重度持续哮喘

http:///zyjzx/main.htm课件讲义课堂录像操作视频互动论坛共同交流的平台邓丽君柯受良因哮喘发作险些丧命的张敬轩病案

王某，女，63岁主诉：反复喘促30余年，再发1周，加重2天。症状：端坐呼吸，喉中作水鸡声，喘息鼻煽，气短息促，咯黄色黏痰，口干，烦热，面赤汗多，烦躁。既往史：有支气管哮喘30年，此次起病前有感冒查体：口唇、指端发绀，双肺闻及大量哮鸣音。舌质红，苔黄腻，脉滑数胸片：肺气肿思考主诉：反复喘促30余年，再发1周，加重2天。围绕主诉，考虑相关疾病？进一步问诊与检查什么？与哪些疾病鉴别？初步诊断（西医、中医、中医证候）？救治方案？广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室李际强重度持续哮喘【概念】重度持续哮喘——在支气管哮喘的基础上——因感染或某些激发因素使哮喘严重急性发作——经常规治疗不能缓解——并继续恶化或伴发严重并发症诱发因素1.接触大量致敏原和精神创伤：气管高度痉挛引起的气管狭窄2.呼吸道感染，诱发致死性哮喘的可能因素3.过量使用β2受体激动剂：症状缓解但掩盖了炎症进展，造成气道反应性增高4.对病情缺乏恰当的评估与监护：对咳嗽性哮喘误诊为炎性病变或心功能不全发展为重症哮喘的因素与医生有关因素发展为重症哮喘与病人有关的因素与医生有关因素未能正确估计病情，轻中度哮喘未能认识到有发展为重度哮喘的可能对重度哮喘激素应用量不足对皮质类固醇应用有恐惧心理缺乏对哮喘病的理解过多依靠支气管扩张剂不能坚持有效地治疗方案，过多的使用其他无效方案发展为重症哮喘与病人有关的因素

未按医吃药恐惧使用激素的心理，自己减量使用不去医院就诊，希望能自己缓解或自己改变治疗方案缺乏必要的治疗急救就诊过晚经济困难无钱治疗心理障碍或对疾病缺乏正确认识拒绝治疗，对治疗缺乏信心过敏原未除家庭不和重度持续哮喘发作时造成气道阻塞一方面因呼吸做功阻力增大，耗氧增加，二氧化碳产生增多，直接引起低氧血症和二氧化碳潴留另一方面因肺脏通气/血流比例失调而引起低氧血症——这两种结果导致肺动脉高压，呼吸衰竭和致命性心律失常气道严重阻塞的心跳骤停可能发生的指征神志改变，如昏迷、恐慌、精神异常紫绀，PaO2<60mmHg心动过速，心率>110次/分不能说出一句完整的话（单音吐字）胸部听诊呼吸音低，无哮鸣音及罗音，心音减弱心动过缓耗竭状态，全身冷汗，面色灰暗呼吸频率>30次/分PaCO2趋于正常或上升pH值下降呼气相双相吸气相体征呼吸急促，频率大于30次/分，口唇、甲床发绀，有明显三凹征或胸腹矛盾呼吸双肺广泛哮鸣音但哮鸣音不能作为估计气道阻塞程度的可靠体征因“胸静”型哮喘是一种极严重的哮喘，但听诊听不到哮鸣音，且呼吸音很低心率大于120次/分，或伴严重心律失常诊断重度持续哮喘多是在哮喘发作数天或数周后得不到有效控制的基础上再次急性加重部分患者是在哮喘发作数小时甚至数分钟后发生诊断重度持续哮喘的关键不在于其发作时间的长短，而在于其严重程度鉴别诊断心源性哮喘重症哮喘高血压心脏病、冠心病、风湿性心脏病史支气管哮喘史多在夜间熟睡中发病任何时间发作咳粉红色泡沫痰无哮鸣音及湿罗音为主哮鸣音，呼气延长明显颈静脉充盈、肝颈静脉反流征阳性无奔马率无【急救处理】

