【邱越】实验诊断学

实验诊断学名解大题第一章概论实验诊断：指医师的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、治疗和预后评价所用的医学临床活动诊断灵敏度：指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。数学式为所有患者中获得真阳性结果的百分数诊断特异性：指某检验项目确认无某种疾病的能力。数学式为所有非患者中获得真阴性结果的百分数诊断准确度：指某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比参考值：指对抽样的所有个体进行某项目检查所得的值参考范围：所有抽样组测得值的平均值加减两个标准差即为参考范围医学决定水平：指不同于参考值的另一些限值。通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对疾病进行分级和分类，或对预后做出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式或决定采取某种治疗措施等。危急值：指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者的生命，医师必须紧急处理，称之为危急值。床旁检测POCT：在患者就诊和治疗的地方，由未接受临床实验室专业训练的临床人员或者患者自己进行的临床实验室检测。第二章临床血液学检测白细胞减少：白细胞总数＜4*109/L粒细胞减少症：中性粒细胞绝对值＜1.5*109/L粒细胞缺乏症：中性粒细胞绝对值＜0.5*109/LPh’染色体：是缺失长臂的22号染色体，见于慢性粒细胞白血病患者的外周血细胞中，是慢粒的遗传标志。核左移：周围血中出现不分叶核粒细胞的百分率＞5%。常见于感染特别是急性化脓性感染，白血病和类白血病反应也可出现核极度左移核右移：周围血中若中性粒细胞核出现5或更多分叶的百分率＞3%。常见于巨幼细胞贫血及造血功能减退，炎症恢复期可出现一过性核右移，疾病进展期如突然出现核右移提示预后不良。中毒颗粒：中性粒细胞胞质中出现粗大颗粒，大小不等、分布不均、染色呈深紫红或紫黑色，中性粒细胞碱性磷酸酶NAP活性显著增高。属于中性粒细胞的中毒性改变。杜勒小体：是中性粒细胞胞质中毒性变化而保留的局部嗜碱性区域，圆形或梨形，呈云雾状天蓝色或蓝黑色，亦可在单核细胞胞质中出现，属于中性粒细胞的中毒性改变。棒状小体：为白细胞胞质中出现的红色细杆状物质，长约1-6μm，1条或数条不等，对急性白血病类型的鉴别有一定价值。如急粒、急单等髓系白血病中可见到，急淋不见。异型淋巴细胞：外周血中有时可见到形态变异的不典型淋巴细胞，称为异型淋巴细胞。分为泡沫型、不规则型、幼稚型。正常不超过2%；增多见于感染、药物过敏、输血血透或体外循环术后、其它疾病。红细胞沉降率ESR/血沉率：红细胞在一定条件下沉降的速率，受血浆蛋白比例改变、红细胞数量和形状的影响。红细胞体积分布宽度RDW：是反映外周红细胞体积异质性的参数，由血细胞分析仪测得，对贫血的诊断有重要意义。贫血：单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量、血细胞比容低于参考值极限，称为贫血。巨幼细胞贫血：由于叶酸和或vitB12缺乏使DNA合成障碍所引起的一组贫血。溶血性贫血：指各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血。阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH：为获得性红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血，常在睡眠时加重，可伴发作性血红蛋白尿和全血细胞减少症。红细胞渗透脆性实验：测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗力，即红细胞的渗透脆性。