胸外科围手术期的雾化治疗课件

胸外科围手术期的雾化治疗1随着技术的进步及对疾病认识的深入，胸外科手术方式及方法有了很大进展。手术更加多样化，治疗范围更广，随之而来是围手术期肺部并发症较过去增多。如何改善患者肺功能，创造手术条件，有效减少肺部并发症保证手术安全，成为治疗的必然需要！2胸外科手术特征3胸外科手术由于手术需要双腔气管插管全麻，开胸单肺通气，肺萎陷后再复张；术后疼痛较剧烈，患者普遍出现吸气受限，咳痰困难，甚至需要纤维支气管镜吸痰等；基于以上特点引起术后肺部并发症远高于外科其他类型（部位）手术！开胸术后，肺部并发症是引起术后死亡的主要原因。概要：引起术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略雾化治疗在围手术期肺保护中的作用4围手术期肺部并发症的种类《当代麻醉学》肺不张肺部感染肺栓塞肺水肿呼吸衰竭甚至ARDS支气管哮喘急性发作COPD、哮喘加重目前的研究大多仅包括会延长住院时间或导致疾病或死亡的并发症5气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一6行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.肥胖COPD肺顺应性下降、气道阻力增加肺通气和弥散功能减退膈肌抬高，肺活量降低低氧血症和高碳酸血症气流阻塞性气道高反应性老年吸烟哮喘心肺功能减退7纤毛摆动功能紊乱分泌物增加吸烟者术后并发症的发生率 是非吸烟者的2-6倍患者相关的危险因素手术胸腔内负压消失，通气血流比失调气管粘膜糜烂肺膨胀不全全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧减弱肺缺氧性

肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能呼吸屏障破坏麻醉时间>3小时，术后肺部并发症明显增加8《当代麻醉学》手术相关的危险因素9术中麻醉药物机械通气高浓度氧体外循环手术类型手术持续时间术后镇痛呼吸机辅助不当呕吐误吸排痰不充分肺膨胀不良卧床肺功能允许范围内的COPD并非胸外科手术的绝对禁忌；临床研究均认为，COPD患者术后容易发生肺部并发症，如肺不张、肺炎、伴有发热加重的支气管炎，甚至呼吸衰竭，发病率在

53%-70%。对于症状及运动耐量等未得到有效改善的COPD患者均应在术前给予积极的抗感染，祛痰，解痉平喘，呼吸物理治疗术前戒烟！！！（至少两周）10COPDSmetanaGW.

N

Engl

J

Med.

1999;340(12):937-44.哮喘11支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，易感者对各种激发因子具有气道高反应性，引起气道痉挛狭窄。早期研究显示哮喘患者术后并发症的总体发生率为24%,而无哮喘患者为14%术前患者应无喘息，FEV1,及PEF流量高于80％预计值或个人最佳值GINA哮喘指南麻醉：全麻对肺功能的影响气管插管可破坏呼吸屏障机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加呼吸机相关肺损伤：气压伤、剪切力、表面活性物质减少、肺组织自身损伤高浓度氧损伤全麻本身可诱发支气管痉挛麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响循环12全麻术后医院感染构成比《气管插管全麻术后医院感染危险因素研究》中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期13围手术期肺保护的策略术前肺功能的评估围手术期气道维护及肺保护措施14术前的临床评估认真的病史询问（运动耐受不良、慢性咳嗽、咳痰或无法解释的呼吸困难）体格检查（呼吸音降低、喘息、干罗音、呼气相延长…）心肺功能测试，6分钟步行实验、肺功能（通气加弥散）血气分析、CT、心电图，超声心动图等15心肺功能不全的患者能否接受肺切除手术，不能施行手术的条件：16(1)全肺切除患者FEV1＜2000

ml，或最大通气量（MVV）＜50%，肺叶切除患者FEV1＜1500

ml，或MVV＜35%，但这并不是惟一的标准。(2)预计术后FEV1＜800ml。(3)慢性高碳酸血症，动脉二氧化碳分压＞6.0

kpa（45mmHg）或运动后出现高碳酸血症。(4)动脉低氧血症，安静时动脉氧分压低于6.7

kpa（50mmHg），运动后不增加。低氧血症非肺疾病引起。(5)肺弥散能力＜预计值的50%。(6)静止肺动脉压＞4.7

kpa（35

mmHg）。功能项目高危水平通气呼吸频率FEV1%最大通气量>25次/分<60%<55%气体交换PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循环ECGHb心肌缺血征、心律紊乱>170g/L心肺储备登楼试验负荷后血气CO2一次<3层潴留或PO2下降《当代麻醉学》术前肺功能评估高危病人的肺功能状态17围手术期肺保护保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后目标:改善并维护肺功能，尽可能创造更好的手术条件，避免呼吸系统并发症，让病人安度围手术期181、COPD患者:--控制COPD急性发作，在缓解期手术--祛痰、解痉、抗感染--对于肺心病者利尿、强心2、哮喘患者：治疗并预防哮喘急性发作（茶碱、β受体激动剂，抗胆碱药，抗炎药）3、肺功能不良患者：呼吸物理治疗，呼吸功能锻炼19术前积极治疗原发病1、戒烟:术前至少禁烟2周2、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球，呼吸功能锻炼仪3、廓清气道：糖皮质激素 （雾化三天）祛痰药：沐舒坦（静推三天）支气管扩张剂：β2受体激动剂（雾化三天）做呼吸道准备201、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间2、避免吸入高浓度氧气：机械通气FiO2<60%COPD鼻导管吸氧<3

