之外，是一个十分广泛的领域。.范围广泛而复杂医疗事故差错（10％）护理行为知情告知药制调剂辅助检查后勤保障服务态度（50％）其它原因社会心理监护原因经济原因（30～35％）医疗纠纷.不愿看到的现实近一百年来医患关系发生了变化，一是医疗发展成了一种产业，越来越需要强大的经济支持；二是医务人员也日益重视经济收入，医疗成了一种获取利益的手段；三是患者的医疗费用日益增加，从而出现了医患双方的利益冲突。朋友→利益，有求→买卖，信任→警惕，济世→经商。.并非中国独有医患纠纷是一个世界现象，西方国家比我国还严重。美国：据报道，美国每年有十万人死于医疗事故，这个数字相当于车祸和爱滋病的总和，年损失达290亿美元。.

澳大利亚通过对28家医院住院病人的调查，有16.6%的患者在住院过程中曾蒙受到较严重的医疗缺陷。并且认为其中51%是可以避免的。德国每年有10万起医患事故。.我国台湾据统计，11%的医师在最近一年里曾遇到医患纠纷。26%的医师在过去的5年中曾遇到医患纠纷。44%的医师在行医生涯中遇到医患纠纷，因此台湾的医务界在胆战心惊之余，惊呼：即使华佗在世也无法避免44%的医患纠纷。

.国内现状自90年代以来呈逐年上升的势头，每年的纠纷案件几乎呈倍数增长。同时，纠纷的性质严重、影响面大、定性难、结案难，造成矛盾激化，发生殴打医务人员，毁坏医院设备者时有发生。上海市60所医院调查统计5年中殴打医务人员事件的49起；某医院一年当中大规模的打砸事件就有10起，另有一所部队医院两年中发生大的纠纷案件50余起；某市中心医院一年当中有24起。从发生的面来看，农村高于城市，大医院小医院均有发生，并且关注的人多，社会影响面大，成了社会关注的热点，成了医院最感头痛的问题。.一、社会原因1、社会法律意识增强

2、失实的媒体炒作

3、医患利益矛盾突出

4、医学知识不普及

5、体制改革与转型.二、医院的原因

1、法制关念相对薄弱

2、重经济效益轻质量

3、行业风气不端正

4、防范措施不得力

5、对差错事故的管理不严

6、收费标准不统一

7、内部团结状况差、背后介入.三、医务人员原因1、缺乏应有的防范意识2、对病情估计不足，盲目自信3、感情用事，越界医疗4、私欲驱使，废弃制度5、关系紧张，互相拆台6、缺乏服务的艺术性.四、患者原因

1、装“病”欺诈2、私欲驱使3、缺乏医学知识4、借助纠纷实现经济目的5、“上帝”意识的驱使.易发生的环节医患纠纷仅有5%左右有医疗缺陷或差错，大多数属于意外和并发症。最终分析，约60%属于服务态度；30%左右是经济；其余是正常后遗症或药物的副作用。媒体报导的严重的纠纷，多数属于意外、过敏和医疗中的特殊情况及一些非医疗性问题，如：触犯肖像权、隐私权等。对于某些意外，从发生的机率来看，外科、妇科、儿科多于普通内科；急诊多于常规门诊。语伤人、多收费、讲感情、弃原则、重小利、忘大义、大抱览、失警惕、出问题、错不及。.罕见与意外的情况属高敏体质引起的病症、原因不明、表现方式复杂、如发生在医院，纠纷100%。本病1974年被日本渡边宫雄提出并命名。多发生在20-30岁健康男性，4-7月份早晨2-4时多见，发病时常突然大声呻吟，四肢痉挛性抽搐死亡。尸解心腔内血液暗紫红色、不凝固、无致死性改变、胸腺残存、肾上腺皮质薄、甲状腺较正常大，上述表现非有经验的病理科医生难以发现。.医患纠纷的可防性