免疫荧光法：荧光标记的单克隆抗体与待测细胞表面分化抗原结合，激光照射后会发出荧光，采用流式细胞仪检测荧光强度。网织红细胞：是晚幼红细胞脱核后的细胞，由于胞质中还残存核糖体等嗜碱性物质，特殊染色后呈现浅蓝或深蓝色的网织状细胞而得名。是Wrihgt染色涂片中的嗜多色性红细胞。是指示造血功能的敏感标准。骨髓增生程度：低倍镜下（10x）观察，骨髓中成熟红细胞与所有有核细胞的大致比例。红细胞及血红蛋白计数参考值及临床意义1、参考值血红蛋白g/L红细胞数*1012/L成年男性120~1604.0~5.5成年女性110~1503.5~5.0新生儿170~2006.0~7.0①大小较一致，直径平均7.5μm；②双凹圆盘型，血涂片中为圆形；③未经染色的新鲜血为淡绿色，瑞士染色后呈淡橘红色，中央淡染；④无核等细胞器2、数量改变①增多：相对性增多——血容量减少，红细胞容量相对增加（烧伤、甲亢、尿崩、呕吐）绝对性增多——继发性红细胞增多症：血中红细胞生成素增多所致（高原地区居民、新生儿、肿瘤）原发性/真性红细胞增多症：原因未明的以红细胞增多为主的骨髓增生性疾病②减少：生理性减少——婴幼儿、老年人、妊娠中晚期病理性减少——各种贫血3、形态改变①大小异常：小红细胞——低色素性贫血（缺铁性贫血）大红细胞——溶血性贫血、急性失血性贫血、巨幼细胞贫血巨红细胞——巨幼细胞贫血红细胞大小不均——缺铁性贫血、溶血性贫血、失血性贫血②形态异常：球形细胞——自身免疫性溶血性贫血（20%以上）椭圆形细胞——遗传性椭圆形细胞增多症（25~50%以上），巨幼细胞贫血口形细胞——遗传性口形细胞增多症（10%以上）靶形细胞——珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）、异常血红蛋白病（20%以上）镰形细胞——镰状细胞贫血泪滴形细胞——骨髓纤维化棘细胞——棘形细胞增多症裂细胞——微血管病性溶血（DIC、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、恶性高血压等）红细胞缗钱状形成——多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症③染色反应异常：低色素性——红细胞染色过浅，中央苍白区扩大，常见于缺铁性贫血等高色素性——红细胞染色深，中央淡染区消失，常见于巨幼细胞贫血嗜多色性贫血——红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，即网织红细胞。增多反映骨髓造血功能旺盛。常见于增生性贫血（溶血性贫血）④结构异常嗜碱性点彩——红细胞内含有细小嗜碱性点状物质，是核糖体凝集而成的。大量增多并呈粗颗粒状点彩多见于铅中毒染色质小体——红细胞内含有圆形紫红色小体，是核的残余物质，多见于增生性贫血卡波环——成熟红细胞内出现一条很细的淡紫红色线状体呈环形或8字形，可能是纺锤体的残留物或是脂蛋白变性所致。提示严重贫血、铅中毒、白血病、溶血性贫血、巨幼细胞贫血有核红细胞——各种溶血性贫血、红白血病、髓外造血、骨髓转移瘤、严重缺氧等中性粒细胞计数1、数量改变：①病理性增多：急性感染：多见于化脓性球菌感染。但极重度感染时，白细胞总数反而可降低。急性大出血：急性大出血后1-2小时内，周围血中中性粒细胞数量明显增多，先于血红蛋白含量和红细胞数的减少，尤其见于内出血时，故中性粒细胞计数可用于早期诊断内出血严重组织细胞损伤：急性心肌梗死、严重的血管内溶血后中性粒细胞可增多中毒性疾病：代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等，急性化学药物中毒，生物性中毒，中性粒增加。恶性肿瘤、骨髓增生性疾病：急性或慢性粒细胞白血病、各类恶性肿瘤特别是消化道肿瘤时可见中性粒增多。②减少：感染（伤寒、流感、病肝、水痘、风疹、疟疾、黑热病等）血液系统疾病（恶性组织细胞病、再障等，白细胞减少的同时常伴血小板和红细胞减少）物理化学因素损伤单核吞噬细胞系统功能亢进（门脉性肝硬化、Gaucher病等）自身免疫性疾病（SLE等）2、核象变化①核左移：周围血中出现不分叶核细胞的百分率＞5%。