抗菌药物在肺部感染时的应用进展课件

抗菌药物在肺部感染时的应用进展1（优选）抗菌药物在肺部感染时的应用进展2

-内酰胺类抗生素3青霉素β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）

舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦头孢菌素第一，二，三，四代碳青霉烯类头酶素类

氧头孢烯类单环β-内酰胺类

-内酰胺环4青霉素51928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入

抗生素时代我国1953年试制成功青霉素6自然青霉素类抗菌谱：肺炎链球菌

β−溶血性链球菌金葡菌和表葡菌能产生β-内酰胺酶应用：链球菌性心内膜炎 大多数肺炎链球菌和脑膜炎球菌脑膜炎药代特点：半衰期短 间隔4-6小时使用氨基类青霉素抗菌谱：流感杆菌 肠类球菌 大肠杆菌对绿脓杆菌，克雷伯菌，肠杆菌等无作用特点：对β-内酰胺酶不稳定口服变态反应多 皮疹耐青霉素酶的半合成青霉素 治疗金葡菌甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林

MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）MRSE（耐甲氧西林的表皮葡萄球菌）首选万古霉素羧基青霉素

抗假单胞菌羧苄青霉素 第一个抗绿脓杆菌 现少用替卡西林 抗绿脓与氨基糖甙类有协同作用7青霉素8脲基青霉素美洛西林

氧哌嗪青霉素（哌拉西林）抗菌谱：绿脓杆菌

多数肠杆菌 流感杆菌 厌氧菌青霉素的不良反应抗生素中毒性较低超敏反应其他 粒细胞减少

血小板功能不良

溶血性贫血大剂量青霉素 抽搐甲氧西林间质性肾炎β-内酰胺酶抑制剂9克拉维酸（棒酸）+阿莫西林安美汀+替卡西林特美汀耐药金葡菌绿脓杆菌厌氧菌舒巴坦（青霉烷砜钠）+氨苄西林优立新金葡菌流感杆菌肠杆菌科+头孢哌酮舒普深葡萄球菌属 假单胞菌属脆弱类杆菌他唑巴坦+哌拉西林他唑仙特治星头孢菌素第一代头孢菌素头孢噻吩 头孢噻啶

头孢来星

头孢氨苄头孢唑林

头孢拉定抗菌特点对肺炎链球菌 金葡菌和表葡菌的作用较第二，三代为强对革兰阴性菌的作用远比第二，三，四代为弱3

肾毒性 头孢唑啉

（先锋Ⅴ号）10头孢菌素11第二代头孢菌素对肠杆菌科和克雷伯菌的作用较第一代为 强，对β-内酰胺酶部分稳定抗革兰氏球菌的活性较第一代弱对绿脓杆菌及大多数肠杆菌，沙雷菌，不动杆菌等无效头孢孟多头孢呋辛头孢克罗b-内酰胺酶类抗生素的特点b-内酰胺酶抑制剂六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用2

口服生物利用度好第二代抗菌谱更广革兰阳革兰阴B-内酰胺类：靶位是青霉素结合蛋白（PBP）和PBP1/PBP3。细菌性肺炎黄色粘稠量多根据严重程度、病原菌种类及药敏试验等选用无或低肾毒性的。抗菌药物实行分级管理2

对绝大多数革兰阴性杆菌具有较大的抗菌活性，抗菌谱扩大反复发作尿路畸形性传播多用于呼吸道感染四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订衣原体和支原体感染凝血酶原/血小板功能影响。多粘菌素E/B

两性霉素B制霉菌素

咪康唑 酮康唑主要由肝脏清除,但无明显毒性反应发生，可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药,严密监测肝功能。b-内酰胺酶类抗生素的特点细胞膜通透性改变。1

对细菌的作用头孢菌素12第三代头孢菌素抗菌特点抗葡萄球菌的作用不如第一，第二代，对链球菌的抗菌活性比第一，第二代增强（部分）对绝大多数革兰阴性杆菌具有较大的抗菌活性，抗菌谱扩大对大多数厌氧菌有抗菌活性对大多数β-内酰胺酶高度稳定，但ESBLS能破坏其结构大多数能通过血脑脊液屏障，常用于院内感染和颅内感染头孢菌素13第三代头孢菌素的分组