L/min3、合理应用有效抗生素，术前痰培养加药敏，术中支气管分泌物培养4、维持液体出入量平衡，避免肺水肿5、注意保持胸腔闭式引流通畅，保证肺复张6、适当镇痛，鼓励咳嗽排痰，避免感染肺不张等肺部并发症减少不利因素21治疗（1）针对性应用抗感染药物耐药革兰氏阳性球菌可选用糖肽类药物革兰氏阴性菌可选用半合成青霉素加酶抑制剂三代头孢菌素加酶抑制剂四代头孢菌素碳青霉烯类喹诺酮类氨基糖苷类应用祛痰药物（氨溴索，乙酰半胱氨酸）镇痛科学的氧疗，必要时合理使用呼吸机22治疗（2）尽早开始雾化吸入利用高速氧气气流，使吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药

物与气道表面接触而发挥治疗作用雾化吸入法是当前治疗急慢性呼吸系统疾病的重要方法之一，是目前哮喘治疗中首选的给药方法适合年老体弱，无力咳痰和开胸手术患者湿化呼吸道，稀释痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难局部消炎、解除支气管痉挛23雾化吸入治疗的作用24支气管扩张剂+祛痰剂+糖皮质激素：减少痰液生成，解除水肿和支气管痉挛降低气道高反应性尽量保持气道的通畅如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。雾化吸入糖皮质激素的优势使用安全可靠雾化吸入普米克令舒起效时间快 全身副作用小局部药物浓度高直接作用于

病变部位普米克令舒具有高效、安全、快速、使用方便等特点,适用于年龄大于6个月的所有人群无需特殊吸入技巧抗炎持续时间长25用药物剂量小减少 脂化了全身激素的用量 作用强雾化普米克®令舒®作用原理雾化吸入血管内皮细胞裂隙减少炎症区域新生血管减少局部

炎症、水肿减少收缩微血管以往用肾上腺素吸入治疗喉头水肿，主要利用其血管收缩作用；现加入普米克令舒®雾化吸入作用更全面，除了血管收缩作用外，还有抗水肿、抗炎作用炎症细胞滚动

渗出减少细胞粘附因子

26多项临床研究表明雾化吸入布地奈德8mg≈全身泼尼松龙40mg气管插管患者雾化足剂量（

2mg

tid 雾化吸入）的布地奈德,能有效控制气道非特异性炎症，减轻气道高反应，水肿，减少痰液分泌，控制肺部并发症，有利于重症患者的转归！27普米克®令舒®是唯一获美国FDA批准的雾化吸入性糖皮质激素Szefler

SJ,

Lyzell

E,

Fitzpatrick

S,

et

al.

Safety

profile

of

budesonide

inhalation

suspensionin

the

pediatric

population:

worldwide

experience.

Ann

Allergy

Asthma

Immunol.

2004;93(1):83-90.FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德(普米克®令舒®)二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德28高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223Buttgereit

F

et

al.

Standardised

nomenclature

for

glucocorticoid

dosages

and

glucocorticoidtreatment

regimens:

current

questions

and

tentative

answers

in

rheumatology.

Ann

Rheum

Dis2002;61;718-722Buttgereit

F

et

al.

Rapid

glucocorticoid

effects

on

immune

cells.

Steroids

2002;67:529-53429普米克®令舒®雾化吸入护理的注意事项30尽可能使用口含器吸药，使用面罩者要注意其密闭性，

使用面罩吸入后，患者应洗脸，以除去附着在面部的药物，避免药物进入眼睛吸药前不能抹油性面膏雾化后应及时漱口，以减少药物在口咽部的沉积雾化时建议患者在安静状态下进行慢而深的呼吸，吸气末稍停片刻，使雾粒更多的在肺部沉积；雾化吸入装置的比较超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗增加哮喘患者的气道阻力药雾微粒不能完全到达能形成雾粒的液面顶层有效药雾微粒数量少影响某些药物的活性31申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.射流雾化的使用注意1.药池的液量要充足，一般用量为2-4ml1、22.药雾微粒的大小与气流的压力和流速相关，增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药物微粒，缩短雾化时间，使患者的依从性更好2321、洪建国.哮喘治疗中吸入装置的应用.中国医刊.2003;38(11):25-272、申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.喷射式雾化吸入33人工气道病人的雾化吸入34PUMCH胸外科目前围手术期雾化方案35布地奈德（普米克令舒）+沐舒坦（盐酸氨溴索

）+可必特（复方异丙托溴铵

）OR爱全乐