医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理实施细则

第第附件3-1《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表"附件4—1）；2.《医疗机构执业许可证》副本复印件；3.麻精药品安全储存的设施情况及相关管理制度；4.卫生行政部门规定的其他材料。（十七）对于首次申请《印鉴卡》的医疗机构，由设区的市级卫生行政部门组织现场检查，并留存现场检查记录。（十八）设区的市级卫生行政部门发给医疗机构《印鉴卡》的同时，应当将取得《印鉴卡》的医疗机构名单抄送同级药品监督管理部门、公安机关并报省级卫生行政部门备案。省级卫生行政部门将取得《印鉴卡》的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。（十九）《印鉴卡》有效期为3年，医疗机构应当在有效期满前3个月，向设区的市级卫生行政部门重新提出申请。卫生行政部门接到申请后需组织现场检查，根据检查情况做出是否批准的决定。（二十）全面推行《印鉴卡》电子化管理，医疗机构HIS系统要与医疗机构印鉴卡平台系统对接，推动麻精药品的全程闭环管理。（二十一）《印鉴卡》密钥由医疗机构药学部门负责人和采购人员分别妥善保管。（二十二）当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更之日起3个工作日内到设区的市级卫生行政部门办理变更手续。（二十三）设区的市级卫生行政部门自收到医疗机构变更申请之日起5个工作日内完成《印鉴卡》变更手续。（二十四）医疗机构申请暂停营业的，设区的市级卫生行政部门需到场将其库存麻精药品进行封存，并暂停其《印鉴卡》使用；暂停后申请恢复营业的，设区的市级卫生行政部门需进行现场检查，根据检查情况决定是否恢复其《印鉴卡》使用；医疗机构申请注销的，要同时提交麻精药品销毁申请表（附件11—3），县级卫生行政部门到场监督销毁所有麻精药品，设区的市级卫生行政部门收回电子印鉴卡密钥，注销《印鉴卡》。五、库房管理（二十五）采购1.医疗机构依照规定，根据本单位临床需要采购麻精药品，保持合理库存，采购药品要采用对公账户方式支付。2.采购人员登录医疗机构印鉴卡平台，按要求提交订单，定点批发企业根据订单配送，随货同行单需单独打印。（二十六）验收、入库1.麻精药品入库验收必须做到货到即验，要对照发票和随货同行单，检查药品内、外包装，要双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录要双人签字，入库验收要采用专簿登记（附件5—1）。2.验收过程中如发现麻精药品存在数量错误、破损，验收人员需详细填写登记表（附件5—2），与配送方人员双方签字确认后，将相关情况详细报告医疗机构负责人，登记表加盖公章后向供货单位查询、处理。3.完成药品验收入库后，药学部负责人持密钥登录医疗机构印鉴卡平台，完成入库确认。4.药学专业技术人员应根据验收记录和随货同行单，在专用账册上进行逐笔登记（附件5—3）。（二十七）出库1.麻精药品出库时，药学专业技术人员必须核对请领单，并开具药品出库单。出库单项目应包括：日期、领用部门、药品名称、规格、单位、数量、批号、有效期、生产企业、发药人、复核人、领药人签字，做到账、物、批号相符。2.麻精药品出库，药学专业技术人员应及时在麻精药品专用账册进行登记。3.麻精药品实行三人签字出库，即对照出库单，由库房双人核对，领药人确认，并分别签字后方可出库。4.出库单按月单独装订成册。（二十八）盘点1.日清：药学专业技术人员依据当日入库量和出库量，按照品种、剂型、规格清点药品，保证账物相符。2.月结：药学专业技术人员核对结存药品批号、效期、数量并记录。（二十九）医疗机构应当按照卫生行政部门要求，及时通过医疗机构印鉴卡平台上传麻精药品处方，并于每月第一周完成麻精药品上一月度进、销、存量的填报工作。六、调剂室管理（三十）各调剂室要指定药学专业技术人员（简称专管药师）负责本部门麻精药品管理。（三十一）领用、入账1.领用：专管药师结合临床需求，提出领用申请。专管药师依据出库单，当面核对申领药品的名称、剂型、规格、数量（注射剂到支，其他剂型到盒）、批号、有效期、生产企业，核对无误后，在出库单上签字。2.运输：麻精药品在运输过程中单独放置，双人运输，中途不得开箱、卸载。3.验收、储存：麻精药品运达调剂室后，执行双人双锁管理，专管药师应再次清点药品数量、核对批号，将同一品规药品按批号、效期顺序，存放于保险柜中。4.入账：领用的麻精药品应及时入账（附件6—1）。（三十二）盘点1.日清：专管药师每日工作结束时进行日结，依据当日入库量和药品消耗量，按照品种、剂型、规格清点药品，保证账物相符。2.