关于医患纠纷能否防范，有三种观点：一，无法防范，因为涉及的因素过多，防不胜防，堵不胜堵；另一种认为没什么可防的，只要按制度办事一切问题都可以解决；三，技术问题，只有提高技术才能避免纠纷发生。实际上上述三种观点都不完全正确，首先我认为是可防的，关键在于弄清事物的规律和本质，掌握科学的方法，要树立安全文化，造就防范纠纷的文化环境，凡是实践都可能有失误，任何人都会有缺点和不足，对缺点和错误主要是总结经验和教训而不追求责任，凡是高风险的行业越是宽容公开越能避免风险，关键是提高防范的意识。.一、与日俱新近年来医疗纠纷迅速增加，并且医院常处于被动地位，主要原因是社会的法制观念增强了，维权意识增强了。在和医生的交往中，具有准备的头脑，而医生的思维仍然维持在计划经济的水平，缺乏这方面的意识。病人的警惕性高了，医务人员却没有警惕性。古人云：“耳目唯有聪察，神彩才能精明，颜与日而俱新，智将年而致远。”意思是说只有耳目善于观察、思考者，他的精神和思想才能够精明，面孔只有与日俱新，智慧才能够久远。因此，对医生来讲及时更新观念，适应新情况是最重要的。时代变与时进，旧模式需更新，笑脸迎法在心，不信情只信金，无论谁莫轻心。.二、依法行医随着医患间利益冲突的加剧，用道德的方法来约束人们的行为已经显得苍白无力。只有用法制的方法来维护自己的权益，因此，医生也不能像过去那样只闭门钻研业务，而要学法、懂法、用法。用法律的手段来维护自己的权益，也要用法律的手段维护病人的权益。像病人那样要有准备的头脑，并且要落实到实际工作中去。但是，在商品经济的条件下，也不能只顾经济效益，不顾病人的利益。这不但是口头上的要求，而且要当作自己行医的思维准则，以法来规范医疗过程。.三、未雨绸缪未雨绸缪是指对未发生事物预先做好准备的一种思维方法。意思是凡事要有准备，只要有了准备就不会出问题，也就不怕出问题。下如古人所说凡事预则立，不预则废；工欲善其事，必先利其器。也就是人们常说的防患于未然，这种思维方法如果用预防医疗纠纷，颇耐人寻味，如果真的能够将这种思维方法用于指导临床，我想可以避免许多不该发生的纠纷，许多纠纷是当事者缺乏这种准备的头脑。如果真的在思维方法上做到了未雨绸缪就会少发生纠纷或者不发生纠纷，即“有备无患”。宁可不发生，不可无准备。.四、无中求有“无中求有”是人们在认识事物时的一种思维方法，是指在没有问题的情况下，不放松应有的警惕性。从表面上看，“无中求中”与未雨绸缪有相同的意思，其实不然。从认识的角度讲，是两个不同的认识层次，是一种警惕状态，一旦有了这种警惕性，会主动的防范，把可能出现的问题消灭在萌芽状态；二是在万一出现问题时，容易及时发现，及时控制事态；三是由于又充分的思想准备，会主动的把事情大事化小，小事化了；四是遇到问题会拿出办法，不至于措手不及。临床事莫轻心，错一字失千金。进一步坐上宾，退一步万丈深。.五、小处着手

