急性脑梗死的治疗原则课件

急性脑梗死的治疗原则——中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010安徽医科大学附属六安医院神经内科翟宏江2011-6一.概述急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调4早，即：

早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。推荐强度Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识内容1.院前急救2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗Ⅰ.院前急救1.院前卒中的识别2.现场处理及运送3.推荐意见Ⅰ.院前急救1.院前卒中的识别2.现场处理及运送3.推荐意见1.一侧肢体（伴或不

伴面部）无力或麻木；

2.一侧面部麻木或口

角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头疼、呕吐；意识障碍或抽搐。Ⅰ.院前急救1.院前卒中的识别2.现场处理及运送3.推荐意见处理气道、呼吸和循环问题；心脏观察；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。Ⅱ.急诊室诊断及处理1.诊断2.处理3.推荐意见Ⅱ.急诊室诊断及处理1.诊断2.处理3.推荐意见密切监护生命基本功能，如气道和呼吸、心脏监测、心脏病变处理、血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高、严重

血压异常、血糖异

常和体温异常、癫

痫等。Ⅲ.卒中单元1.定义2.推荐意见Ⅲ.卒中单元1.定义2.推荐意见是组织化管理住院脑卒

中患者的医疗模式，把

传统治疗脑卒中的各种

独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、

心理康复、健康教育等

组合成一种综合的治疗

系统。Ⅲ.卒中单元1.定义2.推荐意见收治脑卒中患者的医院应尽

可能建立卒中单元，所有急

性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收住卒中单元（Ⅰ级推荐、A级证据）或神经内

科病房（Ⅱ级推荐）接受治

疗。Ⅳ.急性期诊断与治疗1.评估和诊断2.一般处理3.特异性治疗4.急性期并发症的处理Ⅳ.急性期诊断与治疗1.评估和诊断2.一般处理3.特异性治疗4.急性期并发症的处理1.评估和诊断1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见Ⅳ.急性期诊断与治疗病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其

他包括神经症状发生及

进展特征，心脑血管病

危险因素，用药史、偏

头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。一般体格检查：评估气道、循环、呼吸等。

神经系统体检：Ⅳ.急性期诊断与治疗1.评估和诊断1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见1.脑病变检查：平扫CT多模式CT标准MRI4）多模式MRI2.血管病变检查：颈动脉双功超声MRACTADSAⅣ.急性期诊断与治疗1.评估和诊断1）病史和体征

4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见缺血性脑卒中的诊断：急性起病；局灶性神经功能缺损；症状和体征持续数小时以上；2）脑病变与血管病变检4查.脑CT或MRI排除出血3）实验室及影像检查选和择其他病变；5.脑CT或MRI有责任梗死病灶。Ⅳ.急性期诊断与治疗1.评估和诊断1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见当前国际广泛使用

TOAST病因分型：

1.大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型Ⅳ.急性期诊断与治疗1.评估和诊断1）病史和体征

3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅

CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）；2.在溶栓等治疗前，应进行头颅CT检查（Ⅰ级推荐）；2）脑病变与血管病3.应变进检行查上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）；所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）；用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）；应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐）。Ⅳ.急性期诊断与治疗1.评估和诊断2.一般处理3.特异性治疗4.急性期并发症的处理Ⅳ.急性期诊断与治疗2.一般处理1）吸氧与呼吸支持2）心脏监测与心脏病变处理3）体温控制4）血压控制5）血糖控制6）营养支持Ⅳ.急性期诊断与治疗2.一般处理1）吸氧与呼吸支持2）心脏监测与心脏病变处理3）体温控制4）血压控制5）血糖控制6）营养支持脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查，必要时心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。Ⅳ.急性期诊断与治疗2.一般处理1）吸氧与呼吸支持3）体温控制4）血压控制5）血糖控制6）营养支持1.对体温升高的患者应明确发热原因，如2）心脏监测与心脏病变存处在理感染应给与抗生素治疗；2.对体温>38°C的患者应给与退热措施。3）体温控制4）血压控制5）血糖控制6）营养支持高血压：1.约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模Ⅳ糊.、急焦性虑、期应诊激状断态与、病治前疗存在高血压等。多数患者在脑卒中后24小时内血压自发下降。2.病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，224.小一时般后处血理压水平基本可以反映其病前水平。31.目）前吸脑氧卒与中呼后吸早期支是持否应该降压、降压目标值、何时2）开始心恢脏复监使测用与降心压药脏以病及变药处物理选择等尚无定论。低血压：可能原因有主动脉夹层、血容量减少，以及心输