月结：专管药师按月进行盘点，核对结存药品批号、效期、数量并记录。（三十三）医疗机构门诊、急诊和住院药房存在夜间、节假日等单人值班情况，可根据管理需要，并经药事管理与药物治疗学委员会（组）批准同意后，增设麻精药品周转柜。麻精药品周转柜可以单人单锁，但应放置在视频监控装置能清晰监控的位置。麻精药品周转柜的药品实行基数管理和交接班管理。专管药师根据日常诊疗需要，合理设置周转柜存放麻精药品的品种、数量，并报调剂室负责人和药学部门负责人同意；值班药师对周转柜麻精药品的品种、数量、批号等，进行当面交接班，并留存双方签字的书面交接记录（附件6—2）。专管药师负责对周转柜麻精药品、交接班记录进行管理，发现问题及时上报。（三十四）单人值班发放麻精药品的，由值班人在处方审核、调剂、复核/发药处分别签字。专管药师负责在工作日及时对值班人员发放的麻精药品处方进行审核，确认无误在处方右下角空白处签字，发现问题及时报告。七、临床科室管理（三十五）临床科室要指定护士（简称专管护士）负责本科室麻精药品管理。（三十六）备药管理1.基数申请：病区、手术室等需要备药的科室，应由专管护士填写麻精药品基数申请表（附件7—1），并向药学部门提出备药基数申请。备药科室主任、护士长签字后，报药学部门和医务部门会商，确定备药品种和基数。申请表一式三份，各部门负责人签字确认，并留档备查。2.基数调整：备药科室需进行基数调整时，流程同上。（三十七）使用管理1.领取：医务人员逐日领取麻精药品，领取时应携带处方和使用后的空安瓿/废贴。为住院患者开具的麻精药品处方，需由与本医疗机构有劳动合同关系的人员取药，不需要填写代办人信息，只须在“领药人”处签名。2.使用登记：麻精药品使用时，护士应依据医师处方和医嘱核对患者信息，按照近效期优先原则使用药品，并在专用登记册（附件7—2）进行登记。3.交接班管理：交接班时，护士应填写麻精药品使用交接记录（附件6—2）。（三十八）废弃液处理1.废弃液包括未使用完的注射液和镇痛泵中剩余药液。2.废弃液应倒入黄色医疗垃圾袋，并由医、护双方处置人填写《麻精药品使用与弃药记录表》（附件7—2）并签字。八、特殊患者管理（三十九）特殊患者指需长期使用麻精药品的门（急）诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者。（四十）特殊患者应在医疗机构指定部门办理《麻醉药品专用病历》（附件8—1）及《麻醉药品取药手册》（附件8—2）。医疗机构需审核下列材料，材料审核合格后，由首诊医师建立《麻醉药品专用病历》。1.患者签署的《知情同意书》（附件8—3）和《患者承诺书》（附件8—4）原件；2.二级以上医疗机构开具的诊断证明原件；3.患者有效身份证明原件及复印件；4.患者代办人身份证明原件、复印件及委托书（附件8—5）。5.异地患者需提供现暂时居住证明。（四十一）《麻醉药品专用病历》和《麻醉药品取药手册》只限于本医疗机构使用。（四十二）《麻醉药品专用病历》和《麻醉药品取药手册》需建档编号。（四十三）《麻醉药品专用病历》在医疗机构存放并由专人负责管理，《麻醉药品取药手册》由患者携带。（四十四）对于需要转诊到其他医疗机构的患者，由医师开具转诊证明，医疗机构根据证明注销《麻醉药品专用病历》和《麻醉药品取药手册》，并收回归档。（四十五）患者连续3个月未开具和使用麻精药品，须重新办理《麻醉药品取药手册》。（四十六）特殊患者至少每3个月复诊或随诊一次，《麻醉药品专用病历》中应有记录。（四十七）患者不再使用麻精药品时，患者/代办人持最后一次使用的空安瓿/废贴、剩余药品交回建册的医疗机构门诊药房，药学专业技术人员收回剩余药品（附件8—6）、空安瓿/废贴（附件9—3），在《麻醉药品取药手册》中注明收回数量并签字。患者持《麻醉药品取药手册》在医疗机构注销《麻醉药品专用病历》和《麻醉药品取药手册》。（四十八）《麻醉药品专用病历》和《麻醉药品取药手册》保存期限为停止用药后3年。九、处方管理（四十九）开具麻精药品需使用专用处方，颜色为淡红色，处方格式由省级卫生行政部门统一制定（附件9—1），各单位自行印制。（五十）医疗机构购买的麻精药品只限于本机构临床治疗使用。（五十一）戒毒医疗机构开展戒毒治疗时，可在医务人员指导下使用具有戒毒适应症的麻精药品。（五十二）处方开具1.处方开具要求①医师应按照《处方管理办法》开具麻精药品处方，医师不得为自己开具麻精药品处方。②医师为患者首次开具麻精药品、更换麻精药品品种、调整麻精药品用量时，应进行疼痛评估（附件9—2），并在病历中记录。③处方注射剂用量不足整支剂量时，医师应在处方用法中注明弃药剂量。④为特殊患者开具处方时，医师应先审核患者取药间隔时间、核对患者/代办人身份信息、3个月内复诊或随诊记录等内容；同时应完整、清晰填写患者的《麻精药品专用病历》、《麻精药品取药手册》中的相关内容。