妇幼保健院医务科医院质量与安全管理目标责任书

市妇幼保健院医务科医院质量与安全管理目标责任书医务科:质量与安全管理既是医院管理的核心，同时也是医院发展永恒的主题，为了提高医疗服务质量，保障患者安全，发挥各质量管理部门的职责，根据《妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）》、《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020年修订版）》，《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》，制订医务科2021年度目标管理责任书，请认真学习，将指标层层分解，督导落实，做到目标明确，责任具体，同时做好数据的收集管理工作，促进医疗保健服务质量持续改进。医务科2021年度质量与安全管理监测指标（共14个）序号监测指标定义、计算公式目标值监管部门考核频次指标来源1出院患者手术占比（妇幼保健机构绩效考核：排除产科等手术台次数）定义：考核年度出院患者施行手术治疗台次数（不包括剖宫产等产科手术台次数）占同期出院患者总人次数（不包括产科出院患者总人次数）的比例。≥12%医务科月《妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）》公式：出院患者手术占比=（出院患者手术台次数—剖宫产等产科手术台次数）/（同期出院患者总人次数—产科出院患者总人次数）×100％2出院患者微创手术占比定义：考核年度出院患者（妇产科、儿科、小儿外科、乳腺外科）实施微创手术台次数占同期出院患者手术台次数的比例。≥9%医务科月《妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）》公式：出院患者微创手术占比=出院患者微创手术台次数/同期出院患者手术总台次数×100％3出院患者高级别手术比例定义：考核年度出院患者（妇产科、儿科、小儿外科、乳腺外科）实施高级别手术（三级手术、四级手术）台次数占同期出院患者手术台次数的比例。≥3%医务科月《妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）》公式：出院患者高级别手术比例=出院患者四级手术台次数/同期出院患者手术台次数×100％4手术患者并发症发生率（三级公立医院绩效考核：排除妊娠、分娩、产褥期、儿童）定义：考核年度择期手术患者并发症例数占同期出院的手术患者人数的比例。≤0.24%医务科月《妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）》公式：手术患者并发症发生率=手术患者并发症发生例数/同期出院的手术患者人数×100％5非计划再次手术发生率定义：手术患者同一次住院期间需进行计划外再次手术例数占出院患者手术例数的比例≤0.15%医务科月《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》公式：手术患者同一次住院期间需进行计划外再次手术例数/同期出院患者手术例数×100％6临床路径管理率定义：临床路径管理人数占同期出院患者人数的比例≥30%医务科月《河南省十大指标目标管理与绩效考核细则》公式：临床路径入径人数/同期出院患者人数×100％7单病种质量控制(剖宫产)定义：本指标考核剖宫产单病种/手术主要考核评价：平均住院日（天）；病死率（%）。剖宫产：平均住院日≤7天；病死率0.00%医务科月《妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）》公式：平均住院日=某病种出院患者占用总床日数/同期某病种例数病死率=某病种死亡人数/同期某病种例数×100％8单病种质量控制(肺炎)定义：本指标考核肺炎（住院、儿童）病种（不含“新生儿及1-12个月婴儿肺炎”）主要考核评价：(1)平均住院日（天）；(1)病死率（%）。平均住院日≤10天；病死率0.00%医务科月《妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）》、公式：平均住院日=某病种出院患者占用总床日数/同期某病种例数病死率=某病种死亡人数/同期某病种例数×100％9紧急剖宫产自界定手术至胎儿娩出时间（DDI）定义：考核从决定行紧急剖宫产术至胎儿娩出的时间≤30分钟医务科月《妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）》公式：平均DDI=∑

每例DDI/紧急剖宫产人数10平均住院日（除儿康科）定义：某时期内平均每个出院者占用的总床日数，又称出院者平均住院日≤7天医务科月《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》公式：平均住院日（天）=出院者占用总床日数/同期出院人数11通过室间质量评价的临床检验项目比例定义：考核年度临床检验项目中通过国家级或省级临床检验中心组织的室间质量评价项目比例参加率≥75%；合格率≥97%医务科年度《妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）》公式：通过室间质量评价的临床检验项目比例=参加临床检验中心组织室间质评成绩合格的检验项目数/同期实验室已开展且同时临床检验中心已组织的室间质评检验项目总数×100％12医院接受其他医院（尤其是对口支援医院、医联体内医院）进行并返回原医院独立工作人数占比定义：考核年度内医院接受其他医院(尤其是对口支援医院、医联体内医院)人员进修培训且返回原单位总人数占同期招收进修总人数的比例。100%医务科月《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020年修订版）》公式：对口支援医院进修人员并返回原医院人员占比=医院接受对口支援医院进修半年及以上并返回原医院独立工作人数/医院同期招收进修总人数×100%医联体内医院进修人员并返回原医院人员占比=医院接受医联体内医院人员进修半年及以上并返回原医院独立工作人数/医院同期招收进修总人数×100%其他医院进修人员并返回原医院人员占比=医院接受其他医院人员进修半年及以上并返回原医院独立工作人数/医院同期招收进修总人数×100%13下转患者人次数（门急诊、住院）定义：考核年度三级公立医院向二级医院或者基层医疗机构下转的患者人次数,包括门急诊、住院患者。≥3医务科月《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020年修订版）》公式：下转患者人次数=门急诊下转患者人次数+住院下转患者人次数14抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率定义：接受抗菌药物治疗住院的患者微生物检验样本送检例数占同期使用抗菌药物治疗住院的患者总例数的比例≥30%医务科月国卫办医函【2020】654号《药事管理专业和护理转业医疗质量控制指标（2020年版）》