心电图全科培训

心电图

(Electrocardiogram,ECG)

郭志福

第二军医大学•

长海医院•

心内科基本知识回顾心电图电压随时间变化的曲线横坐标：时间25mm/s纸速记录1小格=1mm=0.04秒纵坐标：电压10mm=1mV

1小格=1mm=0.1mV常规十二导联系统肢体导联系统：反映心脏额面情况双极标准肢体导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ加压单极肢体导联：aVR、aVL、aVF

胸前导联系统：反映心脏水平面情况单极导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6

双极标准肢体导联加压单极肢体导联单极胸前导联心脏传导系统心房除极心室除极心电综合向量超速抑制

越偏离正常传导系统，QRS波越畸形心电图的分析方法和步骤心电图的分析内容和步骤寻找P波定心律：是否窦性心律十二导联QRS波形，测量心率观察ST段、观察T波变化测量：P波宽度、P-R间期、QRS宽度、Q-T间期测量：P波高度、QRS各波的高度、T波高度测量电轴节律、频率、形态正常窦性心律P波的方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置PR间期：0.12~0.20秒PP间期：PP间期的互差<0.12秒频率：60~100次/分心率的测量测量R-R间期或P-P间期(s)，60(s)除以该周期即为每分种的心率，(60/0.72=83)心律不齐时：测量15厘米长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10(25mm/s纸速)测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值(s)

300/RR之间大格数10秒或6秒内QRS波个数常见异常心电图分析窦性心律失常窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐窦性停搏1.正常窦性心律P波的方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置PR间期：0.12~0.20秒PP间期：PP间期的互差<0.12秒频率：60~100次/分P波的方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：＞100次/分，但很少＞150次/分2.窦性心动过速P波的方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：<60次/分，但很少<40次/分Ⅱ3.窦性心动过缓P波的方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置PR间期：0.12-0.20秒P-P间期差异：＞0.12秒4.窦性心律不齐窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波

长间歇不是基本心律PP间期的整数倍可出现交界性逸搏、室性逸搏5.窦性停搏（窦性静止）主动性异位心律期前收缩（早搏）：房性、交界性、室性心动过速：室上性、室性扑动和颤动：房扑、房颤、室扑、室颤定义：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动基本特点基本节律提前搏动代偿间歇代偿间歇联律间期一、期前收缩（早搏）基本节律交界早搏房性早搏室性早搏房性早搏----二联律室性早搏----二联律室性早搏----成对早搏的鉴别房性早搏交界早搏室性早搏P’波P’，多直立，形态异于窦PP’，可直立，可倒置多无相关P波，如有，必倒置P’－R间期正常，延长（干扰）P`-R<0.12sR-P`<0.20s——QRS波群室上性室上性宽大畸形T波正常正常与QRS主波相反代偿间歇不完全完全完全定义：连续3个或3个以上异位激动，频率超过正常阵发性室上性心动过速房性、交界性心动过速阵发性室性心动过速二、异位心动过速1.阵发性室上性心动过速QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐

心室率：160~250次/分主要类型：房性心动过速（AT）房室结折返性心动过速(AVNRT)--房室结双径房室折返性心动过速（AVRT）--房室旁道①房性心动过速（房速）②房室结折返性心动过速发生机制③房室折返性心动过速发生机制在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁道）预激综合征：Wolff–Parkinson–White(WPW)syndrome阵发性室上性心动过速2.阵发性室性心动过速室性早搏连续出现在三次以上QRS波群宽大畸形，心室率140-220次/分RR间期规整，或RR间期差偶>0.03秒继发性ST-T改变阵发性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速三、扑动与颤动心房扑动(atrialflutter，简称房扑)心房颤动(atrialfibrillation，简称房颤)心室扑动(ventricularflutter，简称室扑)心室颤动(ventricularfibrillation，简称室颤)1.心房扑动发生机制心房内大折返各导联P波消失，等电位线消失代之以F波，FF间隔规整F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致F波的频率一般为250~350次/分F波:R波比例多为2:1，心室率一般150次/分左右QRS波群时间、形态一般正常房扑心电图特点心房扑动房扑：房室传导比例变化房扑：房室传导比例变化2.心房颤动发生机制心房内多个小折返激动各导联P波消失，而代之以f波

f波大小不一，形态不同、间隔不整频率450-600次/分RR间期绝对不整，QRS波不增宽心室率多增快，但通常<160次/分房颤心电图特点心房颤动3.心室扑动形成机理：心室肌产生环形激动心电图特点：无正常QRS-T波，代之以快速连续而相对规则的大振幅波动频率200~250次/分心室扑动4.心室颤动QRS-T波群消失代之以快速而不均匀的，波幅大小不一的颤动波速率在250-500次/分心脏停跳前的短暂征象室颤波较粗大室颤波细小心室颤动被动性异位心律定义：各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏逸搏心律：连续出现三次或三次以上逸搏按起源点分为房性、交界性和室性，其鉴别同于早搏箭头指房性早搏未下传，E指交界区逸搏交界区逸搏室性逸搏箭头指宽大畸形的室性逸搏逸搏心律出现在上述缓慢性心律失常基础上频率缓慢，一般＜60次/分节律基本整齐逸搏及逸搏心律为代偿性，本身无病理意义临床上诊断与处治关键在于导致逸搏及逸搏心律出现的基础疾病传导阻滞心脏传导系统第一站：窦房结

