动脉瘤护理查房

动脉瘤护理查房盐城市第三人民医院四十五病区孙静时间：2016-08-26地点：主任办公室主持人：王丽娜护士长主讲人：孙静参加人员：杨烨、孙青、李亚男、徐胜男、吴扣霞、柏荣伟、周丹、朱文文缺席人员：徐旭平、王虹概念颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，以囊性动脉瘤最为常见，其他还有梭形动脉瘤、夹层动脉瘤等。最近研究总结其发病率为5%，破裂与未破裂动脉瘤比率为5:3到5:6(粗略估计为1:1,也就是说50%的动脉瘤破裂)，多见于成年人，仅仅2%动脉瘤见于儿童。颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血(SAH)常见的原因。WILLIS动脉环病因学动脉瘤发展的确切病理生理学仍然存在争论，一般认为与脑血管中层和外膜缺乏弹力纤维、中层肌肉少、外膜薄有关。动脉瘤的病因可能为：1.先天因素(如:动脉血管壁肌肉层缺陷)；2.动脉粥样硬化和高血压:是大多囊性动脉瘤的可疑病因，可能与上述先天因素相互作用；3.栓塞性:如心房粘液瘤；4.感染性:（所谓的“霉菌性动脉瘤”）；5.外伤性。流行病学动脉瘤主要见于30~60岁的中年人。发病率为脑血管意外病人的第三位，仅次于脑血栓及高血压脑出血。蛛网膜下腔出血的发病率为5~20人/（10万人*年），其中34%由动脉瘤造成。动脉瘤出血死亡率高，初次出血占15%，最多出血可达6次，再次出40%~65%死亡，而且再次出血在7日以内。临床表现1．出血症状动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等。可能存在的类型有：1)前交通动脉瘤：通过终板进入第三脑室前部或侧脑室。2)基底动脉瘤或颈内动脉末梢动脉瘤：可能破裂通过第三脑室底。3)颈内动脉远端的动脉瘤：可能破裂直接通过Luschka孔进入第四脑室。临床表现2.局灶症状即非出血症状，如动脉瘤体积缓慢增大，压迫邻近神经，也可出现相应的神经功能缺损症状。1)视神经症状如视力下降，视野缺损和视神经萎缩等。2)眼神经麻痹：常见的为一侧动眼神经麻痹，是由于后交通动脉瘤扩张引起的，有时也可见于基底动脉顶端动脉瘤。3)海绵窦综合征：常见于海绵窦内或床突上动脉瘤。4)小梗死或短暂的缺血:动脉瘤造成供血动脉远端缺血或栓塞，表现为一过性黑朦、同向偏盲等。5)癫痫：为动脉瘤对邻近皮层刺激或压迫造成的，也可能与动脉瘤周围脑组织局部胶质增生有关。6)下丘脑症状：动脉瘤直接压迫下丘脑或间接影响下丘脑血供，可出现下丘脑症状，如尿崩症、体温调节障碍和脂肪代谢紊乱。辅助检查1．脑血管造影有条件应及时行全脑血管造影DSA检查，以明确诊。2．头颅CT和CTA（螺旋CT的血管显影）、MRI和MRA（核磁共振血管显影）仅可对蛛网膜下腔出血、大型或巨大动脉瘤做出诊断。动脉瘤分级一级无症状，后轻微头痛级轻度颈项强直。二级中度至重度头痛，颈强直，除颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。三级倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。四级木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经功能障碍。五级深昏迷，去脑强直，濒死状态。治疗对于动脉瘤患者，入院时应向家属交待，住院期间患者随时可能因动脉瘤破裂出血而死亡的危险性。1、非手术治疗主要目的在于防止再出血，控制动脉痉挛，适于颅内病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅，诊断不明需进一步检查、病人拒绝手术或手术失败等情况。包括①控制性降血压。②降低颅内压。③脑脊液引流。治疗2、手术治疗颅内动脉瘤直接手术的目的在于夹闭动脉瘤杜绝再出血。手术治疗包括以下几种方式：①动脉瘤颈夹闭或结扎术。②截瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术。③动脉瘤包裹术。④开颅动脉瘤栓塞法。⑤经血管动脉瘤栓塞术。病例分析姓名：卞翠凤年龄：51岁性别：女住院号：10298926入院诊断：右侧小脑后下动脉动脉瘤、小脑出血破入脑室梗阻性脑积水、蛛网膜下腔出血主诉：头痛、恶心、呕吐、意识不清现病史：患者约一小时前在家中突然剧烈头痛、呈胀痛、休息后烧缓解，旋又发作，且伴恶心、呕吐，喷射状呕出为内容物，进行性意识障碍，家人立即送我院急诊科，行头颅ct检查提示小脑出血破入脑室，为进一步手术治疗，急诊小脑出血收住我院。病例分析既往史：患者既往无高血压、糖尿病病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认重大手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。个人史;生居于原籍，否认血吸虫疫水接触史，否认工业粉尘及毒物接触史，否认性病冶游史。适龄婚配，子女及爱人均健康。家族史：否认高血压、糖尿病及肿瘤等病史。遗传史：否认血友病、白血病等遗传病病史。病史简介体格检查：T：36.0℃，P：47次／分，R：16次／分，BP：138／89mmHg。专科检查：神志不清，浅昏迷，濒死状态，头颅无畸形，双侧瞳孔直径约2.0mm,光反射迟钝，伸舌不合作，颈部软。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，四肢无自主活动。CT：小脑出血破入脑室、梗阻性脑积水、蛛网膜下腔出血入院时查体意识瞳孔生命体征头部颈部生理反射巴氏征既往史治疗直径mm体温℃脉搏次/分

