早产儿呼吸道管理

*Respiratorymanagement

ofpreterminfants

早产儿呼吸管理

1*早产儿呼吸特点--不成熟呼吸器官：肺：肺泡，支气管，气管，咽，鼻腔辅助：胸廓，呼吸肌，咳嗽反射呼吸中枢：其他：循环系统、代谢、免疫2*母亲疾病及药物早破水，感染（拭子），子痫（前期），血小板减少、…腹胀、返流、感染…医疗相关：气压伤、容积伤高氧血糖水、电解质---早产儿呼吸特点—干扰因素多3*早产儿呼吸管理目标减少BPD的和ROP的发生减少吸氧时间减少辅助通气时间减少气道高反应性减少肺损伤合理应用抗生素缩短住院时间，减少医疗费用4*（一）监测（二）呼吸支持--吸氧、鼻塞CPAP或机械通气（三）肺表面活性物质替代疗法（四）人工气道管理呼吸管理内容5*（一）呼吸监测：经皮测氧及CO2胸片肤色呼吸情况血气分析6*（二）选择合适的呼吸支持：吸氧、鼻塞CPAP或机械通气。

原则： ①最短时间内（0.5-1h）使血气达到要求； ②避免肺气压伤和容量伤（PIP，Ti，Flow），ELBW或常频MAP>8cmH2O，推荐HFOV； ③尽量缩短机械通气的时间，撤机后nCPAP和/或氨茶碱7*1、吸氧（1）给氧指征:呼吸窘迫吸入空气时，PaO2<50mmHg或TcSO2<85%者。目标：PaO250～80mmHg，或TcSO290％～95％。早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南[J].中华儿科杂志,2007,45(9):672-673.8*（2）氧疗及呼吸支持方式头罩或鼻导管吸氧轻度呼吸窘迫。如需长时间吸入高浓度氧（>40%），考虑辅助呼吸。nCPAP

早期应用可减少机械通气的需求。压力4～6cmH2O，流量6～8L/min。有空、氧混合器机械通气

重度呼吸窘迫；

FiO2>50%时，PaO2<50mmHg、PCO2>60mmHg或有其他机械通气指征时。早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南[J].中华儿科杂志,2007,45(9):672-673.9*（3）早产儿氧疗的并发症10*1）RetinopathyofPrematurity,ROP1942年由Terry首次报告1984年被正式命名为早产儿视网膜病引起ROP的原因甚多，其中早产、低出生体重是发生ROP的根本基础临床治疗中不合理用氧与ROP的发生有密切的关系11*胎龄越小，ROP发病率越高

(17家医院共计4223例ROP筛查资料)GAROP发病率<28w58.73%28-<30W37.09%30-<32W16.01%32一<34W8.94%34一<36w3.68%周也群,石文静,陈超.早产儿视网膜病的前瞻性多中心流行病学研究.中华医学会第十七次全国儿科学术大会论文,201212*出生体重越低，ROP发生率越高

BWROP发病率<1000g48.33%1000g-1250g41.06%;1250g-<1500g21.07%15009-<2000g8.84%>2000g3.19%13*BebyF等发现吸氧早产儿的ROP发生率为24.2％，而对照非吸氧早产儿的ROP发生率为17.8％。吸入氧浓度每增加20％,ROP增高7.8%；氧浓度达60%以上时，ROP患病的危险度较氧浓度40%以下的增高2.29倍BebyF,BurillonC,PutetG,DenisP.Retinopathyofprematurity.Resultsoffundusexaminationperformedin94preterminfants[J].Journalfrancaisd'ophtalmologie,2004,27(4):337-344.高浓度吸氧与ROP的发生呈正相关性14*研究发现随着吸入氧浓度的升高，ROP的发病程度会逐渐加重：吸氧浓度≤29%，前3期11例(11/11,100%)；吸氧浓度在30%～39%，前3期14例(14/15,93.3%)；吸氧浓度≥40%，前3期11例(11/17,64.7%)WrightKW,SamiD,ThompsonL,RamanathanR,JosephR,FarzavandiS.Aphysiologicreducedoxygenprotocoldecreasestheincidenceofthresholdretinopathyofprematurity[J].TransactionsoftheAmerican.15*吸氧方式与ROP有些早产儿吸入高浓度的氧气也不会发生ROP，提示ROP的发生可能与不同的吸氧方式有关。应用CPAP或机械通气给氧者ROP的发生率高于头罩或面罩吸氧者。16*任常军等人进行的一项系统评价，发现不同氧疗方式对ROP的发生率的影响有如下倾向：未吸氧＜面罩＜高频吸氧（HFV，110～118次/分）＜面罩+HFV（110～118次/分）任常军,杨振儒,李彦敏,等.吸氧与早产儿视网膜病变诸多问题的系统评价[J].河北医药,2009,31(9):1049-1051.17*动脉血氧分压波动与ROPYork等的随机对照研究发现，动脉血氧分压波动越大（特别是生后2周内），ROP的发生率越高，程度亦越重