第二站：房室结

第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心房束支心室窦房传导阻滞

房内传导阻滞房室传导阻滞

室内传导阻滞心电信号传递和传导阻滞部位传导阻滞的分类（按照阻滞程度）一度传导阻滞：传导延缓二度传导阻滞：部分激动传导脱落三度传导阻滞：传导完全中断一、窦房传导阻滞窦房传导阻滞定义：存在于窦房结和心房之间的传导阻滞特点：常规心电图不能记录窦房结动作电位只能通过分析P波的规律进行推断一度窦房传导阻滞（传导延缓）每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐。体表ECG无法诊断

三度窦房传导阻滞（传导完全中断）窦性P波消失，与持续窦性停搏（窦性静止）无法鉴别二度窦房传导阻滞I型：P-P间期逐步缩短，然后突然延长，最长P-P小于2倍最短P-PII型：有长P-P间期，长P-P间期与短P-P间期有倍数关系窦房传导阻滞的心电图特点二度I型窦房传导阻滞二度II型窦房传导阻滞二、房室传导阻滞房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度Ⅰ型房室传导阻滞二度Ⅱ型房室传导阻滞三度房室传导阻滞1.一度房室传导阻滞PR间期＞0.20秒2.二度房室传导阻滞定义：部分P波后有QRS波脱落分类：二度I型房室传导阻滞（MorbizI型）二度II型房室传导阻滞（MorbizII型）二度Ⅰ型房室传导阻滞莫氏Ⅰ型（文氏现象）

P－R间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏其后PR间期又从短到长R－R间期逐渐缩短（PR增加的量减少）二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型PR间期恒定长的RR间期为短RR间期的整数倍房室传导比例一般为2：1、3：2等

3.三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞P波与QRS波群无关P波频率>QRS频率PP间隔与RR间隔各自规则

QRS形态由阻滞部位决定三、束支传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞1.右束支传导阻滞（RBBB）右束支细长，传导阻滞常见病因：各种器质性心脏病，也见于正常人特征：QRS波群前半部接近正常;QRS波群后半部延缓，形态变化完全性右束支传导阻滞QRS≥0.12秒

V1：呈rSR’、或M型V5，V6，Ⅰ及avL：S波宽钝而不深V1R’峰时间＞0.05s电轴右偏

不完全性右束支传导阻滞有以上QRS波群的特点，QRS＜0.12秒右束支传导阻滞心电图表现完全性右束支传导阻滞2.左束支传导阻滞（LBBB）左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞病因：多为器质性心脏病特征：QRS主波（R波、S波）增宽、粗钝或切迹完全性左束支传导阻滞QRS≥0.12秒

V1，V2：

S波宽钝V5、V6：R波增宽，顶端粗钝或切迹

Ⅰ、V5、V6：不应有q波电轴可左偏ST-T方向与QRS主波方向相反V5和V6：R峰时间＞0.06s

不完全性左束支传导阻滞有以上QRS波群的特点，QRS＜0.12秒与左室肥大心电图相似

左束支传导阻滞心电图表现完全性左束支传导阻滞电轴显著左偏＞-60°I、aVL导联呈qR型，且RaVL＞RIII、III、aVF为rS波SIII＞SII

QRS时间一般不明显增宽ST-T一般正常3.左前分支阻滞心电图表现左前分支阻滞QRS波群右偏，在120°以上Ⅰ、aVL呈rS型Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型QRS波群时间正常或轻度延长诊断还需排除其它电轴右偏的情况，如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等4.左后分支阻滞心电图表现心肌缺血与心肌梗死心肌缺血ST段下移：一般为下斜型或水平型，下移≥0.1mVST段抬高：多为一过性T波异常：在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置偶为T波对称高耸对称性T波倒置或高耸价值较大U波倒置心肌缺血心电图表现心肌梗死基本心电图表现定位诊断图形演变（一）心肌梗死的基本心电图表现坏死型改变：病理性Q波（Q波≥0.04s电压≥¼R波）损伤型改变：ST段弓背向上抬高

缺血型改变：T波高尖或倒置，“冠状T”常见的“损伤型”ST段抬高的形态A.平抬型B.弓背型C.上斜型D.凹面向上型E.单向曲线型冠状动脉闭塞后20～30min，既有少数心肌坏死，开始AMI病理过程1～2h，绝大部分心肌呈凝固性坏死，间质充血、水肿、炎症细胞浸润4～6h，受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死以后坏死心肌逐渐溶解形成肌溶灶，肉芽组织形成6～8w，形成瘢痕愈合（二）心肌梗死的图形演变和分期1、超急性期（超急性损伤期）：数分钟~数小时2、急性期（充分发展期）：数小时或数日3、亚急性期（近期）：数周至数月4、陈旧期（愈合期）：3~6个月后左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：