氨基噻唑 亚氨基甲基头孢菌素头孢噻肟 头孢三嗪对溶血性链球菌，肺炎链球菌具有强有力的活性，但对绿脓杆菌无效

抗绿脓杆菌头孢菌素头孢哌酮 头孢他啶头孢菌素14第四代头孢菌素抗菌谱更广 抗菌活性更强 对β-内酰胺酶更稳定 包括诱导产生的染色体酶非常稳定（MPC）对MRSA活性较低头孢匹肟（马斯平）头霉素类抗菌素15

头孢米诺钠Cefminox

sodium（美士灵

Meicelin，明治制药）1~2g

bid头孢美唑Cefmetazon：（先锋美他醇，三共制药）对酶稳定，对产ESBLs菌有效阳性，阴性，厌氧菌。头孢西丁：半合成头霉素C，稳定头孢替坦：G-〉一、二代。氧头孢烯类抗生素16凝血酶原/血小板功能影响。 拉氧头孢氟氧头孢单环β-内酰胺抗生素17抗菌谱相对较窄对革兰阴性杆菌有较强的抗菌活性对革兰阳性球菌，厌氧菌几乎无抗菌作用与其它β-内酰胺抗生素无明显的交叉过敏反应氨曲南碳青霉烯类抗生素高效 快速杀菌作用广谱

MRSA

嗜麦芽假单胞菌 伯克霍尔洋葱假单胞菌耐酶明显的抗生素后效应肾不全延长，透析可清除。泰能美平阴性菌/厌氧菌>亚胺培南2~16倍对金葡菌<

亚胺培南2~4倍中枢神经系统和胃肠道反应低脑脊液高，可用于脑膜炎。妊娠及哺乳期，小儿，老年慎用18β-内酰胺酶类抗生素的特点19自然和耐青霉素酶的半合成青霉素，主要作用于革兰阳性球菌特别是链球菌和金葡菌氨苄西林，羧基苄，脲基苄青霉素为广谱青霉素，对许多需氧革兰阴性菌感染的肺炎有效脲苄青霉素，氧哌嗪青霉素，羧苄青霉素和替卡西林对绿脓杆菌有效阿莫西林，替卡西林，氧哌嗪青霉素，氨苄西林和

β-内酰胺酶抑制剂相结合，可扩大抗菌谱，增强抗菌活性，对包括产生β-内酰胺酶的细菌也有效β-内酰胺酶类抗生素的特点20头孢菌素，从第一到第二，再到第三，第四代，抗菌素的作用对需氧革兰阴性杆菌的作用逐渐增强，而对革兰阳性球菌的作用逐渐减弱。但第四代头孢菌素对革兰阳性球菌和肠球菌的作用，均比其他头孢菌素为强。第三代头孢菌素中，头孢他啶抗绿脓最强。泰能美平具有广泛的抗菌谱，可对厌氧和需氧的革兰阳性和革兰阴性菌都起作用。β-内酰胺酶类抗生素治疗肺部感染21社区获得性肺炎健康者： 青霉素 大环内酯类有基础疾病：

β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂抗生素二代头孢院内获得性肺炎标准疗法 二代或三代头孢

β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂绿脓 氧哌嗪青霉素 替卡西林 头孢他啶 泰能特美汀 特治星+ 氨基糖甙类 喹诺酮大环内酯类22细胞膜通透性改变。4

其他不明机制的作用b-内酰胺酶类抗生素的特点我国1953年试制成功1928年弗莱明发明青霉素，无指征的预防药物，

抗菌药物预防性应用的基本原则提纯和强化，1941年青霉素药物上市，与b-内酰胺酶类抗生素相比，抗菌谱抑制细菌外毒素或酶的形成抑制支气管粘膜粘液的分泌 增进气管上皮细胞的纤毛运动肝肾功能损害一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物症状、体征及血、尿常规等初步诊断确诊为细菌性感染真菌、结核菌、支原体、衣原体、螺旋体缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。头孢西丁：半合成头霉素C，稳定头孢替坦：G-〉一、二代。5、细菌代谢状态改变、营养缺欠、第二代抗菌谱更广革兰阳革兰阴我国1953年试制成功氧氟沙星 加替沙星既往健康肺炎链球菌支原体5

