口腔护理读书报告-口腔护理预防机械通气患者口腔感染的研究进展

口腔护理预防机械通气患者口腔感染的研究进展进修护士：指导老师：背景介绍第一部分主要内容口腔护理讨论第二部分小结展望第三部分参考文献第四部分2

研究背景第一部分3机械通气(mechanicalventilation，MV)已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症病人抢救的重要措施[1]，是重症医学病房最常用的呼吸道管理手段之一。肺部

口腔感染

疾病

唾液分泌↓口腔自洁能力↓

牙齿附着细菌数↑经口进食困难

治疗肺部感染国外的学者研究[3]表明，口腔护理能有效地清洁口腔，而积极合理的口腔卫生措施是VAP集束预防策略的主要环节之一[4]。

口腔护理溶液第二部分生理盐水赵娜[6]对国内公开发表的19项随机对照研究结果比较，碳酸氢钠在预防口腔感染、异味及VAP方面优于其他种类的口腔护理液。而碳酸氢钠与生理盐水的SUCRA分值相等，证明其预防口腔感染的效果的是无差别的。在口腔内干燥后变成高渗晶体，沉积在口腔粘膜上，易引起上皮细胞脱水皱缩，进一步造成粘膜出血或口干等不良反应。卢玉林[9]研究发现，生理盐水不能抑制细菌生长。赵娜[6]的meta网状分析认为：蒸馏水的SUCRA◎分值为0，为无效口腔干预措施。5VS

碳酸氢盐◎累计排序概率图下面积surface，underthecumulativeranking

氯己定Scannapieco等［12］研究0.12%氯己定口腔护理并未减少潜在的呼吸道致病菌的数量，它减少重症监护患者的牙菌斑中金黄色葡萄球菌的数量。Chlebicki等[14]开展的包括11个RCT共3242例的荟萃分析发现，结果显示2%的浓度优于0.2%的浓度。6高维杰[15]采用网状meta分析的方法比较不同口腔护理溶液的效果发现氯己定排名仅在中间位置。长期应用也存在能使口腔粘膜和牙齿变色、舌苔变黑、味觉改变和咽喉部的烧灼感的不良反应，不建议长期使用。第二部分7是一种新型环保的酸性消毒剂，可以维持口腔的正常PH值，主要成分为次氯酸、氯气、盐酸、活性氧、活性羟基和过氧化氢。EOW是一种无色透明的液体，具有较强的氧化作用，可以快速杀灭微生物，对皮肤粘膜无刺激。但是，EOW在室温、密闭、避光的条件下较稳定，而在室温暴露的条件下不稳定，故不能长期保存，最好现用现制备[16]。酸性氧化电位水

EOW在接触机械通气患者痰痂、血迹和口腔内分泌物时，经过氧化酶的作用下，形成强氧化能力的自由羟基，破坏菌体蛋白结构，分解产生很多泡沫，起到抗菌杀菌除口臭的效果。网状meta分析[15]结果显示，过氧化氢口腔护理预防VAP的效果较好，排在前位，优于氯己定。而在预防口腔感染方面，过氧化氢与生理盐水的SUCRA分值相等，无差异。过氧化氢H2O2

VS

中药制剂

万娅姣[19]对国内中药煎剂行口腔护理的随机对照试验的质量评价研究，结果发现无法为中药煎剂应用于口腔护理以促进病人的口腔健康提供支持性证据，因为筛选出来符合研究要求的仅39篇低质量中文文献。由于该研究的截止时间限制于2015年6月，

董红娣[18]关于双花漱口用于危重患者经口气管插管口腔护理的研究中，因双花漱口剂药物成分包含金银花、硼砂和生甘草三味中药，其功效具有清热泻火、去腐解毒、消肿止痛的作用，使用简便易行，预防口腔感染和VAP。

中药口腔护理虽起步较晚，但近五年增长较为显著，在各类病人中使用广泛[17]。8第二部分

西吡氯铵第二部分9一种阳离子季铵化合物，对多种细菌、真菌都有良好的杀菌作用。Almas等[21]学者发现含西吡氯铵的3种漱口液可有效杀灭口腔内粪链球菌、变形链球菌、脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及白色念珠菌。但是刘颖[22]研究结果显示，西吡氯铵口腔护理须2小时进行一次，增加护士工作量，且口腔效果不如氯己定。

口腔护理溶液第二部分生物酶类消毒剂一种新型可用于创面、皮肤和黏膜的抗感染产品，由于无毒、无刺激、不易产生耐药性等特点，有望成为一种新型的口腔护理产品[20]。成本经济效应未得到分析。0.02%呋喃西林最新的meta分析[15]显示，由于样本量少、文献质量不高，应慎重选择呋喃西林和西砒氯铵为机械通气病人做口腔护理。苯扎氯铵新一代的季铵盐类消毒剂，为广谱杀菌剂，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌、阴道滴虫及酵母菌均有较好的杀菌活性。对人体黏膜刺激小，可溶于水，使用方便，无累积性毒性，不会造成二次污染［23］。10

