气管内插管技术及操作规程(标准版)

气管内插管技术及操作规程气管内插管技术是指将特制的气管导管，经口或鼻插入气管内，以保持呼吸道通畅，有利于清除呼吸道分泌物，保证有效的肺通气或换气，是目前建立人工呼吸道的两个主要方法（气管插管及气管切开）之一。【操作评估】1.评估患者是否具有气管内插管技术的适应证或禁忌证。（1）适应证：①解除上呼吸道的梗阻，会厌、声带水肿，呕吐物、血块等异物阻塞上呼吸道。②呼吸道的保护，防止误吸，吞咽不协调。包括昏迷或神志不清而有胃内容物反流，随时有误吸危险者。③保证呼吸道畅通，分泌物清除。呼吸道内分泌物不能自行咳出需气管内吸引者。④通呼吸支持，呼吸衰竭，外科麻醉术后苏醒，颌面部、颈部大手术以及全身气管内麻醉的各种手术患者，呼吸道难以保持通畅者，胸部外伤等。⑤心搏骤停而进行心、肺、脑复苏者，新生儿窒息复苏者。

（2）禁忌证：①喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下出血，严重出血性疾病。②咽喉部烧伤、肿瘤或异物残留者，严重气管内损伤。③主动脉瘤压迫呼吸道者。④颈椎骨折或脱位者。⑤张办性气胸未引流者。⑥下呼吸道的分泌物潴留，气管插管难以清除者，应考虑积极的气管切开。2.评估患者的病情口腔、鼻腔黏膜有无溃疡、破损，有无活动性义齿，评估呼吸频率和节律。3.操作者自身准备，熟悉气管托管方法，熟悉呼吸道生理解剖。4.清醒患者应当做好解释工作，以取得患者的配合。5.环境评估环境是否适合气管内插管，一般应在洁净消毒环境下进行，紧急情况下除外。【实施步骤】1.插管前准备（1）向家属交代插管的必要性和并发症。（2）患者有气管插管的适应证，但不一定插管成功，所以了解患者是否存在插管困难十分必要：①探查鼻腔是否通畅，有无鼻中隔弯偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉等。鼻道大小是否符合所选用气管导管的尺寸。②检查有无松动龋齿；义齿应摘下。清除患者口、鼻腔分泌物，血液或胃反流物。③检查张口度，在2cm以下者不能经口插管，应改为其他途径。④检查颈部活动度，活动受限者，插管可能会更困难。（3）插管前应充分准备好所需的器械、材料与药品：①喉镜、不同型号的气管导管（表4-2）、管芯、牙垫、连接接头、吸痰管、吸引器、面罩、简易气囊、固定带、注射器。②局部麻醉剂、水溶性润滑剂、阿托品、镇静药、肌肉松驰药等。表4-2气管导管内径选择年龄选择导管内径（mm)新生儿＜1000g2.5新生儿1000～2000g3.0新生儿2000＞3000g2.5新生儿＞3000g4.0儿童1～2岁4.5儿童2～12岁4.5以上（年龄/4）成人（女性）6.5～7.5成人（男性）7.0～8.5（4）插管前给予患者纯氧吸人，纠正缺氧。2.插管方法（1）经口气管插管基本步骤：①检查气管导管球囊与气囊是否漏气。②患者取仰卧位，头后仰，使口咽和气管基本保持在一条轴线上，面罩给氧，尽可能改善缺氧状况，使SaO2维持在90%以上。③操作者应站在患者的头顶侧，左手持喉镜柄，右手拇、示指将患者口唇牵开，若昏迷或牙关紧闭而难以手法张开者，可应用开口器，从患者右口角放入喉镜片，把舌推向左侧，视野内不可露出舌体。④将喉镜片向前推进，直到看到会厌。⑤左手稍用力将喉镜略向前推进，喉镜片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起。即可显露声门，如系直形喉镜，其前端应挑起会厌软骨。⑥右手执气管导管后端，使其前端自口右角入口腔，对准声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。如导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助导管管芯，于导管旋入声门后再将管芯退出。