大多数能通过血脑脊液屏障，常用于院内感染和颅内感染14环：红霉素、罗红霉素(罗立得/欣 美罗/严迪)、地红霉素、甲红霉素、氟红霉素。克拉霉素(长效)，诺邦（红霉素衍生物）15环：阿齐红霉素(希舒美，瑞奇，维路得，其仙)。16环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、白霉素。23大环内酯类24大环内酯类抗生素的特征对β-内酰胺酶类抗生素无效的支原体，衣原体，军团菌等有效。血药浓度不高，但组织分布与细胞移行性良好。毒性低，变态反应少。大环内酯类25大环内酯类抗生素的抗菌以外作用对细菌的作用破坏与抑制细菌生物膜的形成抑制细菌外毒素或酶的形成对炎症和免疫细胞的作用降低中性粒细胞生成过多的氧自由基提高自然杀伤细胞的活性促进巨噬细胞分化对机体的其他作用增进气管上皮细胞的纤毛运动抑制支气管粘膜粘液的分泌4

其他不明机制的作用抗真菌，抗病毒作用大环内酯类26大环内酯类抗生素存在的缺点抗菌活性与β-内酰胺酶类抗生素相比，抗菌谱偏窄，抗菌活性较弱。耐药性多种细菌出现了耐药性，大环内酯之间存在交叉耐药性。大环内酯类27不良反应胃肠道刺激作用血管刺激作用肝脏毒副作用罕见副作用胆汁淤积型肝炎少见假膜性肠炎精神错乱重症肌无力恶化暴发性肝功能衰竭药物相互作用较为多见增加地高辛，茶碱，华法令的浓度氨基糖苷类28分类第一类由链霉菌属的培养滤液中提取链霉素

卡那霉素 妥布霉素第二类由小单胞菌属的培养滤液中提取庆大霉素第三类 半合成糖苷类丁胺卡那 奈替米星氨基糖苷类29抗菌活性主要作用革兰阴性杆菌和金葡菌对链球菌属作用较差对厌氧菌无效特点较强的抗生素后效应每日一次给药氨基糖苷类30临床作用影响菌体蛋白合成的全过程，对静止期细菌的杀灭作用较强。较少单独应用，多联合使用。与β-内酰胺酶类抗生素联合应用与大环内酯类抗生素联合应用与糖肽类抗生素联合使用与氟喹诺酮抗菌药物联合应用氨基糖苷类31不良反应神经肌肉阻滞作用机制 抑制突触前乙酰胆碱释放阻滞突触后乙酰胆碱受体表现 呼吸衰竭 机体瘫痪注意 快速注射

胸腹腔局部用药肾毒性

可逆耳毒性

不可逆其他少见

血液系统

消化道症状喹诺酮类抗菌药物32分类第一代 对革兰阴性菌效果良好尿路感染氟哌酸 吡哌酸第二代 抗菌谱更广 革兰阳 革兰阴多用于呼吸道感染氧氟沙星 加替沙星第三代 革兰阳 革兰阴 厌氧菌耐药少莫西沙星喹诺酮类33特点抗菌谱广革兰阴 革兰阳 厌氧菌非典型病原菌口服生物利用度好对组织和吞噬细胞具有较强的渗透性 体内分布广 应用范围广泛半衰期长可一天一次用药相对便宜喹诺酮类34适应症革兰阴性杆菌引起的院内获得性肺炎治疗MRSA所致的感染 患者不能耐受万古霉素伤寒肠道感染如菌痢等衣原体和支原体感染结核（非首选药物）喹诺酮类35不良反应胃肠道反应中枢神经系统反应过敏和皮肤反应

关节病肝肾功能损害糖肽类抗生素36抗菌活性 窄谱

革兰阳

MRSA不良作用 耳毒性 肾毒性 过敏反应药物 万古霉素

替考拉宁去甲万古霉素第一代对革兰阴性菌效果良好肝脏毒副作用

胆汁淤积型肝炎

少见卡氏肺囊虫 军团病红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。强，对b-内酰胺酶部分稳定三、老年患者抗菌药物的应用头孢孟多头孢呋辛头孢克罗我国1953年试制成功卡氏肺囊虫 军团病甲氧西林苯唑西林氯唑西林根据严重程度、病原菌种类及药敏试验等选用无或低肾毒性的。革兰阴革兰阳 厌氧菌广谱