口腔护理的方式第二部分《基础护理学》[7]关于口腔护理的方式采用的是生理盐水棉球擦洗法。机械通气患者普遍口腔内存在牙垫和气管插管，极大地降低了口腔内的自净能力，传统的口腔擦洗法又难以有效的去除口腔内定值菌，常诱发口腔感染的发生。口腔擦洗有国外研究认为，单纯的口腔冲洗只能清洁口腔、刺激黏膜组织而不能有效去除菌斑，故主张将多种方法相结合以提高口腔护理的效果［25］。不论先擦洗后冲洗法，还是先冲洗后擦拭的形式，都能及时清除口腔内污迹。口腔擦洗加冲洗可有效清洁口腔，配合口腔抗菌护理液的使用，可减少或控制口咽深部细菌的定植、繁殖及向下呼吸道移行的机会［24］。但是口腔冲洗法需要2名护士的配合操作。口腔冲洗喉镜可代替牙垫和压舌板的作用，有效地清洁口咽部，明显改善机械通气患者口腔内的异味和牙菌斑。单人操作，但是要求护士掌握一定的喉镜使用方法，又不常应用于临床。喉镜直视擦洗11

牙刷刷洗法第二部分12BuduneliN研究认为［26］，刷牙法能减少气管插管患者口咽部细菌。刷牙法在国际上备受推崇，有研究显示改良版Bass刷牙法对牙菌斑的清除效果明显优于普通刷牙法[27]。改良版的Bass刷牙法对于牙齿的摩擦力优于普通刷牙法及棉球擦拭，能够有效清除牙齿缝隙中的软垢[28]。当合并使用冲吸式牙刷时，将氯己定漱口水不断冲洗牙面及口腔黏膜使细菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力明显下降[29]Bass刷牙法：也叫水平颤动法，是用短颤的横刷动作较能洁净菌斑，故又称为“沟内刷牙法”。选择合适牙刷，将牙刷与牙长轴呈45°角指向根尖方向(上颌牙向上，下颌牙向下，图示为下颌牙)，按压龈-牙交界区，使刷毛一部分进入龈沟，并尽可能伸入两个牙之间的缝隙内，用轻柔的压力，使刷毛在原位作前后方向短距离的水平颤动10次。颤动时牙刷移动仅约1-2mm，每次刷2～3个牙。在将牙刷移到下一组牙时，注意重叠放置，刷前牙的舌面、腭侧面位置时：将牙刷竖放在前牙舌、腭侧牙面，使刷毛垂直，并指向和进入龈沟。重复拂刷：在上、下颌牙弓的唇、舌面的每个部位重复拂刷。牙刷放置的起始部位：可因人的习惯而异，一旦设定则必须顺序渐进，才能面面刷到。口腔护理的频次3136h4h?TEXT22hTEXT4袁莉萍等［32］比较了采用0.5%醋酸氯己定对气管插管通气病人口腔护理间隔６ｈ组和间隔８ｈ组的护理效果，认为间隔６ｈ能显著降低口腔细菌的繁殖。不过，给机械通气患者口腔护理的频次过多，在一定程度上增加了ICU护士的工作量，又会损伤口腔粘膜，加重口腔感染的几率。国内有研究[31]发现，插管后4小时内介入首次口腔护理，可以明显的降低机械通气时间，减少患者口腔内定值细菌的数量，预防口腔感染，缩短ICU住院时间。国外有学者研究建议，对于气管插管患者最好4h进行一次口腔护理[33]。刘颖[22]采用棉球进行口腔护理，研究结果发现使用氯己定口腔护理需4小时一次，而采用西砒氯铵则需2小时进行一次。口腔护理的用具

第二部分温淼淼调查了我国27所医院的口腔护理用具多为棉签和棉球，而该工具不但对去除牙菌斑无效，而且操作不方便，甚至在操作过程中，棉球易意外脱落遗留在口腔内，增加安全隐患[34]。陈璐[35]等采用氯己定纱布擦洗为神经外科机械通气患者口腔护理，由于纱布摩擦较棉球大，接触面广，可以有效的擦去气管插管、牙间隙与舌面上的污迹。牙刷包含电动、手动及其他更加先进的牙刷，以小头、软毛儿童/成人牙刷为佳[37]。14棉球棉签纱布牙刷KIM等［36］调查护士口腔护理主要材料的使用，73.4%的护士使用棉球与钳子，65%使用镊子和纱布，36%钳子和纱布，大约50.8%护士报道，他们的口腔护理用牙刷至少１次／ｄ。小结与展望15