常见于感染特别是急性化脓性感染，白血病和类白血病反应也可出现核极度左移②核右移：周围血中若中性粒细胞核出现5或更多分叶的百分率＞3%。常见于具有细胞贫血及造血功能减退，炎症恢复期可出现一过性核右移，疾病进展期如突然出现核右移提示预后不良。3、形态异常①中性粒细胞的中毒性改变：严重传染性疾病（如猩红热）、各种化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、中毒、大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可发生下列中毒性和退行性变化：细胞大小不均：胞体增大，细胞大小悬殊中毒颗粒：胞质中出现大小不等、分布不均的粗大颗粒，染色呈深紫红或紫黑色，谓之中毒颗粒。中性粒细胞碱性磷酸酶NAP活性显著增高。空泡形成：胞质或胞核中可见数个大小不等的空泡，可能是胞质发生脂肪变性所致。杜勒小体：是中性粒细胞胞质中毒性变化而保留的局部嗜碱性区域，圆形或梨形，呈云雾状天蓝色或蓝黑色，亦可在单核细胞胞质中出现。核变性：细胞核出现固缩、溶解、碎裂。②巨多分叶核中性粒细胞：胞体较大，核分叶过多常超过5叶，核染色质疏松多见于巨幼细胞贫血、应用抗代谢药物治疗后③棒状小体：为白细胞胞质中出现的红色细杆状物质，一或数个，长约1-6μm，故称为棒状小体。其对急性白血病的诊断和鉴别有重要价值，急粒、急单等髓系急性白血病中可见到，急淋不见。④其它中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞型白血病的鉴别诊断类白血病反应慢性粒细胞白血病明确的病因有原发疾病无临床表现原发病病征明显消瘦、乏力、低热、盗汗、脾肿大白细胞数及分类计数中度增高，大多数＜100*109/L以杆状核粒及分叶核粒为主，原粒少见（核左移）显著增高，典型病例常＞100*109/L可见各发育阶段粒系细胞与骨髓象相似（核极度左移）中性粒细胞中毒性改变常明显不明显中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高积分显著减低，甚至为0嗜碱及嗜酸性粒细胞数不增多常增多红细胞及血小板无明显变化早期病例轻至中度贫血、血小板数可增高晚期均减少Ph’染色体无可见于90%以上病例骨髓象除增生活跃及核左移外，一般无明显改变极度增生，粒系细胞常占0.9以上，以晚幼及中幼粒细胞为主，早幼粒+原粒≤0.1血小板计数1、血小板计数PC/PLT：计数单位容积（L）周围血液中血小板数量2、参考值：（100~300）*109/L3、血小板数量改变：①血小板减少：PC＜100*109/L。见于血小板生成障碍（肝病、各种血液病）、血小板破坏或消耗增多（DIC）、血小板分布异常（脾亢、SLE）②血小板增多：PC＞300*109/L。见于骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症）、癌症患者等。网织红细胞Ret检测的临床意义是晚幼红细胞脱核后的细胞，由于胞质中还残存核糖体等嗜碱性物质，特殊染色后呈现浅蓝或深蓝色的网织状细胞而得名。是Wrihgt染色涂片中的嗜多色性红细胞。1、指标含义：Ret是反映骨髓造血功能的重要指标。①Ret增多，表示骨髓造血功能旺盛。常见于溶血性贫血（尤其急性溶血）、急性失血。造血功能恢复期可见Ret的短暂和迅速升高。②Ret减少，表示骨髓造血功能低下，见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血（如急性白血病等）2、应用：①判断骨髓增生能力，判断贫血类型②评价疗效，判断病情变化：Ret是贫血患者随访检查的项目之一。③骨髓移植后监测骨髓造血恢复红细胞沉降率ESR/血沉率定义及血沉增快的情况ESR是红细胞在一定条件下沉降的速率，受血浆蛋白比例改变、红细胞数量和形状的影响。