MRSA

嗜麦芽假单胞菌

伯克霍尔洋葱假根据患者肾功能减退程度以及药物在体内排出途径调整给药剂量及方法。降低中性粒细胞生成过多的氧自由基氟哌酸吡哌酸间存在交叉耐药性。3

对机体的其他作用抗菌谱：绿脓杆菌多数肠杆菌流感杆菌厌氧菌链球菌肺炎铁锈色其他抗菌药物37甲硝唑原虫 厌氧菌二性霉素B深部真菌复方新诺明卡氏肺囊虫 军团病氯林可霉素吸入性肺炎B－内酰胺类非B－内酰胺类38抗生素作用机理质粒1、干扰细菌细胞壁，不能生长繁殖。磷霉素环丝氨酸杆菌肽万古霉素

B-内酰胺类：靶位是青霉素结合蛋白（PBP）和PBP1/PBP3。(青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环类、其它非典型类)。2、损伤细胞膜，破坏屏障。多粘菌素E/B 两性霉素B制霉菌素 咪康唑酮康唑3、影响细菌细胞的蛋白质的合成，丧失生长繁殖的物质基础。氯霉素 四环素类 大环内酯类 林可霉素类 氨基糖甙4、影响核酸的代谢，阻断遗传信息的复制。利福平 喹诺酮类5、影响叶酸合成。磺胺类6、机理抑制结核环脂酸的合成。INH、乙硫异烟胺。39经验性治疗前的病原学判断40临床资料细菌性肺炎黄色粘稠 量多克雷伯菌肺炎砖红色 血样或果冻样链球菌肺炎铁锈色绿脓杆菌肺炎绿色厌氧杆菌恶臭味白色念珠菌白色粘痰可拉成丝肺阿米巴感染巧克力样腥臭味经验性治疗前的病原学判断影像学资料肺炎链球菌肺炎大叶性，肺段或亚肺段分布的均匀密度增高阴影

一般为单叶性 多发性肺段少见流感杆菌肺炎支气管肺炎的改变 很少形成脓肿支原体肺炎形态多变模糊阴影呈游走性41经验性治疗前的病原学判断42影像学资料金葡菌肺炎多发肺浸润 肺脓肿

肺气囊

脓胸克雷伯菌肺炎多变早期为小叶浸润

大叶实变 脓肿右肺

双下肺

为好发部位叶间裂常常下垂绿脓杆菌肺炎弥漫性支气管肺炎 多发性小脓肿经验性治疗前的病原学判断43肺部感染性质1

社区获得性肺炎既往健康肺炎链球菌支原体老弱病 绿脓杆菌

克雷伯菌 肠杆菌不动杆菌2

院内获得性肺炎革兰阴61-75%金葡菌22-33%其他 厌氧菌 真菌经验性治疗前的病原学判断44肺部感染性质吸入性肺炎混合感染 厌氧菌免疫力低下革兰阴 厌氧菌

真菌卡氏肺囊虫泌尿系45单纯性 肠杆菌属复杂性 变形杆菌

克雷伯杆菌

铜绿

不动反复发作 尿路畸形 性传播消化道46幽门螺旋杆菌 阿莫西林 克拉霉素

甲硝唑肠道感染 喹诺酮类

氨基糖甙类病毒自限腹腔脓肿 厌氧菌 大肠

克雷伯

肠杆菌反复发作尿路畸形性传播不合理使用和滥用结果：增加了药品不良反应和药源性疾病的发生；与糖肽类抗生素联合使用三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，有不同的临床适应证。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订头孢孟多头孢呋辛头孢克罗机制抑制突触前乙酰胆碱释放无指征治疗用药，大环内酯类抗生素的抗菌以外作用绿脓氧哌嗪青霉素替卡西林头孢他啶泰能肝脏毒副作用胆汁淤积型肝炎少见革兰阴革兰阳 厌氧菌凝血酶原/血小板功能影响。三、老年患者抗菌药物的应用抗菌药物在肺部感染时的应用进展与b-内酰胺酶类抗生素相比，抗菌谱抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则其他 厌氧菌 真菌单胞菌的杀灭作用较强。抗菌谱：绿脓杆菌多数肠杆菌流感杆菌厌氧菌感染性心内膜炎47溶血性链球菌葡萄球菌中枢神经系统48通过血脑屏障骨和关节49金黄色葡萄球菌多见菌血症 脓毒症50血培养部位经验用药联合用药氨基糖肽类+3代头孢+抗假单胞菌+β-内酰胺+酶抑制剂+碳青霉烯细菌耐药的危害-后抗生素时代1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入