⑤除特殊患者外，麻精药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或由医务人员出诊至患者家中使用；急诊不得为患者开具需院外使用的麻精药品；术后患者使用的镇痛泵不能带出医疗机构，只限院内使用。⑥住院患者出院时，需在出院证中详细记录带药及使用情况。（二）处方限量①门、急诊患者：开具麻精药品注射剂每张处方为1次常用量；控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量，哌醋甲酯缓释制剂处方不得超过30日常用量。②特殊患者：开具麻精药品注射剂每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量；其他剂型每张处方不得超过7日常用量。③住院患者：开具麻精药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量；镇痛泵给药，每张处方为患者所需1次装量，用法应注明泵入速度和持续时间；癌症患者出院当日，根据疼痛治疗需要只能开具口服麻精药品，控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量，即释制剂每张处方不得超过7日常用量。④对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为1次常用量，仅限于二级以上医疗机构内使用；盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医疗机构内使用。（五十三）处方调配1.门诊药房应当设置有明显标识的麻精药品发药窗口。2.药师及以上药学专业技术人员负责审核处方，审核内容包括：③合法性。麻精药品处方是否由具有相应处方权的医师开具③规范性。（1）前记：门诊处方：处方日期、科室、门诊号、患者姓名、性别、年龄、住址、身份证号、代办人姓名、身份证号和电话、临床诊断；住院处方：处方日期、科室、住院号、患者姓名、性别、年龄、住址、临床诊断、领药人。（2）正文：药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签字。③适宜性。处方用药与诊断的相符性，剂量、用法和疗程的正确性，选用剂型与给药途径的合理性，是否存在重复给药、相互作用、配伍禁忌及其他不适宜情况。④特殊患者处方，还需对照《麻精药品取药手册》核对患者取药间隔时间，根据前一次记录核对空安瓿/废贴的批号和数量，并回收、登记、签字（附件9—3）。⑤不合理处方，药学专业技术人员需及时与医师沟通，要求医师进行修改，并再次进入处方审核流程。⑥超常量处方，药学专业技术人员需及时与医师沟通，要求医师注明开具原因和日期，并签字确认。⑦若经审核判定为合理处方后，药师在处方上签字。3.调配：处方审核、计费后，药学专业技术人员应及时进行调配，调配完毕在处方上签字。4.复核/发药：药师根据处方核对药品，在处方、《麻精药品取药手册》上填写本次药品批号，签字并进行用药交待。5.登记：发药完毕后，药师应对麻精药品处方按年月日逐日编制顺序号，并进行专册登记（附件9—4）。专用登记册可以采用医院计算机管理系统自动生成表单或者手工填写的方式，但不能缺项。十、合理用药（五十四）麻精药品使用应遵循安全、有效、经济的原则，用药应有依据。（五十五）医师开具麻精药品处方前应对患者进行疼痛评估。1.疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。2.评估方法：数字等级评分(numericalratingscale，NRS)、面部表情疼痛评分量表法、主诉疼痛程度分级法(verbalratingscale,VRS)、视觉模拟评分（visualanaloguescales，VAS）。3.评估内容：包括疼痛部位及范围、疼痛性质、疼痛发作时间及频率、疼痛程度、疼痛发作的因素及对生活质量的影响、疼痛治疗史等（附件9—2）。（五十六）癌痛患者治疗药物选择与使用1.根据疼痛评估结果，遵循三阶梯镇痛治疗原则选择镇痛药物，应满足：①首选口服给药；②按阶梯给药；③按时给药；④个体化给药；⑤注意具体细节。2.癌痛患者在使用阿片类镇痛药时应进行剂量滴定，包括初始剂量滴定、个体剂量滴定，维持、减量或停用在病历中应有记录。3.规范处理爆发痛：建议选择阿片类即释片剂或针剂。（五十七）处方点评1.医疗机构需对麻精药品处方、病历按月进行专项点评。点评麻精药品处方数量，不少于当月麻精药品处方量的30%，麻精药品处方量不足100张的需全部进行点评；点评麻精药品病历数量，不少于50份（麻醉科20份，肿瘤科20份，其他科室10份，科室病历数量不足的按实际病历数全部点评），麻精药品病历不足50份的需全部进行点评。