1.恶化诱因必须及时清除2.客观评估病情3.气道分泌物湿化4.支气管哮喘治疗的新概念5.人工通气是致死性哮喘抢救的最后一个手段重症哮喘的处理确认有无恶化诱因保证氧的供给ß2受体兴奋剂等支气管扩张剂糖皮质激素类补液抗生素、祛痰剂机械通气儿童用吸入罐吸药成人用的气雾剂成人用的粉剂中医病因病理宿痰内伏外邪、饮食、情志、劳伤引动宿痰痰随气升，气因痰阻，相互搏击壅塞气道，气机不利痰鸣如吼，气息喘促肺肾两亏，痰浊壅盛大发作持续不解肺不能治理调节心血的运行肾虚命门之火不能上济于心心阳受累喘脱【寒哮、热哮、痰哮】随感邪寒热不同，素体阴阳偏重不同而分寒哮——病因于寒，素体阳虚，痰从寒化——寒痰热哮——病因于热，素体阴虚，痰从热化——痰热痰哮——痰气壅实，寒热不著，素体阴阳不偏病因病机临床表现哮病邪引伏痰闭阻气道发作性呼吸困难，喉间痰鸣，哮声重而咳声轻咳嗽邪气干肺肺气上逆初起咳嗽症状较轻，呈渐进性加重，严重时可有痰鸣气喘支饮饮为稀薄之痰，因寒而生，水饮留伏，支撑胸膈，上迫于肺痰量多而稀，胸闷咳喘，腰背疼痛，常因受寒而加重病因病机临床表现哮病哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮病关键于“痰”，邪引伏痰，闭阻气道发作性呼吸困难，喘促喉间如水鸡声谓之哮喘证喘证关键于“气”气促而连续不能以息者谓之喘肺胀多种慢性肺系疾病（包括哮喘）反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。病机：气、水、血互结咳、痰、喘、肿【急救处理】二、辨证救治1．寒哮症状：呼吸急促，哮鸣有声，咳痰不爽，面色晦暗，口不渴，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉弦紧滑。证机概要：寒痰郁肺，气道不畅。治法：温通散寒，化痰宣肺。

1.寒哮处理：（1）方药：小青龙汤或射干麻黄汤加减。（2）中成药：猴枣散。（3）针灸：针刺大椎、中府穴，火罐拔吸15分钟。隔姜灸神阙、大椎、命门、涌泉穴。（4）其他疗法：天灸。2.热哮症状：气粗息涌，喉中痰鸣，胸闷胁胀，咳痰色黄，或白而粘稠，心烦汗出，面赤口苦，口干便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。证机概要：痰热壅肺，肺失宣肃。治法：清热宣肺，化痰定喘。处理：（1）方药：定喘汤合三子养亲汤加减。（2）中成药：急支糖浆；鲜竹沥口服液；穿琥宁注射液；醒脑净注射液；复方丹参注射液；双黄连粉针。（3）其他疗法：梅花针刺大椎、曲池、风隆穴，火罐拔吸15分钟。2.热哮3.虚证症状：气促胸闷，喉中哮鸣有声，无力咯痰，倦怠乏力，神疲紫汗，纳呆，二便不通，舌淡胖有齿痕，苔白，脉濡滑。证机概要：脾肺亏虚，痰浊中阻。治法：健脾益肺，化痰平喘。3.虚哮处理：（1）方药：四君子汤合三子养亲汤加减或固本平喘汤加减。

（2）中成药：固本咳喘片；温胆片；银杏叶片；十味龙胆花颗粒；咳喘胶囊；黄芪注射液。（3）针灸：针刺定喘、天突、肺兪、内关、足三里、风隆，用补法。发作时可先针定喘，用震颤手法并适当留针。4.喘脱症状证机概要治法处理：回阳救急汤合生脉饮加减病案分析

王某，女，63岁主诉：反复喘促30余年，再发1周，加重2天。症状：端坐呼吸，喉中作水鸡声，喘息鼻煽，气短息促，咯黄色黏痰，口干，烦热，面赤汗多，烦躁。既往史：有支气管哮喘30年，此次起病前有感冒。查体：口唇、指端发绀，双肺闻及大量哮鸣音。舌质红，苔黄腻，脉滑数胸片：肺气肿分析（1）诊断思路1）西医诊断：重度持续哮喘2）中医诊断：哮证（痰热壅肺，肺失清肃）患者因“反复喘促30余年，再发1周，加重2天”入院症见症见端坐呼吸，喉中作水鸡声，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，咯黄色黏痰，口干，烦热，面赤汗多，烦躁综合分析，四诊合参，当属痰热壅肺，肺失清肃之证（2）治疗思路西医：治疗应主要为以下几方面A.患者取坐位，予心电、血压、动脉血氧饱和度监测B．低流量给氧，保证患者血氧饱和度在95％以上。C．糖皮质激素：静脉使用甲泼尼松80mg，每8小时一次。D．β2受体激动剂：沙丁胺醇0.25mg加入2ml生理盐水射流雾化吸入，6小时一次。E．抗胆碱能药物：溴化异托品250μg加入2ml生理盐水射流雾化吸入，与β2受体激动剂联合吸入治疗，6小时一次。F．氨茶碱静脉滴注，监测血浆氨茶碱浓度。G．抗生素：选用足量有效的抗生素