度不良事件分析ppt医学课件

2015年第一季度不良事件分析2015年第一季度护理不良事件分析例数跌倒坠床意外拔管给药错误员工针刺伤输液药品不良反应注射其他5115151263362015年第一季度不良事件分析（一）意外拔管15起

胃管及鼻肠管7起气管插管3起股静脉置管2起胸腔引流管1起

负压引流球1起尿管1起（二）跌倒或坠床15起

如厕时跌倒9起准备上厕所时不慎跌倒1起如厕后穿泡沫底鞋，不慎跌倒1起自行下床如厕不慎滑倒3起自行下床如厕（患者拒绝床上大小便），在床边突发晕厥1起家属扶其上厕所时跌倒1起夜间如厕时，因在卫生间锻炼不慎跌倒1起凌晨2点左右起床上厕所时不慎跌倒1起穿着泡沫拖鞋于开水间门口跌倒1起与其家属外出吃饭返回病房时，在床旁发生跌倒1起家属陪伴下，蹲位擦洗会阴时，两腿乏力，跌坐于地面1起结束透析，在病人电梯间不慎跌倒1起精神差，自行坠床1起本院护士夜间交班时不慎跌倒1起未仔细查对医嘱漏给病人泵药

（三）给药错误1起

（四）员工针刺伤2起拔针时1起，发生人员为实习护生拔针后1起，发生人员为工作2年护士（五）输液错误6起

将16床水看成26床的水，核对床号时叫26床名字。病人应答。换水后半分钟被病人家属发现错将33床水换到36床李其来，输入100ml后被另一护士发现输注化疗药外渗药物过敏输液大厅名字与输液单不符。医生把患者的姓名“胡子杰”写成“卫永杰”，主班护士接单后电脑刷卡，未仔细核查姓名，第二天再次输液发现输液过程发生左踝部肿胀，患者不听护士劝告私自外出回家过夜，肿胀处出现水泡并破溃（六）其他6起

肺癌伴颈部转移化疗住院，因疗效不明显，自行口服帕罗西汀12片、硝西泮4片后将茶杯摔在地上漏执行一次口服药地塞米松150mg实习同学误将45床看做35床，35床病人不在，没有核对床头卡直接将取药单放在45床床头柜小儿外科病房输液架突然掉落，家属和小孩在床旁热水袋给患者热敷手臂导致左上臂内侧皮肤烫伤血液透析治疗结束治疗回血过程中有少量气体进入患者体内（七）药品不良反应3起

患者在15：15静脉输注NS250ml+鸿源1.2g组水时，双上肢出现散在红疹患者在

2月7日10：45木糖醇250ml+痰热清40ml组液体过程中，全身发抖患者于2015-2-1113：05输复方氨基酸注射液（200ml）静滴时出现寒战、体温39.9℃、脉搏84次∕min、呼吸20次∕min、Bp120/64mmHg（八）注射3起

患者皮下注射升白细胞药物欣粒生，于2015.1.15日17点停医嘱，主班停电脑医嘱，治疗单未停，2015.1.16上午护士给患者注射欣粒生1支，查房时床位医生发现A班，13:00时做完手术病人12床的医嘱并准备打印治疗单和肌注单，但打印机这时坏了无法打印，一人换水，一人修打印机，两人忘了交接，打印治疗单时漏打了肌注单，后在下午医嘱核对时发现并及时补打了肌注单晚班护士交给两头护士嘱其注射4床血凝酶，之后两头护士忙于处理心衰病人忘记执行，晚班护士返回后也未再次和两头护士核对有无执行，最后导致医嘱未能及时执行，使患者漏注射血凝酶一次典型案例一

患者如厕后，回病房途中吐痰，未走红地毯，穿泡沫底鞋，不慎跌倒，后仰于地上立即通知医生，将患者搬至病床，测量生命体征，医生予以查体，患者主诉腰，腹部，双膝疼痛，遵医嘱予以西乐葆口服，在医护人员的陪同下拍摄平片、B超。问题：对于类似的情况，护理人员应该如何防范？典型案例二