2.麻精药品处方、病历专项点评结果应全院公示，公示时间不得小于3个工作日。3.医务部门应根据麻精药品处方、病历专项点评结果，及时进行有效干预，严格落实整改措施。（五十八）药学部门应对医疗机构麻精药品使用进行动态监测，发现用量异常增高时要立即上报管理部门，分析原因并提出管理建议。十一、安全管理（五十九）存放麻精药品的库房、调剂室，房间门、窗要有防盗设施，并安装与保卫部门相连的报警装置。所有麻精药品均应使用专用保险柜存放。除麻精药品、易制毒类药品及相关账册、票据、处方外，专柜保险柜内不得存放其他物品。除药学调剂部门的周转柜外，所有专用保险柜均实行双人双锁管理。（六十）麻精药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理，必要时可以及时追溯或追回。（六十一）各部门在储存、保管、调配及使用麻精药品过程中，应当严格执行双人核对、签字制度；对存放的麻精药品要每日清点，确保账物相符，一旦发生账物不符，应当立即查找原因，逐级上报。（六十二）医疗机构各部门应对麻精药品的外包装箱、中包装盒等不需要发放给患者的麻精药品包装予以毁形处理。（六十三）医疗机构发现下列情况，应当严密保护现场，立即向主管卫生行政部门及所在地公安机关、药品监督管理部门报告。1.在储存、保管及运输过程中发生麻精药品丢失或者被盗、被抢的；2.发现骗取或者冒领麻精药品的。（六十四）处方及账册保存1.医疗机构麻精药品处方由药学部门负责保管。麻精药品处方保存3年，处方保存期满，经分管院长批准，登记备案后销毁。（附件11—1）2.麻精药品专用帐册保存期限为药品有效期满后不少于5年，专用登记册保存期限为3年。（六十五）空安瓿/废贴管理1.患者使用麻精药品注射剂/贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿/废贴交回，并做好登记（附件9—3）。2.医疗机构内各病区、手术室等使用麻精药品后，应将空安瓿/废贴交回药学部门，批号和数量与领用药品一致。3.药学部门需对收回的麻精药品空安瓿/废贴进行管理，做好记录（附件11—2），按规定及时进行销毁（附件11—3）。（六十六）过期、损坏、回收药品管理1.医疗机构对过期、损坏、患者无偿交回的麻精药品要进行专册登记（附件8—6），需销毁时，按程序向所在地市、县（区）卫生行政部门提出申请（附件11—4），在市、县（区）级卫生行政部门监督下进行销毁。2.住院患者不再使用麻精药品时，由原领药科室将剩余的麻精药品交回药学部门。药学部门需核对交回的麻精药品，确保药品名称、批号与发药处方记录一致，核对无误后按规定办理退费手续。3.门诊患者不再使用麻精药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻精药品无偿交回。药学部门收回的剩余药品实行应专册登记并双人签字。医疗机构对收回的麻精药品按规定进行销毁，不得再次销售。十二、监督检查（六十七）县级以上卫生行政部门按年度对辖区内医疗机构麻精药品管理情况进行督导检查，检查结果及整改情况报上级卫生行政部门（附件12—1）。（六十八）医务、护理、药学等部门每月联合对本机构的麻精药品储存、管理等情况进行检查，留存检查记录，检查结果报分管院长，发现问题及时纠正。十三、其他（六十九）药品类易制毒化学品（包括麦角酸、麦角胺、麦角新碱、麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素及其盐类，或者麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质的药品单方制剂。）的采购、保管、领用，按照本实施细则规定的麻精药品的采购、保管、领用管理进行管理，药品有特殊储存条件要求的，按照所需条件储存；开具药品类易制毒化学品使用普通白色处方，每张处方只能开具一日用量；药学部门进行使用登记（附件9—4）；处方单独装订，保存2年。（七十）本实施细则自文件印发之日起执行。各市卫生健康委和各级各类医疗机构在执行过程中遇到的问题和建议，请及时向省卫生健康委医政医管局反馈。附件3-1编号：山西省麻醉药品、第一类精神药品临床应用管理培训考核合格证医师/药学专业技术人员:，单位:，职称:，身份证号:，参加麻醉药品、第一类精神药品临床应用知识和规范化管理培训。经考核合格，特发此证，有效期至20年月日。