泌尿系统结石课件

尿石症

中信中心医院泌尿外科杨晓亮

第一节概述尿路结石(urolithiasis)l常见的泌尿外科疾病，是历史古老的疾病又是现代医学的重要课题l男性多于女性，约3:1l形成机制未完全说明，有多种学说l复发率高l在我国多见于长江南，北方相对少见l上尿路〔肾、输尿管〕结石发病率明显提高，下尿路〔膀胱〕结石日趋少见尿路结石的形成机制l上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成分和流行病学有显著差异l上尿路结石大多数为草酸钙结石。膀胱结石中磷酸镁铵结石较上尿路多见l局部肾结石有明确的原因，如甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、海棉肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等l大多数含钙结石的形成原因目前仍不能完满解释。异质成核、取向附生、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的根本学说

影响尿路结石形成的因素尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质缺乏和核基质的存在，是形成结石的主要因素尿路结石及其性质l草酸钙结石质硬，粗糙，不规那么，常呈桑椹样，棕褐色l磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，外表粗糙，不规那么，灰白色，黄色或棕色l尿酸结石质硬，光滑或不规那么，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不被显示

病理生理

病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关

尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变结石进入输尿管时，常停留或嵌顿于生理狭窄处：肾盂输尿管连接处输尿管跨越骼血管处输尿管膀胱连接处

第二节上尿路结石临床表现肾和输尿管结石(renal&ureteralcalculi)主要表现：与活动有关的血尿和疼痛。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无并发症及梗阻程度等因素有关。结石越小病症越明显。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床病症，仅表现为活动后镜下血尿。结石梗阻刺激导致输尿管痉挛时，出现肾绞痛，并沿输尿管行径放射,并可伴恶心呕吐。也可有肉眼或镜下血尿、膀胱刺激征、无尿等病症及发热、畏寒、寒颤等全身病症。上尿路结石的主要病症1.疼痛：大局部患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐严重者出现脉弱而快、血压下降等病症。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。2.血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。3.脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。4.其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道病症，贫血等等。诊断与鉴别诊断

1、病史与活动有关的血尿和疼痛典型肾绞痛

2、实验室检查

⑴尿常规检查可有镜下血尿。伴感染时有脓尿。运动后尿中红细菌多于运动前，有诊断意义⑵尿细菌培养⑶酌情测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酸等⑷肾功能测定3.

影像学诊断⑴、泌尿系平片

95%以上结石能在平片中发现，必要时侧位摄片。⑵、排泄性尿路造影

可显示结石所致之肾结构和功能改变，透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损⑶、B型超声检查结石表现为特殊声影，能发现平片不能显示的小结石和透X线结石⑷、平扫CT能发现平片、排泄性尿路造影和超声检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石⑸、

逆行肾盂造影仅适用于其他方法不能确定时⑹、疑有甲状旁腺功能亢进时，应作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨头摄片。泌尿系侧位平片鉴别诊断

主要与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等鉴别4、输尿管肾镜检查

明确诊断并行治疗l根据临床表现及上述检查，能确定结石部位、大小、数目、形态，结石对肾的影响及可能原因l上尿路结石有时需与胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎及卵巢囊肿扭转等鉴别尿路结石的并发症1、局部损伤2、尿路梗阻

3、尿路感染

1、局部损伤体积小的结石，可以在尿路内自由活动，容易磨伤尿路粘膜引起出血、肾绞痛，但是这种局部损伤还是比较轻的。体积大的比较固定的或鹿角形的泌尿系结石，虽然疼痛感并不严重，但可长期压迫尿路粘膜，使上皮脱落、组织溃疡，以至于结石与输尿管管壁形成粘连，严重的还可能引起癌变。2、尿路梗阻肾、输尿管结石最容易在肾盂输尿管连接处(第一狭窄处)，输尿管跨过髂血管处(第二狭窄处)和输尿管膀胱入口处(第三狭窄处)停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的输尿管和肾盂就会扩张、积水，肾脏积水可分为轻度、中度和重度肾积水。肾积水时，肾脏实质受到挤压，影响肾功能。如果肾积水长期得不到解除，严重者可造成整个肾脏功能丧失功能。如果是双侧尿路都严重梗阻的还有可能导致尿毒症。3、尿路感染尿路梗阻并发细菌感染，肾积水继发感染后可形成肾积脓，严重的尿路感染还可能造成败血病，威胁人的生命。另外，尿路感染又促进结石的形成，使原有的结石体积迅速增加。2、控制感染选择敏感抗生素

3、肾绞痛的治疗l

输液：有利炎性物质排除l解痉止痛：注射阿托品、哌替啶、黄体酮l中医：针灸、耳针l其他：钙通道阻滞剂，消炎痛等，均能缓解肾绞痛4、中西医结合疗法对结石排出有促进作用包括中、西药：解痉，利尿，针刺等5、不同成份结石的特殊疗法l口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长l胱氨酸结石的治疗卡托普利有预防作用，碱化尿液使pH>7.8(二)体外冲击波碎石(ESWL)l通过X线、B型超声对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石，大多数上尿路结石均适用此法l结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等，不宜采用l最适宜使用<2.5cm结石，过大的结石易形成输尿管石街l碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿及肾功能状况等因素有关，碎石前必须造影了解分肾功能。l假设需再次治疗，间隔时间不少于7天。输尿管上段结石经ESWL治疗后微创治疗的方法适应症输尿管镜是一种由导光纤维及工作通道组成的纤细内窥镜，直径只有2～3.5mm，可直视下碎石和取石。一般情况下给输尿管结石病人麻醉，病人无痛觉后，医生将输尿管镜从尿道插入膀胱，后进入输尿管腔内，直视下到达结石部位，用气压弹道碎石器或钬激光把结石击碎、取出，整个过程大概只需30～50分钟。对于输尿管狭窄或是输尿管息肉者，可同时予以治疗，一次性完成去除结石和扩张输尿管通道的目的。

适应症1、中下段输尿管结石;2、泌尿系平片不显影结石;3、上段输尿管结石;ESWL无效者;4、ESWL治疗所致“石街〞临床上输尿管镜应用最广泛的是诊断和治疗输尿管结石，尤其适用于保守治疗失败、体外冲击波碎石定位困难或治疗失败、肾结石碎石后输尿管“石街〞形成排出困难者。上尿路结石的预防

尿路结石复发率高，预防或延迟结石复发十分重要。但目前尚无十分有效的预防方法。治疗后应定期行X线或B型超声检查，观察有无复发，解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素1、

一般性预防方法大量饮水及根据结石成分调节饮食是有效的预防方法2、特殊性预防方法

(1)草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁；(2)感染结石应取出结石，控制感染等；(3)别嘌呤醇对含钙结石亦有抑制作用；(4)伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织第二节膀胱结石(vesiclecalculi)原发性膀胱结石的发生率在我国已明显下降。多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者肾结石排至膀胱为常见之原因临床表现典型病症为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激病症。诊断根据典型病症常可初步判断1．X线检查能显示绝大多数结石2．B型超声波检查3．膀胱镜检查4．直肠指诊膀胱结石经尿道碎石

第四节尿道结石

尿道结石(urethralcalculi)绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石临床表现典型表现为急性尿潴伴会阴部剧痛，亦可表现排尿困难。诊断前尿道结石可通过扪诊可发现。直肠指诊能扪及后尿道结石。B型超声和X线检查能确定诊