YorkJR,LandersS,KirbyRS,ArbogastPG,PennJS.Arterialoxygenfluctuationandretinopathyofprematurityinvery-low-birth-weightinfants[J].Journalofperinatology,2004,24(2):82-87.18*王玉环等的动物试验研究显示吸入氧浓度波动较大、吸入高浓度氧后突然停氧可严重影响新生鼠视网膜血管的发育，产生类似早产儿视网膜病的病变王玉环,陈超,石文静,等.不同吸氧方式对新生鼠视网膜血管发育的影响[J].中国当代儿科杂志,2006,8(002):129-132.19*吸氧时间与ROP研究显示吸氧时间越长，ROP的发生率越高。Mittal等对253例ELBW儿进行回顾性研究，结果发现有ROP的平均吸氧时间为（69±44）天，没有ROP的为（39±30）天（P＜0.0001）[30]。郭建的研究提示随着吸氧时间延长，ROP的发病程度亦逐渐加重：吸氧时间＜7d，前3期23例(23/25,92.0%)；吸氧时间≥7d，前3期l3例(13/18,72.2%)[29]。20*ROP的预防加强孕产妇保健工作,减少早产儿低体重儿产生----根本。严格掌握早产儿吸氧的指征、浓度、时间、方法。在危重儿抢救过程中,氧疗应采取“就低不就高”的原则停氧时,

“缓降”浓度,而不是突然停止。接受过40%以上浓度氧疗的早产儿需定期检查眼底。应在出生后4~6周开始进行眼底视网膜检查。以后每两周检查一次直至出生后10~12周视网膜正常。早产儿生命的早期给予维生素E并使其血清浓度维持在生理范围(4.64~11.60Lmol/L)直到视网膜血管形成完全为止,可使ROP的患病率和严重性均减低[10]21*2）Broncho-pulmonarydysplasia，BPD由Northway等1967年首次报道最新定义，BPD是指任何氧依赖（＞21%）超过28天的新生儿，如胎龄＜32周，根据矫正胎龄36周或出院时需FiO2分为：轻度：未用氧；中度：FiO2＜30%;重度：FiO2≥30%或需要机械通气；如胎龄≥32周，根据生后56天或出院时需FiO2分为上述轻、中、重度MonteL,SilvaFilhoL,MiyoshiM.Bronchopulmonarydysplasia[J].Pediatr2005,81(2):99-110.田鸾英,HamvasA.早产儿支气管肺发育不良的临床分析[J].中国新生儿科杂志,2009,(005):277-279.22*3）神经系统损害高氧引起脑血管的痉挛性收缩---脑缺血缺氧；高氧产生大量氧自由基，引起脑细胞死亡据研究发现早产儿BPD与脑白质损伤有一定的关联，这种关联主要归于两者之间有共同的高危因素和因果途径，其中一条途径就是严重疾病，如新生儿呼吸窘迫综合症，导致的机械通气，而脑白质损伤的后果就是会引起脑性瘫痪（cerebralpalsy，CP）GagliardiL,BellùR,ZaniniR,DammannO.Bronchopulmonarydysplasiaandbrainwhitematterdamageinthepreterminfant:acomplexrelationship[J].Paediatricandperinatalepidemiology,2009,23(6):582-590.23*4）儿童肿瘤与新生儿期氧治疗之间有着关联SpectorLG等研究：新生儿期给氧时间≥3分钟的儿童患肿瘤（11/370235，0.03‰）的危险程度是未进行过氧疗的儿童患肿瘤（35/3383859,0.01‰）的2.87倍。说明在高氧水平暴露与儿童肿瘤的罹患有一定的关系，但是至于早产儿氧治疗与肿瘤的患病率之间有无关联还需进一步研究。SpectorLG,KlebanoffMA,FeusnerJH,GeorgieffMK,RossJA.Childhoodcancerfollowingneonataloxygensupplementation[J].TheJournalofpediatrics,2005,147(1):27-31.24*此外，有文献报道氧疗时，当血氧分压超过120mmHg除了引起肺、脑的损害外，还会引起心、肾、血管、组织细胞、酶系统等产生一系列的损害，引起器官功能障碍或衰竭林永焕.高氧血症[J].医学理论与实践,2010,23(9):1041-1043.25*2、持续气道正压呼吸(CPAP)：轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)