呼吸次/分

血压mmHg左右左右浅昏迷2.0＋2.0＋36.04716138|89无畸形无抵抗存在阴性阴性否认“高血压”否认“糖尿病”等病史，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认输血史，否认药物及其他过敏史脱水降颅压、止血、营养神经等对症治疗入院时风险评估BradenDVT跌倒评分GCSAutar导管评分自理能力肌力评分肌张力左右13分18分35分10分18分

11分0分1级5级不高阳性体征1.痰培养:鲍曼不动杆菌2.钠：131.1mmol/l(08-16)3.脑脊液常规检查：潘式球阳性术前护理诊断1.有生命体征改变的危险:与动脉瘤破裂出血有关2.焦虑：与担心疾病、疾病预后有关3.知识缺乏：与缺少术前相关疾病知识有关P:有生命体征改变的危险:与动脉瘤破裂出血有关(07-29)

I:1.严密观察生命体征，神志瞳孔的变化，有异常立即汇报医师。2.立即建立静脉通路，遵医嘱予以止血、补液等对症治疗。3.立即做好术前准备，备血备皮等。O:患者未发生生命体征变化(07-29)P:焦虑：与担心疾病、疾病预后有关(07-29)

I:1.介绍成功病例，缓解家属紧张情绪。2.讲解疾病有关知识，讲解术后注意事项。3.耐心倾听家属的主诉，保持环境安静。O:患者家属紧张情绪有所缓解。（07-29）P:知识缺乏：与缺少术前相关疾病知识有关（07-29）