培训单位省/市卫生健康委医政医管部门审核（盖章）（盖章）年月日年月日备注：培训考核合格证采用淡黄色硬纸印刷，规格：32开（210mmⅹ148mm）附件4—1《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量培训合格人数医疗机构公章：年月日拟授予麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章若为变更申请，请注明变更原因：批准单位意见审核人签字：（公章）年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写附件5—1***医院麻醉药品、第一类精神药品入库验收登记表日期凭证号药品名称剂型批准文号规格单位数量批号有效期生产单位供货单位质量情况验收结论验收人签字填写说明：凭证号：供货企业随货同行单编号；验收结论：合格用√表示，不合格填写“不合格”及具体内容；生产单位和供货单位：可填写简称。附件5-2***医院麻醉药品、第一类精神药品验收缺损登记表日期药品名称剂型规格单位数量批号生产单位供货单位金额验收人签字缺损情况介绍：供货单位人员签字：处理方法：专管人：年月日部门负责人：年月日处理结果：药学部负责人：（部门盖章）年月日医疗机构负责人：（公章）年月日填写说明：该表一式两份，医疗机构和供货单位各留存一份。附件5-3***医院麻醉药品、第一类精神药品药库专用账册药品名称规格单位生产单位日期凭证号入库出库结存数量药师签字来源数量批号有效期去向数量批号有效期附件6-1***医院麻醉药品、第一类精神药品调剂室专用账册部门药品名称规格单位生产企业日期凭证号领入消耗结存数量药师签字数量批号有效期数量批号有效期附件6—2***医院麻醉药品、第一类精神药品交接班记录表日期交班时间药品名称单位规格备药基数处方数空安瓿/废贴数本班结存数量药品数量交班人接班人近效期药品数（6个月）相符不符附件7—1***医院麻醉药品、第一类精神药品调剂/临床科室基数申请表申请部门药学部门负责人：年月日药品名称剂型规格单位数量（支/片/贴）医务部门负责人：年月日申请原因：经办人：麻精药品管理小组：组长：年月日医院意见：（盖章）年月日科主任护士长填写说明：该表一式三份，备药科室、药学部门、医务部门各留存一份。附件7—2***医院科室麻醉药品、第一类精神药品使用和弃药记录日期病历号患者姓名药品名称规格使用量丢弃量执行人和监督人签字附件8—1编号：盖章处***医院门诊麻醉药品、第一类精神药品专用病历患者姓名联系电话身份证号代办人姓名联系电话建档日期注销日期

病例首页患者信息姓名性别出生年月身份证号婚姻职业民族诊断诊断时间药物过敏史麻醉药物使用史家庭住址工作单位联系电话代办人信息代办人姓名性别年龄与患者关系联系电话身份证号家庭住址工作单位病例记录年份就诊日期疾病情况或用药情况附件8—2编号：盖章处***医院门诊麻醉药品、第一类精神药品取药手册患者姓名联系电话身份证号代办人姓名联系电话建档日期注销日期日期科室药品名称规格取药数量医师药师交回空安瓿/废贴数量本次批号备注备注：患者更换药品或调整用药剂量，医师需在备注中注明。附件8—3麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书为了提高患者疼痛的生存质量，方便患者领用麻醉药品、第一类精神药品，防止药品流失，在首次建立门诊专用疼痛病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得的麻醉药品和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。本院受理投诉部门：医务科/医患投诉办公室，电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉药品和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建卡医疗机构；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉药品、第一类精神药品。三、重要提示：（一）麻醉药品、第一类精神药品仅供患者因疾病需要时使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）患者（家属）签名：经办人签名：年月日年月日附件8—4患者承诺书本人，因疾病困扰，常伴发中、重度疼痛，经二级以上医疗机构诊治，医师建议长期使用麻醉药品镇痛，特提出申请。本人知晓麻醉药品为我国严格管理的特殊药品，需在我省医疗机构建立《麻醉药品专用病历》和《麻醉药品取药手册》，我承诺现在未在其他医疗机构建立并使用有效的《麻醉药品专用病历》和《麻醉药品取药手册》。如从年月日至本病历注销前，在其他医疗机构建立并使用《麻醉药品专用病历》和《麻醉药品取药手册》，一经发现立即停止本医疗机构内购药权利，姓名和身份证号将列入医疗机构黑名单，三年内在全省各医疗机构不予办理该项服务。使用麻醉药品期间，我承诺不向他人转让或者贩卖麻醉药品和精神药品，并且按照规定购买麻醉药品和交回使用的空安瓿、废贴。