湿肺感染性肺炎呼吸暂停等病例26*27*CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开

CPAP压力4～6cmH2O

吸入氧浓度根据TcSO2

尽快调整至<0.4

及时使用CPAP可减少机械通气的使用28*鼻塞CPAPNCPAP是20世纪70年代后一项较新的通气技术，适用于新生儿和小婴儿PanditPB,CourtneySE,PyonKH,etal.Workofbreathingduringconstant-and-variable-flownasalcontinuouspositiveairwaypressureinpretermneonates[J].Pediatrics,2001,108(3):682.29*（三）肺表面活性物质替代疗法是治疗NRDS的有效措施欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指（2010）

EuropeanconsensusguidelinesonthemanagementofNRDSinPreterm

Infants---2010Update30*欧洲新生儿专家小组根据截止2009年最新文献的证据对2007年制定欧洲RDS防治共识指南进行修改31*200720101、对已患有或有NRDS高危因素者，应使用PS，已证实能降低死亡率，减少肺气漏的发生（A）1、对已患有或有RDS高危因素者，应使用天然型PS（A）肺表面活性物质的应用---建议32*肺表面活性物质的应用---建议200720102、所有胎龄<27w者，应在生后15min内应用PS，胎龄26w-30w需要插管或母亲产前未使用激素者，可考虑使用PS预防（A）2、所有胎龄<26w早产儿，应在生后15min内预防性使用PS。对需要气管插管的所有早产儿RDS，也应使用PS预防（A）33*200720103、对未曾治疗的患儿，如临床出现RDS证据，需氧进行性增加，应尽早使用PS（A）。每个医院应制定具体方案，规定RDS进展到何种情况需使用PS（D）3、对未曾治疗的患儿，如存在RDS证据，应早期使用PS（A）。每个NICU应根据胎龄、产前激素使用情况、RDS进展等制定具体方案（D）肺表面活性物质的应用---建议34*200720104、如果有证据提示RDS在进展，持续不能离氧，需要机械通气，或在6cmH2O压力CPAP下氧浓度>50%者，需要使用第2剂或第3剂PS,以减少气胸和死亡率（A）4、如果有证据提示RDS在进展，持续吸氧，需要机械通气，应使用第2剂，有时需要第3剂PS（A）肺表面活性物质的应用---建议35*200720105、对使用CPAP的患儿，如果病情进展需改用机械通气，则考虑使用第二剂PS（D）未提到肺表面活性物质的应用---建议36*200720106、天然PS疗效优于人工合成PS，牛肺PS与猪肺PS疗效相同（A），但猪肺PS200mg/kg相比牛肺PS在降低死亡率方面更有优势（B）6、对中重度RDS患儿，开始治疗时猪肺PS200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）肺表面活性物质的应用---建议37*200720107、如果患儿使用PS后情况稳定，应缩短呼吸机使用时间，尽早撤离呼吸机改为CPAP（B）7、如果患儿使用PS后情况稳定，应尽早拔管撤离呼吸机，改为无创的呼吸支持（CPAP或鼻塞间隙正压通气（NIPPV））（B）肺表面活性物质的应用---建议38*（四）机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高

>60～70Hg（1=133Kpa）、PaCO2下降

<50㎜Hg），则改用机械通气一般先用常频机械通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数如常频机械通气效果不理想，可使用高频机械通气39*40*机械通气气道管理的目标维持人工气道的功能保持人工气道的持续通畅预防可能发生的并发症41*观察项目监测呼吸机的运行：管路、湿化参数、处理报警胸廓起伏大小是否对称、有无自主呼吸，是否与呼吸机同步观察有无脱管、堵管及气胸的发生调节呼吸机支架或翻身时，妥善固定好人工气道躁动者应及时遵医嘱给予镇静剂42*保持呼吸道通畅翻身、拍背每次5-10分钟用小号橡胶面罩代替拍击器或五指并拢成构状手掌自外向内，自下而上轻轻叩拍叩拍前后加压给氧，安抚患儿至安静肺出血、颅内出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背43*气道湿化

临床上最常用的湿化液是蒸馏水或0.45%盐水250ml，药敏试验结果