病房内输液架突然掉落，家属与小孩在床旁，未发生砸伤事件，但小孩受了惊吓，立即给予安抚并将家属和小孩转移到安全地带，同时打电话到水电维修班进行检修，经检测为输液架螺丝松动，家属不正确使用输液架（在输液架上悬挂衣物，抱起孩童拉拽输液架等）有关问题：输液架螺丝松动为安全隐患，如何防范？

典型案例三

患者血凝酶肌肉注射Bid，由于上午注射较迟，下午白班交接给晚班告知20:00点再执行一次，因20：00点还有其他患者需要挂水，于是晚班护士交给两头护士嘱其注射4床血凝酶，之后晚班护士去给其他患者挂水，挂完水后和两头交班去值班室吃饭，吃饭期间另一个患者突发心衰，于是两头班忙于处理心衰病人忘记执行，晚班护士饭后返回后也未再次和两头护士核对有无执行，两头班21:00点下班后也未想起，最后导致医嘱未能及时执行问题：交接班时候应该做到哪些？典型案例四血液透析治疗。治疗回血过程中有少量气体进入患者体内，随即出现咳嗽、出汗、轻度胸闷，立即头低脚高左侧卧位，高流量吸氧，密切观察病情变化。30分钟后患者症状缓解

问题：对于此类病人该如何防范？典型案例五患者遵医行为差，不愿配合胃肠减压治疗，护士试图使用约束带，患者及家属均拒绝，联合医生劝说无效。晚夜间严格Q1H巡视病房，2.11日晚班患者多次要求拔除引流管，护士与家属予以强行制止，夜间4:45分患者再次在医护人员不知情况下要求家属拔除引流管，家属擅自许可，患者自行拔除胃肠减压引流管问题：该如何防范？典型案例六

2015.1.24.10:30护士将16床张金花的5%GNS+10%kcl1.5g看成26床王海娣的水，给26床换的时候核对床号时问：26床张金花。病人答：嗯。换后半分钟被病人家属发现问题：1、核对姓名时如何问？该如何防范？典型案例七

本院护士于2015.3.12在移植病房上夜班，在3.13晨出来交班时不慎跌倒，当时骶尾部疼痛剧烈问题：1、该如何防范？二、分析及处理对策1、本季度不良事件共计51起，涉及护理人员38人。1年513%3年411%4年616%5~10年1436%10年以上821%实习生13%二、分析及处理对策2、从班次上分析，P班19起，占37%；N班10起，占21%主要是跌倒和意外脱管。管理上除加强宣教、评估、落实措施外，应加强P、N班的人员配备。班次APN白班例数6191115二、分析及处理对策3、意外拔管事件发生率高意外拔管的发生例数仍然居高不小，本次发生了15例，占不良事件发生总数的29%，其中有7例为胃肠减压或营养管，我们应充分重视，加强护理人员对病人评估，尤其要加强对躁动患者的病情的观察及约束，防止意外拔管的发生二、分析及处理对策4、跌倒事件发生居高不下跌倒坠床事件发生15起，占不良事件发生总数的29%，仍居高不下。对于类似事件的发生，一方面加强患者及陪客的宣教工作，在使用特殊药物时，护士需要要预见性的进行宣教及关注；另一方面保持如厕时外围环境的安全，光线的充足。三、流程及制度修订1、对于跌倒坠床事件的发生，护理部已经拍摄跌倒防范视频，目前高危科室已在部分科室进行试行，如神经内科、老年医学科、呼吸内科、风湿免疫科、心血管内科老年患者较多，通过健康宣教（视频、跌倒防范画册）的学习，提高健康宣教的效果，防范跌倒事件的发生。三、流程及制度修订2、加强非计划性拔管的防范措施，充分对患者进行评估，对于具有高度风险的患者要做好防范的各项措施，并定期评估，班班交接，尤其对于躁