2024成人偏头痛的病理生理、临床表现和诊断

2024成人偏头痛的病理生理、临床表现和诊断偏头痛是一种发作性疾病核心症状为严重头痛,通常伴有恶心和/或畏光、目前已知偏头痛产生于神经元的原发性功能障碍所致的颅内及颅外一系列改变，存在前驱症状期、先兆期、头痛期和头痛后期4个阶段。偏头痛血管机制学说一度盛行，提出偏头痛是由血管症性改变，再通过中枢和外周反射机制产生偏头事件包括神经元泛连接蛋白-1巨型通道开放、随后继而释放促炎性介质、激活星形胶质细胞中的核因子k-B,并将炎性信号转导至软脑膜血管周围的三叉神经纤维。因此，该(该现象被认为是偏头痛先兆的机制)与三叉神经伤害性感受的延长激活偏头痛的病理生理涉及三叉神经血管系统的激活神经喙侧核、中脑导水管周围灰质、中缝大核的制系统调控。与疼痛定位相关的神经纤维，从三底部丘脑、后丘脑以及内侧丘脑。伤害感受性刺经肽的释放与神经源性炎症过程相关。该无菌性炎症反应有2个主要组成源性炎症反应被认为对偏头痛的延长和加剧十敏化作用敏化作用是指神经元对伤害性和非伤害性刺激的反应性逐渐增高的过程，初级传入神经元的外周敏化以及三叉神经脊束核尾侧亚核内二级神经元研究也发现脑部结构的改变。研究提示偏头痛患者的视厚度增加、中脑导水管周围灰质和背外侧脑桥质和岛叶的灰质减少。也有研究发现发作性尽管已知5-羟色胺受体的激活在偏头痛急性过它对颅血管系统的直接作用、对中枢疼痛控抗抑郁药是偏头痛有效的预防性用药，这一事实支防中并不十分有效。另一个证据是低5-羟色胺状态可能导致5-羟色胺下行疼痛抑制系统出现缺陷，从而连同皮质扩散CGRP在偏头痛病理生理中发挥关键作用。CGRP是一种由37个氨基酸组成的神经肽，在三叉神经节中表达，是脑血管剂。CGRP似乎介导三叉神经血管疼痛信号从颅内血管至头痛发作期间颈外静脉血中CGRP水平升高。另一项研究发现，给予5-羟色胺1b/1d受体激动剂舒马普坦后，偏头痛患者升高的CGRP水平恢foramenovale,PFO),或在更少见的情况下，见于房间隔缺损(atrial情况下这些物质在肺内处于非激活状态，但有疾病一样，偏头痛的遗传基础可能十分复杂，且在遗传阈值，取决于兴奋与抑制在神经系统各种水微的异常(包括膜通道、受体家族和酶系统)与研究发现，偏头痛患者的亲属发生偏头痛的风险是无遗传规律。基于全国登记的大型双胞胎研究已证实，研究者估计遗传因素造成了个体偏头痛易感性的40%-50%。的遗传基础仍未被阐明。一些候选基因与偏头痛有关，其中包括编码TRESK(一种双孔钾通道)的KCNK18基因和编码酪蛋白激酶I亚型8的现。因此，目前仍不确定哪些候选基因位点和例受试者与非偏头痛对照者之间有统计学意义的差终识别出患者个体的偏头痛发病相关基因极为重要偏瘫型偏头痛可能为家族发病或仅个别发病(散发痛(familialhemiplegicmigraine,FHM)的最初3种类型均为离子通道病。流行病学偏头痛是一种常见疾病，一般人群发生率为12%-15%。女性较男性更常受累，每年高达17%的女性和6%的男性出现偏头痛发作。无先兆偏头痛是最常见的类型，约占75%的病例。偏头痛最常见年龄段在30-39岁，该年龄段男性和女性的患病率分别达7%和24%(图1)。偏头痛也有家族偏头痛是失能的主要原因，就健康寿命损失年而酸钠是一般头痛的触发因素，但尚未证实其为偏头痛的触发因素。吸烟、一项纳入1750例偏头痛患者的回顾性研究中，约75%的患者报告了急性偏头痛发作的至少1种触发因素。按照发生率从高到低排列的触发因素包括如下：情绪应激(80%)、女性激素(65%)、饥饿(57%)、天气(53%)、睡眠障碍(50%)、特殊气味(44%)、颈部疼痛(38%)、光(38%)、酒精(38%)、见，而且同时出现可能只是巧合。不过，上文加重偏头痛。此外，睡眠质量差与偏头痛发发现肥胖与偏头痛发作频率和严重程度的增偏头痛是一种反复发作的疾病。发作时出现历时件。典型的偏头痛发作要经历4个阶段：前驱期、先兆期、头痛期和头痛高达77%的偏头痛患者可见前驱症状，包括在头痛发作前24-48小时出现的情感症状或植物神经症状。常报道的前驱症状包括打哈欠次数增多、约25%的偏头痛患者在第2阶段会出现一种或以上局灶性神经系统症状，这些症状称为偏头痛先兆。传统教学认为偏头痛先兆通常先于头痛出现。但是，前瞻性研究数据提示大多数偏头痛患者在偏头痛先兆的特点是逐渐出现、持续不超过1小时、阳性特征和阴性特征合并出现，以及完全可逆。阳性症状提示中枢神经系统神经元主动放电。于5分钟。在少见情况下，先兆的发展更为迅速(即不到5分钟的时间)。若先兆急性发作，则更可能与短暂性脑缺血发作(transientischemic视觉先兆——视觉先兆通常始于小范围的视力丧失，常刚好位于注视点外侧。可能表现为亮点或一个区域的视力丧失。之后的5分钟至1小时期间，视力障碍扩展至累及视野的1/4或1/2。