抗生素时代1944年发现金葡菌对青霉素耐药抗生素（包括抗菌药物磺胺类）G-铜绿假单胞菌耐药

G+G-耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌（金葡菌）耐青霉素肺炎链球菌△1960’-

70’△1970’末-今天MRSA（E）VRE（SA）PRSPESBLsAMPC金属酶其他耐碳青酶烯类部分G-杆菌

MDR-TB信号和警示△“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！我们将回到“抗生素前时代”！△多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代△我们将经历一段“脆弱期”，面临着开创征服细菌感染的“第二个新时代”51细菌耐药性机理细菌耐药52突变耐药性,分裂105-109代后。质粒介导的耐药性：R质粒。染色体介导耐药泵出机制1、产生灭活酶/纯化酶超广谱B－内酰胺酶（ESBLs）金属B内酰胺酶2、抗生素的渗透障碍：细胞壁/细胞膜通透性改变。3、靶位的改变：降低粘肽成分。4、拮抗物产量增加.5、细菌代谢状态改变、营养缺欠、外界环境变化。(生物被膜)限制不合理用药优化抗生素治疗提高疗效减少和预防耐药节药医疗费目标53中华人民共和国卫生部国家中医药管理局总后卫生部委托中华医学会中华医院管理学会全国药学会《抗菌药物2临004床年1应0月用9日指导原则》54关于抗菌药物不合理应用55抗菌药物不合理应用主要表现。无指征的预防药物，无指征治疗用药，选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数及疗程不合理等。不合理使用和滥用结果：增加了药品不良反应和药源性疾病的发生；另外造成了细菌耐药性的不断增长，致抗菌药物不断减效甚至失效，危及人类身体健康和生命安全。抗菌药物治疗性应用的基本原则56一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物症状、体征及血、尿常规等初步诊断确诊为细菌性感染真菌、结核菌、支原体、衣原体、螺旋体缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。2

抗革兰氏球菌的活性较第一代弱药代特点：半衰期短 间隔4-6小时使用广谱

MRSA

嗜麦芽假单胞菌

伯克霍尔洋葱假强，对b-内酰胺酶部分稳定是否自乳汁分泌?,至今没有任何药物是安全的.我国1953年试制成功卡氏肺囊虫 军团病一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.广谱

MRSA

嗜麦芽假单胞菌

伯克霍尔洋葱假1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提高自然杀伤细胞的活性第三类 半合成糖苷类1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、厌氧杆菌恶臭味大环内酯类抗生素的抗菌以外作用

磷霉素环丝氨酸杆菌肽万古霉素根据严重程度、病原菌种类及药敏试验等选用无或低肾毒性的。阻滞突触后乙酰胆碱受体第一代对革兰阴性菌效果良好阿莫西林，替卡西林，氧哌嗪青霉素，氨苄西林和b-内酰胺酶抑制剂相结合，可扩大抗菌谱，增强抗菌活性，对包括产生b-内酰胺酶的细菌也有效一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物症状、体征及血、尿常规等初步诊断确诊为细菌性感染真菌、结核菌、支原体、衣原体、螺旋体缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。与糖肽类抗生素联合使用二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物根据病原菌种类及对抗菌药物敏感或耐药获取病原学:住院病人在治疗前，先留标本，送培养，门诊病人可以根据病情开展药敏工作。危重患者:发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状57况经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药58各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订59根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。抗菌药物预防性应用的基本原则60抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则61一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.1）62

（一）基本原则：许多药物主要经肾排出.肾功能减退者的原则。尽量避免使用肾毒性药物或调整方案。根据严重程度、病原菌种类及药敏试验等选用无或低肾毒性的。根据患者肾功能减退程度以及药物在体内排出途径调整给药剂量及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或肾脏和肝胆系统同时排出的，维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，可应用，但需调整。肾毒性药物避免用.如确有指征，需进行血药浓度监测，个体化给药；需严密监测患者肾功能。二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.2）药物在肝脏代谢过程复杂.注意几种情况。主要由肝脏清除,但无明显毒性反应发生，可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药,严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。主要经肝脏清除或代谢，并可导致毒性反应,避免使用(氯霉素、利福平、红霉素酯化物)。药物经肝、肾两途径清除，同时有肾功能减退的需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。63三、老年患者抗菌药物的应用生理性退变，免疫功能减退.需注意以下事项。1.

肾功能呈生理性减退，主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，正常治疗量的2/3～1/2。(β内酰胺类)2. 宜选用毒性低并具杀菌作用(β内酰胺类),有肾毒性避免使用(