出量减少等。Ⅳ.急性期诊断与治疗2.一般处理1）吸氧与呼吸支持3）体温控制4）血压控制5）血糖控制6）营养支持1.高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利，应积极采取措施加以控制。当血糖>11.1mmol/l时，给2）心脏监测与心脏病变处与胰理岛素治疗。2.低血糖：相对少见，因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，应尽快纠正，可口服或静脉注射葡萄糖。Ⅳ.急性期诊断与治疗2.一般处理1）吸氧与呼吸支持3）体温控制4）血压控制5）血糖控制6）营养支持脑卒中后由于呕吐、吞2）心脏监测与心脏病咽变困处难理可引起脱水及营养不良，导致神经功能恢复减慢。必要时给与补液和营养支持。Ⅳ.急性期诊断与治疗1.评估和诊断2.一般处理3.特异性治疗4.急性期并发症的处理Ⅳ.急性期诊断与治疗3.特异性治疗1）改善血循环2）神经保护3）其他疗法4）中医中药Ⅳ.急性期诊断与治疗1.溶栓：是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活物和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5或6小时内。分为静脉溶栓和动脉溶栓。2.抗血小板聚集：能显著降低病死或致残率，对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的患者应在发病后尽早给与口服阿司匹林150-300mg/天，急性期后改为预防剂量50-150mg/天；溶栓治疗者，应在溶栓24小时后开始使用；对于不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物。3.抗凝：药物包括肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。抗凝治疗不能降低病死率及致残率，能够降低缺血性脑卒中的复发率，降低肺动脉栓塞和深静脉血栓形成的发生率，但其获益被症状性颅内出血增加所抵消。故不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。4.降纤：脑梗死急性期度增高，蛇毒制剂可显

著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血

栓形成的作用。对于高

纤维蛋白血症患者可选

用降纤治疗。于低血压或5.扩容

：3一.特异性治疗般不推荐扩容治疗

，1对）改善血循环脑低灌

注2所）神经保护致的分水岭脑梗死

可3考）其他疗法虑扩容

治4疗）。中血医浆纤中维药蛋白原和血粘但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。Ⅳ.急性期诊断与治疗3.特异性治疗1）改善血循环2）神经保护3）其他疗法4）中医中药钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂等疗效都未得到临床实验证实。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，

能够改善急性脑梗死的

功能结局；胞二磷胆碱

是一种细胞膜稳定剂，

可提高患者的功能恢复。Ⅳ.急性期诊断与治疗3.特异性治疗1）改善血循环2）神经保护3）其他疗法4）中医中药丁基苯酞：是国内开发的

Ⅰ类新药，对神经功能缺损和生活能力评分均有明显改善；人尿激肽原酶(尤瑞克林)：亦为Ⅰ类新药，疗效同上；高压氧、亚低温的疗效和安全性有待于进一步证实。Ⅳ.急性期诊断与治疗3.特异性治疗1）改善血循环2）神经保护3）其他疗法4）中医中药1.中成药：口服、输液2.针刺：Ⅳ.急性期诊断与治疗1.评估和诊断2.一般处理3.特异性治疗4.急性期并发症的处理Ⅳ.急性期诊断与治疗4.急性期并发症的处理1）脑水肿与颅内压增高2）出血转化3）癫痫4）吞咽困难5）肺炎6）排尿障碍与尿路感染7）深静脉血栓形成和肺栓塞Ⅳ.急性期诊断与治疗4.急性期并发症的处理1）脑水肿与颅内压增高2）出血转化3）癫痫

5）肺炎1.卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，4）吞咽困如难头部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸不畅、咳嗽、便秘等。2.可以使用甘露醇静脉滴注，必要时也可以6）排尿障使碍用与甘尿油路果感糖染；7）深静脉3血.对栓于形大成面和积肺脑栓水塞肿伴有严重颅高压者，可 请脑外科会诊考虑是否行减压术。Ⅳ.急性期诊断与治疗4.急性期并发症的处理

2）出血转化3）癫痫4）吞咽困难5）肺炎

1.脑梗死的出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的为1.5%-5%。心源性脑栓塞、大1）脑水肿与颅内压增高面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄>70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物会增加出血转化的风险。2.出现症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物；排尿障碍与尿路感染3.对于需要抗栓治疗的患者，深静脉血栓形成和肺栓可塞于出血转化病情稳定后7-10天开始抗栓治疗。Ⅳ.急性期诊断与治疗4.急性期并发症的处理2）出血转化3）癫痫4）吞咽困难5）肺炎缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2-67%；不推荐预防性使用抗癫痫1）脑水肿与颅内压增高药物；3.孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物；4.脑卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗；6）排尿障碍与尿路感染5.脑卒中后癫痫持续状态，7）深静脉血栓形成和肺栓建塞议按癫痫持续状态治疗原则处理。Ⅳ.急性期诊断与治疗4.急性期并发症的处理1）脑水肿与颅内压增高2）出血转化3）癫痫4）吞咽困难5）肺炎6）排尿障碍与尿路感染7）深静脉血栓形成和肺栓塞1.约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右；建议在患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估；吞咽功能短期内不能恢复者早期可插鼻饲管进食。Ⅳ.急性期诊断与治疗2）出血转化3）癫痫4）吞咽困难5）肺炎6）排尿障碍与尿路感染7）深静脉血栓形成和肺栓塞1.约5.6%的脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。4.急性期并发症的处理2.意识障碍、吞咽困难是导致1）脑水肿与颅内压增误高吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等；肺炎是脑卒中患者死亡的主要危险因素，约15-25%的脑卒中患者死于细菌性肺炎；对疑有肺炎的发热患者应给与抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。Ⅳ.急性期诊断与治疗

3）癫痫6）排尿障