沿着扩展的边缘常出现几何感觉先兆——感觉先兆也常见，通常在视觉先兆出现后数分钟内出现，但也可在无视觉先兆时出现。起始症状通常为一个感。随着麻刺感移行跨过一侧面部或沿肢体感，可持续长达1小时。感觉先兆也可在口腔内移行，累及颊黏膜和偏侧语言先兆——语言或言语障碍先兆比视觉和感觉先兆少见。语言先兆会运动先兆——最罕见的偏头痛先兆为运动先兆，表现为身体一侧的肢体不伴头痛的先兆——一些患者可能出现不伴相关头痛的先兆。不伴头痛纯先兆。丹麦一项病例研究中，38%的患者报告既出现过不伴头痛的偏头痛先兆也出现过伴头痛的偏头痛先兆，而4%的患者仅出现过不伴头痛的晚年偏头痛伴随症状——晚年偏头痛伴随症状是指50岁以后发生的偏状逐渐演变，表现为短暂性神经功能障碍在数侧压痛或难以倚靠在触诱发痛侧。皮肤触诱发痛通常伴随偏头痛而发生，和预防性治疗有反应。然而，现有数据提示尽管医学文献中有大量关于无法解释的神经系统症状(这些症状称为偏头然而，偏头痛可分为几类特征明确的亚型，包括有脑偏头痛并发症的特征是症状延长或罕见情况下伴发梗死或癫痫发作(即偏有脑干先兆偏头痛是一种少见的有先兆偏头病率高于男性,起病年龄通常为7-20岁。先兆包括以下症状的某种组合：作几乎总是出现至少2种脑干相关先兆症状。随着年龄增长，发作可能演释的意识丧失的其他原因，如癫痫发作和心源性晕厥，并进行相应检查。偏瘫型偏头痛与其他有先兆偏头痛的主要区别在野缺损、麻木、感觉异常、失语、发热、嗜睡视网膜性偏头痛是一种罕见疾病，特征为反复发作的单眼暗点或单眼盲，HeadacheSociety,IHS)偏向使用视网膜性偏头痛这一术语，但眼不可逆性视力丧失可能是视网膜性偏头痛的并发症，但发病率尚不确定。这是因为存在这类重大并发症的病例可能更容易被发现和被报告(即报告慢性偏头痛是指每月头痛发作15日或以上，持续3个月以上，且每月至少有8日的头痛具有偏头痛性头痛特点。当前的分类方案将慢性偏头痛归次头痛发作。此外，头痛的特点变化多端，不偏头痛持续状态是指偏头痛发作持续72小时以上，严重影响患者日常活动能力。中位持续时间约为5日。偏头痛持续状态的发生率为27/100,000,40-49岁为发病高峰。偏头痛持续状态多见于女性，伴或不伴先兆的偏头无梗死的持续先兆是指先兆症状持续1周或以上，且神经影像学无梗死证偏头痛性梗死是指有先兆偏头痛患者发生的一种偏头痛发作，其中1种或多种先兆症状持续1小时以上,且神经影像学检查显示相应脑区有梗死节)个体患者也如此。目前尚无针对前庭性偏头痛的确诊性试验。对大多数患者必须排除其他疾病，特别是梅尼埃病以及结构性和血管性脑干疾病。雌激素相关(月经性)偏头痛—月经性偏头痛(也称为月经相关性偏头痛常包含月经开始前2日至后3日。有月经性偏头痛的女性也可能在非经期准的基础上作出。目前尚无针对偏头痛的特异光、畏声以及体力活动后加重。相比于紧张型头诊断标准第3版国际头痛疾病分类(InternationalClassificationofHeadache(A)至少有5次发作满足标准B-D(B)头痛发作持续4-72小时(未治疗或治疗无效)(C)头痛至少有以下特征中的2项：此类活动。(D)头痛期间有至少1项以下表现：(E)不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释表2有先兆偏头痛的ICHD-3标准如下(A)至少有2次发作符合标准B和C(B)以下1种或以上完全可逆的先兆症状：(C)至少符合下列6项特征中的3项：·至少有1种先兆症状逐渐扩展≥5分钟·每种先兆症状持续5-60分钟·头痛与先兆伴随出现，或在先兆出现后60分钟内出现头痛(D)不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释若先兆包括明确的单眼视觉症状(通过临床视野检查或患者对发作时单眼视野缺损的绘图来证实),则疾病诊断为视网膜性偏头痛。诊断性试验大多数偏头痛患者并不需要神经影像学检查。美证指南建议在以下非急性头痛患者中考虑行神经统检查有无法解释的异常发现；头痛特征不典型或他原发性头痛性疾病严格定义(或具有一些作模式、频率或严重程度在近期出现显著变化；出偏头痛的鉴别诊断较广泛，包括其他类型的原发三叉神经自主神经性头痛(如丛集性头痛),还包括继发性头痛，即其他疾续时间和发作时机、发作期间和发作后的相关症状能出现阳性症状，如视觉闪烁或感觉异常，且不太可能出现恶心、呕吐、偏头痛常见类型的遗传基础可能很复杂。研究认为KCNK18基因和CSNK1D基因参与了有先兆偏头痛的发病机制。家族性偏瘫型偏头痛与4种基因的致病性变异有关，其中3种基因编码跨膜离子通道。流行病学龄段在30-39岁，该年龄段男性和女性的患病率分别达7%和24%。偏头痛的触发因素可能包括应激、月经、视觉刺激、天气变化、硝酸盐、偏头痛是一种反复发作的疾病。发作时出现历时件。典型的偏头痛发作要经历4个阶段：前驱期、先兆期、头痛期和头痛前驱症状包括在头痛发作前24-48小时