不再使用《麻醉药品专用病历》和《麻醉药品取药手册》时，我承诺无偿交回全部剩余的药品，并按照要求办理相应注销手续。承诺人：年月日附件8—5知情同意授权委托书委托人（患者本人）：性别：年龄：有效证件号码：住址：委托人（患者本人）：性别：年龄：有效证件号码：住址：与患者关系：本人于年月日，因病门诊镇痛治疗，按照相关规定在贵单位建立并使用有效的《麻醉药品专用病历》和《麻醉药品取药手册》。由于疾病原因，行动不便，本人郑重委托由作为我的代理人，代为在门诊领取所需麻醉药品。委托人全权代表本人，所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：年月日受委托人签名：年月日年月日附件8—6***医院药学部门剩余麻醉药品、第一类精神药品回收登记表回收部门：序号回收日期取药手册号患者姓名身份证号药品名称剂型规格批号生产企业单位回收数量回收人复核人附件9—1山西省医疗机构麻醉药品/精神药品处方格式备注：淡红色处方附件9—2疼痛评估量表（BPI）一、在一生中，我们多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛？二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打×（可有多部位）三、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛最重的程度012345678910不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛四、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛最轻的程度012345678910不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛五、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛的平均程度012345678910不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛六、请您圈出一个数字，以表示您现在疼痛最重的程度012345678910不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛请您圈出一个百分数，以表示24小时没镇痛治疗后疼痛缓解了多少0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%无缓解→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→完全缓解七、请圈出一个数字，表示您上周受疼痛影响的程度。1、日常活动（无影响）012345678910（完全影响）2、情绪（无影响）012345678910（完全影响）3、行走能力（无影响）012345678910（完全影响）4、日常工作（无影响）012345678910（完全影响）5、与他人的关系（无影响）012345678910（完全影响）6、睡眠（无影响）012345678910（完全影响）7、生活乐趣（无影响）012345678910（完全影响）神经病理性疼痛评估量表自测题评分是否您是否出现针刺般疼痛？10您是否出现烧灼样疼痛？10您是否出现麻木感？10您是否出现触电般疼痛？10您的疼痛是否会因为衣服或床单的触碰而加剧？10您的疼痛是否只出现在关节部位？-10总分：最高分=5分，最低分=1分得分结果分析-1～0分基本排除神经病理性疼痛1分不完全排除神经病理性疼痛2～3分考虑神经病理性疼痛4～5分高度考虑神经病理性疼痛附件9—3***医院麻醉药品、第一类精神药品管理回收登记表回收部门：门诊药房急诊药房回收类别：空安瓿废贴序号回收日期疼痛专用病历号患者姓名药品名称剂型规格批号单位回收数量回收人复核人***医院麻醉药品、第一类精神药品管理回收登记表回收部门：住院药房回收类别：空安瓿、废贴药品名称：规格：单位：生产企业：序号回收日期科室批号回收数量回收人复核人附件9—4***医院麻醉药品、第一类精神药品处方登记表部门：门诊药房急诊药房序号处方日期患者姓名性别年龄身份证号病历号/门诊号疾病名称药品名称规格数量处方医师处方编号药师***医院麻醉药品、第一类精神药品处方登记表部门：住院药房处方编号处方日期住院号患者姓名性别年龄疾病名称药品名称规格数量处方医师科室药师附件11—1***医院药学部麻醉药品、第一类精神药品处方/账册销毁申请表申请部门申请日期销毁类别麻醉处方第一类精神药品处方专用账册其他序号起始日期终止日期数量交回人合计销毁方式申请人药学部门负责人意见