增快见于：1、生理性增快：12岁以下儿童、60岁以上高龄者、妇女月经期、妊娠3个月以上2、病理性增快：①各种炎症性疾病：急性细菌性炎症、风湿热、结核病等②组织损伤及坏死：急性心肌梗死、肺梗死、烧伤、骨折等。心绞痛时无改变。③恶性肿瘤：增长迅速的恶性肿瘤血沉增快④血浆球蛋白相对或绝对增高：多发性骨髓瘤、肝硬化等⑤其它：部分贫血患者、血胆固醇高的患者血沉可加快。骨髓细胞学检测的适应症与禁忌症1、适应症：①外周血细胞成分及形态异常②不明原因发热，肝脾淋巴结肿大③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显加快等④化疗后的疗效观察⑤其它：遗传学检测、造血干细胞培养、病原体检查2、禁忌症：①凝血因子缺陷引起的出血性疾病②晚期妊娠妇女骨髓细胞学检测的内容1、肉眼观察2、低倍镜①确定骨髓标本的取材、涂片和染色是否满意②判断骨髓增生程度③计数巨核细胞④观察有无异常成分与特殊细胞3、油镜①有核细胞分类计数②观察细胞形态4、骨髓象的分析与报告骨髓穿刺术成功的标志1、抽吸骨髓时病人有特殊痛感2、骨髓液和涂片均有骨髓小粒（骨髓渣）和脂肪滴3、涂片中有骨髓细胞成分，如巨核、浆、成骨、破骨、网状细胞等4、含有大量幼稚细胞，粒细胞的杆状核高于分叶核5、骨髓抽取量一般不超过0.2ml血细胞发育过程中形态演变的一般规律随着血细胞的成熟度增加，细胞发生如下变化1、细胞体积：一般⬇（巨核系⬆，早幼粒较原粒稍大）2、细胞质：①量：⬆（淋巴细胞变化不大）②染色：深蓝→浅染→淡红（红细胞最终变为橘红）③颗粒：无（原始细胞）→嗜天青颗粒（早幼粒）→特异性颗粒（中性、嗜酸性、嗜碱性粒细胞）（红细胞无）3、细胞核：①大小：⬇，规则→不规则（巨核系⬆，红系消失）②染色质：细致疏松→粗糙致密，染色由浅变深③核仁：有→无，清晰→消失④核膜：不明显→明显4、细胞核/细胞质比例：⬇（巨核系⬆）

血细胞的细胞化学染色1、过氧化物酶染色POX——急粒AA、急单阳性（胞质中见蓝黑色颗粒），急淋阴性2、α-醋酸萘酚酯酶染色α-NAE（特异性酯酶）——急单强阳性（有色沉淀，可被NaF抑制），急粒阴性或弱阳性（阳性不被NaF抑制）3、中性粒细胞碱性磷酸酶染色NAP——①急性化脓菌感染活性明显⬆，病毒感染不变或⬇（非特异性酯酶）②再障⬆，阵发性睡眠性血红蛋白尿⬇③类白血病反应⬆，慢粒CML活性明显⬇，④急淋⬆，急粒⬇，急单正常或减低4、铁染色——①缺铁性贫血IDA：细胞外铁阴性，细胞内铁＜15%，铁剂治疗时细胞内铁先出现。②非缺铁性贫血：细胞外铁增加③铁粒幼细胞性贫血：细胞内外铁增加第三章血栓与止血检测一期止血：包括血管收缩和血小板止血栓的形成，从而达到初步的止血。二期止血：凝血系统启动，在局部迅速发生血液凝固，使血浆中可溶性纤维蛋白原转变为不溶的纤维蛋白并交织成网，以加固止血栓，达到永久止血。一期止血缺陷：指血管壁和血小板异常所致的凝血障碍，常见表皮、浅部自发性出血。二期止血障碍：指凝血和抗凝血异常所致的止血障碍，常见关节、深部自发性出血。内源性凝血途径：参与凝血的因子全部来源于血液，通常因血液与带负电荷的异物表面接触而激活FXⅡ，从而启动的凝血过程。外源性凝血途径：（组织因子途径）来自与血液之外的组织因子TF暴露于血液而启动的凝血过程。出血时间BT：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间凝血时间CT：静脉血放入试管（玻璃、塑料等带负电材质）中，观察血液接触试管壁开始至凝固所需的时间，称为~血浆凝血酶原时间PT：在被检血浆中加入Ca+和组织因子或组织凝血活酶，观测血浆的凝固时间，称为~，是外源性凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。凝血酶时间TT：测定在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，到开始出现纤维蛋白丝所需的时间。国际正常化比值INR：是首选口服抗凝剂的监测试验，是从凝血酶原时间PT和测定实际的国际敏感指数ISI推算出来的，采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。