大量的实践证明，越是常规手术、常见病，越容易出问题，所以预防医疗纠纷不一定要把重点放在危重疑难病人身上。正如清代著名中医聂继模在家书中告诫其当县令的儿子的一段话讲的那样，无事寻出有事，无事终归无事，经溪石险人谨慎，终年不见倾覆人，却是平流无石处，时时闻说有沉沦。文献报道的纠纷案件许多并不是大的危重的疾病，如取内固定、阑尾手术、正常产妇、输液输血、麻醉等。.六、如履薄冰我国杰出的临床学家张孝骞教授曾经说过：“临床工作如履薄冰，如临深渊”。这是他一生临床实践的总结，他认为“临床工作随时都可能发生问题，常常是失之毫厘，差之千里，无论经验多么丰富，即使终生的实践，也难以见到两个完全相同的伤寒病人，就像森林难以找到两片完全相同的树叶一样艰难。这位临床家的话不但对临床有指导意义，对我们防止医疗纠纷也颇具借鉴作用。由于每个患者疾病、文化水平、经济状况、就医需求不同，医生很难用一种模式满足于所有的病人。.七、以人为本实践证明诱发医患纠纷的主要原因之一是收费和服务态度，即对人的尊重。商品气氛越明显，人们的等级观念越突出，因此人与人之间的矛盾心理越明显。商品社会最大的特点人们以经济地位来平价和衡量自己的价值，常常用经济的付出来满足自己的欲望，因此在医疗过程中有强调人性化、个性化，因人而异。以人为本的本质是：满足每个人的精神和物质需要，这里就必须体现个性。.八、团结同行许多案例表明，医疗上并没有什么问题，但是病人和家属提出的问题却有条有理，有证有据。还有些本来患者家属并不知道的问题，但却知道得一清二楚。有些案件已经平息，却又纠纷四起，变本加厉。有些案件久拖不能解决，并且问题提的越来越细，类似这种情况分析其原因是有内部同志介入。因此内部的团结，避免内耗在防范医疗纠纷中有重要的意义。同行间戒抵毁，你毁我我毁你，总有一天被我知，怨愿相抱无穷期，最终自己害自己。.临床防范措施一、病史询问全面细致。询问病史是诊断的第一步，病史询问许多人不甚重视，但是病史询问是否全面与诊断的正确性有直接关系。有经验的医生通过病史的询问可以使50%的疾病获得正确的诊断，而70%的误诊是由于病史询问不细，病史遗漏造成的。所以说，要避免医疗纠纷，首先要从避免误诊入手，而避免误诊就要注意病史的询问。.二、体格检查宁繁不简体格检查是对患者主诉的验证，是发现阳性症状体征、诊断依据的重要步骤。即使通过以往的经验，凭着直觉可以确立诊断。但是，体检是不可缺少的步骤和程序，体检包括临床体检和辅助检查。这些程序和项目都不能随意的省略，否则就会遗漏体征，缺少依据。辅助检查是一般体检的延续和深入，是感觉器官的深化。也是诊断的客观依据。.三、初步诊断一二三在经过病史询问、体格检查、辅助检查之后，一般来讲，医生就会有一个初步的诊断。这个初步诊断是患者及其家属最关心的，所谓初步诊断就必然存在着不确定性，临床上为诊断设立了不同的层次：初诊、临床诊断、入院诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断等，这些都是使诊断逐步深化的，会有很多不确定因素。因此，初步诊断宜多不宜少，带有猜测和假设性质。.四、治疗方案紧循常规治疗是临床的目的，初步诊断确实之后，就必须拿出来治疗方案，比较安全可靠的办法是按照常规。但是，如果完全依赖于常规，从方法学上讲，似乎不甚合理。因为常规也有过时和落后的现象，应当不断的创新。但是从防范纠纷角度讲，按常规最安全，突破常规就可能存在着危险因素。.五、病案记录及时严谨病案既是医疗文件，又是法律文件，也是科研文件，所以，病历是防范纠纷或胜诉的重要依据。一是要及时，发现问题就要记录，证明心中有数。二是要准确、事实求是。三是要严谨不能含糊其词。四是宁左不右。对病情的分析多往复杂想，少简单化。可以不出现问题，但是在预测方面不能忽略，病历书写无止境，是医生终身的功夫。.六、预先告知主动热情目前患者的知情权、选择权舆论炒得沸沸扬扬，几乎达到了使医生无所适从的地步。但是，作为医生如果换位思考，患者的心情可以理解。所以，要防范纠纷，要求医生适应形势，适应社会，主动热情的告知。在告知时，一是预先的告知；二是主动，告知先于询问；三是热情；四是要科学，把思路拓宽，把不利因素说充分，降低患者及家属的期望值。.七、判断预后留有余地任何患者住院后，最关心的就是预后。可以说，从入院开始就关心着这个问题，分析发生纠纷的原因，大多数是对预后的