国内外研究人员对机械通气患者口腔护理技术进行了大量研究，但是口腔护理的真正实施方案的各个环节仍存在争议，未形成统一的标准。

展望纳入更多数据大规模设计高质量的RCT制定严谨的机械通气患者口腔护理方案研究适合机械通气儿童的口腔护理方案

参考文献第四部分16[1]MoriH,OdaS,etal.Oralcarereducesincidenceofventilator-associtedpneumoniainICUpopulations[J].Intensivecaremedicine,2006,32(2):230-236[3]GrapMJ,MunroCL,AshtianiB,etal.Oralcareinterventionsincriticalcare:ferguencyanddocumentation[J].AmCritCare,2003,12(2):113-118[4]ShiZ,XieH,WangP,etal.Oralhygienecareforcriticallyillpatientstopreventventilator-associatedpneumonia[J].CochraneDatabaseSystRev,2013,8(13):CD008367.[6]赵娜等，机械通气口腔护理液效果评价的网状Meta分析.中国实用护理杂志，2016.32（9）：第713-717页.[7]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：148-149[12]ScannapiecoFA,YuJ,RaghavendranK.etal.Arandomizedtralofchlorhexidinegluconateonoralbacterialpathogensinmechanicallyventilatedpatients[J]。CritCare,2009,13(4)：R117.[14]ChlebickiMP,SafdarN.Topicalchlorhexidineforpreventionofventilator-associatedpneumonia:ameta-analysis[J].CritCareMed,2007,35(2):595-602.[15]高维杰等，不同口腔护理液对呼吸机相关性肺炎预防效果的网状Meta分析.护理研究，2017.31（1）：第65-73页.[16]沈瑾，酸性氧化电位水发展现状与存在的问题.中国消毒学杂志，2017.34(3):第264-267页.[17]刘志宏等，中药口腔护理研究文献计量学分析.护理研究，2016.30(12):第4413-4416页.[18]董红娣等，双花漱口剂应用于经口气管插管口腔护理病人的效果观察.护理研究，2017.31(10):第1260-1262页.[19]万娅姣等，国内中药煎剂行口腔护理的随机对照试验的质量评价.护理研究，2016.30(5):第1582-1591页.[20]田靓等，生物酶类消毒剂口腔护理对机械通气患者呼吸机相关性肺炎的影响研究.中华医院感染学杂志，2017.27(1):第101-108[21]AlmasK,SkaugN,AhmadI.Aninvitroantimicrobialcomparisonofmiswakextractwithcommerciallyavailablenonalcoholmouthrines[J].IntJDentHyg,2005,3(1):18-24[22]刘颖等，经口气管插管机械通气病人口腔护理间隔时间探讨.护理研究，2016.30（14）：第1753-1754页.[23]Bellissimo-RodriguesWT,MenequetiMG,GasparGG,etal.Effectivenessofadentalcareinterventioninthepreventionoflowerrespiratorytractnosocomialinfectionsamongintensivecarepatients:arandomizedclinicaltrial[J].InfectControlHospEpidemiol,2014,35:1342-1348.

参考文献第四部分17[24]ScannapiecoFA,YuJ，RaghavendranK,etal.arandomizedtrialofchlorhexidinegluconateonoralbacterialpathogensinmechanicallyventilatedpatients[J].CritCare,2009,13(4):R117-R123.[25]ChanEY,RuestA,MeadeMO,etal.Oraldecontaminationforpreventionofpneumoniainmechanicallyventilatedadults:systematicreviewandmeta-anaslysis[J].BMJ,2012,334(7599):889-893.[26]BuduneliN,etalChlorhexidinedecreasetheriskofventilator-associatedpneumoniainintensivecareunitpatients:arandomizedclinicaltrial[J].periodontalRes,2012,47(5):584-592.[27]AmesNJ，SulimaP，YatesJM，etal．EffectsofSystematicOralCareinCriticallyIllPatients:AMuhicenterStudy［J］．AmJCritCare，2011，20(5):103－114[28]FeiderLL，MitchellP，BridgesE．Oralcarepracticesfororallyintu-batedcriticallyilladults［J］．AmericanJournalofCriticalCare，2010，19(2):175－183[29]DJ，JonesDJ，MunroCL，GrapMJ．Naturalhistoryofdentalplaqueac-cumulationinmechanicallyventilatedadults:adescriptivecorrela-tionalstudy［J］．IntensiveandCriticalCareNursing，2011，27(6):299－304[31]翟慧群，徐丽与班博，首次口腔护理时间对气管插管患者早发性呼吸机相关肺炎发生率的影响.护士进修杂志，2016.31(06):第499-501页.[32]袁莉萍等，口腔护理间隔时间对经口气管插管口腔细菌植入的影响.护理研究,2014,28(12):第1467-1469页.