I:1、向患者解释术前准备的重要性；

2、术前剃除手术区毛发，以防切口感染；

3、术前禁食12小时，禁饮6-8小时，以防术中呕吐窒息；

4、积极为患者备血，以防术中急需；O:患者家属积极配合术前准备。（07-29）

术后护理诊断1.有生命体征改变的危险：与术后出血、脑水肿有关2.脑组织灌注异常：与颅内出血、颅内压升高有关3.清理呼吸道低效：与意识障碍、气管切开有关4.体温升高：与颅内感染有关术后护理诊断5.知识缺乏：与缺乏相关术后疾病有关6.有皮肤完整性受损的危险：与肢体制动、长期卧床有关7.自理能力缺陷:与意识障碍有关8.便秘：与长期卧床、进食量少有关术后护理问题10.潜在并发症：再出血、感染、癫痫、脑血管痉挛、梗阻性脑积水术后护理措施1.体位与活动护理绝对卧床休息，床头抬高15-30度，以利于颅内静脉回流，降低颅内压，协助其翻身，进行床上肢体活动。2.严密观察病情变化，监测生命体征，加强巡视，做好记录，观察体温的变化，观察有无恶心、呕吐等颅内压增高的表现。术后护理措施3.饮食护理遵医嘱术后禁食，第二天予以鼻饲流质，给予肠内营养，做好鼻饲管的护理。4.保持呼吸道通畅，及时吸痰，做好气管切开的护理，做好接触隔离工作。5引流管的护理（脑室引流管）术后护理措施（一）引流袋高度平卧位：引流管开口需高出侧脑室10～15㎝（即外耳道水平）侧卧位：以正中矢状面为基线，高出15～18㎝（二）标记用胶布注明引流管名称、留置日期贴于引流管上妥善固定管道术后护理措施（三）引流速度及量术后早期：控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐此时抬高或暂夹闭引流管。引流液<500ml/d颅内感染：引流量可适当增多，注意电解质补充（四）体位病人病情稳定即可将床头抬高15度－30度术后护理措施（五）保持引流管通畅引流管：不可受压、扭曲、折叠、成角病人头部：活动范围适当限制治疗护理：动作轻柔、避免牵拉引流管引流液：随病人呼吸、脉搏等上下波动示通常。反之不畅搬运病人时：暂夹闭引流管（六）脑脊液的颜色、量、性状术后护理措施颜色：术后1～2日可略呈血性渐变橙黄色量：<500ml/d异常：1）浑浊、呈毛玻璃状或有絮状物提示颅内感染，应放低引流袋（约低于侧脑室7cm）以引流感染脑脊液，并送标本化验。2）血性脑脊液或原有的血性脑脊液颜色加深，提示脑室内继续出血，应及时报告医生性止血处理。术后护理措施置管时间：5－7天（七）严格遵守无菌操作原则每日定时更换引流袋，记录引流液量方法：先夹管用典伏离心式消毒引流管外壁，长度>3㎝，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌必要时作脑脊液检查或细菌培养（八）拔管术后3－4日：颅水肿期将过，颅内压逐术后护理措施

渐降低应及早拔管试夹管24h：了解脑脊液循环是否通常，密切观察病人有无头痛、呕吐等症状。拔管后加压包扎伤口处，卧床休息，减少头部活动，注意穿刺伤口有无渗血渗液，严密观察有无意识、瞳孔变化，失语或肢体抽搐、意识障碍加重，发现异常及时报告医生。（九）脑室引流管引流不畅原因术后护理措施1.脑内压低于1.18－1.47kpa证实办法：降低引流袋观察有无脑脊液流出2.引流管放置过深过长、折曲对照CT将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出3.管口吸附于脑室壁：将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁4.脑组织、血凝块堵塞注射器轻轻外抽5.必要时更换引流管术后护理措施6.腰大池引流管的护理1严密观察病情变化术后应平卧或侧卧位，（床头抬高15

°～30

°），便于脑脊液引流。2引流液的观察每日量约500

ml，每日引流量以400～500

ml为宜3引流管的护理须检查引流管有无扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。4预防感染注意引流袋及引流管各个接头处引流袋悬挂高度应低于脑脊液平面10