⑦导管插入深度以门齿为准，在成人一般为22～24cm。安置牙垫，退出镜片，观察导管外端有无气体进出。若患者呼吸已停止，可用简易呼吸气囊通气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确，有条件时，可行床旁胸片或纤支镜检查来确定。⑧用胶布固定导管外端和牙垫，并给气囊充气。气体充气多少推荐采用最小漏气技术确定。具体体方法是：把听诊器放在颈部，缓慢向气囊充气，直到气流声消失；然后缓慢抽出0.25～0.5mL的气体，在送气峰压时，可听到少许漏气，如为自主呼吸，则在呼气末时可闻及少许漏气。⑨用吸痰管清除呼吸道分泌物，导管连接好通气设备（呼吸机）即可。（2）经鼻气管内插管基本步骤：经鼻气管托管原则与经口腔相同，选一侧通气良好的鼻喷雾表面麻醉剂和滴入血管收缩药及液状石蜡，在气管导管外壁涂润滑剂，将导管先行垂直插入鼻孔，再沿鼻自然通过鼻后孔达咽腔。①经鼻腔盲插法：在气管导管接近喉部时，操作者以卫接近导管外端，随时听导管内呼气气流的强弱，或观察气流使管壁影响转为模糊的程度，以判断导管端口与声门间的位置。此时可根据气流声音大小，前倾后仰调整头部及旋转导管改变指向左、右的方向，触诊颈前皮肤可了解导管前端位置到最佳时，推进导管进入声门，如导管推进中受阻或气流中断，提示位置偏斜或误入食管及梨状窝，应稍退出导管调整位置再试，必要时改为明视下插入。②喉镜引导下明视法：在导管管端到达咽腔后，用喉镜监视导管方向，对准声门送入。③纤维支气管镜引导下明视法：纤维支气管镜外涂抹水溶性润滑剂，预先套上内径7～8.0mm的气管导管，经鼻孔进入咽腔，窥见会厌、声门后，送入气管。然后气管导管沿纤支镜引导插入气管，再退出纤支镜，固定气管导管外端。3.气管导管的固定方法（1）经口气管插管的固定：剪一长35cm、宽2cm的胶布，从一端中间剪开32cm，未剪开一端固定在一侧颊部，剪开一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在一另侧颊部，注意要放置牙垫，防止患者双齿咬合时夹闭气管插管。胶布每日更换，做口腔护理时同时更换。（2）经鼻气管插管的固定：剪一根长10cm、宽2.5cm的白布纹胶布，从中间剪开一部分，宽的一端贴在鼻翼上，将另一两条细长的胶布分别环绕在气管插管的外露部分。胶布每日更换1次。或用绷带交叉固定于头部，于耳后系一死结，此法患者易于接受。4.并发症（1）气管导管斜口被阻塞：当气管由于病理的原因或体位的原因出现变形或移位时，可使气管壁与气管导管的斜口相贴造成阻塞。（2）气管导管或套囊本身造成的梗阻：与导管或套囊的质量有关，现很少发生。（3）管理不当造成导管脱出或梗阻：如固定不牢，牙关紧闭咬住导管造成梗阻。导管插入过浅，体位改变时，导管斜口脱出声门。导管壁痰痂、血块、冲洗不彻底，造成梗阻。（4）导管误入单侧支气管或误入食管。（5）损伤和出血。（6）神经反射性意外。【注意事项】1.对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加患者缺氧时间。2.插管前检查工具是否齐全适用，喉镜灯泡是否明亮，套囊有无漏气管。3.选用刺激性小，大小合适的导管，应根据患者年龄、性别、身材大小来选择。4.注意插管运作要轻柔、准确而迅速。5.导管插入所气管后应检查两肺呼吸音是否对称，防止误入一侧支气管导致对侧肺不张。6.插管后随时检查导管是否通畅，有无扭曲。吸痰时注意无菌操作，并且每次吸痰时间不长于15秒。7.插管留置时间不宜过长，经口气管插管一般不超过72小时，超过72小时病情无改善者应考虑改为经鼻气管内插管或气管切开术。8.必须严格按照拔管指片拔管，拔管后严密观察患者生命体征，保持呼吸道通畅，及时复查动脉血气，注意动脉血气的变化。【健康指导】1.插管后，对于昏迷患者，向家属解释约事患者双上肢的目的和意义，避免患者苏醒后不配合拔