cm左右，防止引流液逆流。5

皮肤护理为避免发生褥疮，皮肤护理至关重要。6

生活护理鼓励患者做深呼吸和有效咳嗽，多饮水，以防尿路感染。7及时拔管一般置管时间为1周，最长不超过2周。术后护理措施7.并发症的观察与护理（1）术后再出血：严密观察病人意识、瞳孔、血压、脉搏及呼吸的变化，并记录。绝对卧床休息，指导患者床上大、小便；鼓励病人多饮水，多食蔬菜、水果，保持大便通畅，保持病房安静，工作人员做到“四轻”，注意保暖。（2）感染：观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口敷料干燥；操作前后严格遵守无菌原则；做好病房管理，开窗通风，每日使用循环风消毒。定期做脑脊液常规检查，并跟踪结果及措施；遵医嘱使用抗生素。（3）癫痫:遵医嘱运用抗癫痫药，一旦发生，保持呼吸道通畅，用纱布包裹的压舌板垫在病人上下牙齿之间，防止舌咬伤。注意保护病人，避免按压病人，以免骨折。术后护理（4）脑血管痉挛:术后常用尼莫地平治疗，用药期间观察有无胸闷、面色潮红、血压下降、心率减慢等不良反应。（5）梗阻性脑积水:严密观察生命体征，神志、瞳孔的变化，防止颅内压增高。有异常，立即汇报医生。知识拓展脑血管造影术后的护理？1体位：绝对卧床休息，头部抬高15°-30°动脉导管鞘拔出后伸髋静卧，砂袋或盐袋压迫动脉穿刺点6-8小时，右下肢制动12小时。2病情观察：严密观察意识瞳孔生命体征及变化，观察穿刺点有无渗血，血肿，足背动脉搏动情况，双下肢皮温和颜色，观察有无神经功能障碍。3治疗及用药护理：脱水药快速滴入，防止渗漏，抗血管痉挛药如尼莫地平要避光使用，抗凝血药要定期查凝血常规，降压药不能随便停。4基础护理：6小时后半流饮食，多饮水，促进造影剂排出，练习床上大小便，保持大便通畅，做好口腔皮肤会阴等护理。知识拓展尼莫地平的作用原理，不良反应和主要事项？答：作用原理尼莫地平为钙通道阻滞剂，它主要是通过抑制离子进入细胞而抑制血管平滑肌细胞的收缩。不良反应消化系统：恶心呕吐腹泻胃肠道不适等；心血管系统：血压下降，尤其是基础血压增高者，心律加快心动过缓心电图异常等；血液系统：极个别患者出现血小板减少症，贫血，血肿，深静脉血栓；呼吸系统：呼吸困难喘息；局部反应：静脉炎，未经稀释的尼莫地平注射液采用外周血管输注。注意事项脑水肿和颅内压明显升高时慎用。低血压患者收缩压低于毫米汞柱需慎用；从包装箱中取出尼莫地平后因保存在避免阳光直射的度以下的环境；严禁使用超过有效期的尼莫地平注射液；避光使用；与肾毒性药物氨基糖苷类药物速尿等合用可能引起肾功能减退。知识拓展脑脊液生化检查及临床意义（一)化学检查1.蛋白质测定（1）蛋白定性试验（Pandy试验）【参考值】阴性或弱阳性。（2）蛋白定量试验【参考值】腰椎穿刺儿童为0.20～0.405g/L；成人为0.15～0.45g/L.【临床意义】知识拓展蛋白含量增加见于：①脑神经系统病变：常见于脑膜炎（化脓性脑膜炎时显著增加，结核性脑膜炎时中度增加，病毒性脑膜炎时轻度增加）、出血（蛛网膜下腔出血和脑出血等）、内分泌或代谢性疾病（糖尿病性神经病变，甲状腺及甲状旁腺功能减退，尿毒症及脱水等）、药物中毒（乙醇、酚噻嗪、苯妥英钠中毒等）。②脑脊液循环障碍：如脑部肿瘤或椎管内梗阻（脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连等）。③鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加：如GuiUain-Barre综合征、胶原血管疾病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病等。2.葡萄糖测定【参考值】2.5～4.5mmol/L.【临床意义】脑脊液中葡萄糖食含量降低见于：①化脓性脑膜炎：脑脊液中糖含量可显著减少或缺如。

知识拓展②结核性脑膜炎。③累及脑膜的肿瘤（如脑膜白血病）、结节病、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎、症状性低血糖等都可有不同程度的糖减少。脑脊液中葡萄糖含量增高主要见于病毒性神经系统感染、脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。3.氯化物测定【参考值】120～130m