易栓症：包括引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶因子缺陷以及代谢障碍等疾病。血栓前状态/血栓前期：指血液有形成分和无形成分的生物化学和流变学发生某些病理变化。在这一状态下，血液有可能形成血栓或血栓栓塞性疾病。弥散性血管内凝血：在致病因子的作用下，促凝物质入血引起凝血因子和血小板激活，凝血酶增加导致微循环内产生广泛微血栓，继而因凝血因子和血小板消耗产生继发性纤溶亢进，机体出现止、凝血功能障碍的病理生理过程。临床常表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血等。纤溶亢进：血液凝固过程中形成的纤维蛋白被分解液化的过程，叫纤维蛋白溶解，简称纤溶。纤溶活性异常增强,即称为纤溶亢进。纤溶亢进又分为原发性和继发性两类。凝血系统的共同途径和特点1、共同途径：指激活FX到纤维蛋白形成的过程，是内、外源凝血的共同凝血途径。主要包括凝血酶的形成和纤维蛋白的形成两个阶段。2、凝血系统特点：①是多种凝血因子参与的复杂酶促反应②三个途径均有钙离子参与③多个因子的激活都有Ⅱa的参与④有正、负反馈的作用正常的止血机制？①完整的血管壁和有效的血小板②凝血系统、抗凝系统纤维蛋白溶解系统以及血液流变学等的功能完整性、动态平衡和生理调节一期止血缺陷的重要筛检和诊断实验，及其临床意义1、出血时间BT检测①原理：出血时间：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间。②影响因素：血小板数量、功能，血管壁通透性、脆性的变化③参考值：6.9±2.1分钟，超过9分钟为异常④临床意义：属于血管壁功能的筛检实验。延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。⑤评价：敏感性、特异性较差且影响因素较多，临床价值有限。2、血管性血友病因子抗原vWF：Ag测定①原理：VWF：Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一②临床意义：属于血管壁功能的诊断实验减低见于血管性血友病vWD，是诊断及分型的指标之一升高见于血栓性疾病。3、血块收缩试验CRT①原理：在富含血小板的血浆中加入钙离子及凝血酶，使血浆凝固，血清析出，检测血清容积可反映血小板血块收缩能力。②临床意义：属于血小板功能的筛检实验血块收缩不良或不收缩：血小板减少性紫癜ITP、低纤维蛋白原血症等严重凝血因子缺乏和凝血功能障碍血块收缩过度：见于先天性和获得性因子ⅩⅢ缺陷症等4、血浆血栓烷B2测定①原理：血栓烷B2是TXA2的产物，具有强烈收缩血管及诱导血小板聚集的功能。②临床意义：反应血小板的代谢情况，属于血小板功能的诊断实验。增高：血栓前状态或血栓性疾病减低：服用阿司匹林或先天性血小板环氧化酶缺陷一期止血缺陷筛检试验的选择与应用选用出血时间BT和血小板计数PLT作为筛检试验，大致有以下四种结果：1、BT和PLT都正常：正常，或单纯血管壁通透性或脆性增加所致的血管性紫癜。如过敏性紫癜等。2、BT延长，PLT正常：血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏所致的出血病。如血管性血友病等3、BT延长，PLT增多：血小板增多症。如原发性血小板增多症4、BT延长，PLT减少：血小板减少症。如原发性血小板减少性紫癜。二期止血缺陷的重要筛检和诊断实验，及其临床意义1、活化的部分凝血活酶时间APTT①原理：加入APTT试剂和Ca+后，观察血凝所需时间。是内源性凝血系统较灵敏和最常用的筛检试验。②参考值：32-43s，大于正常对照组10s为延长③临床意义：属于凝血因子功能的筛检实验延长：内源性凝血途径的凝血因子缺陷：FⅩⅡ、FⅩⅠ、FⅨ、FⅧ等共同途径的凝血因子缺陷及相应抗凝物质增多：Ⅹ、ⅤⅡ等，低或异常纤维蛋白原、凝血酶严重肝病、DIC存在狼疮抗凝物LA肝素治疗的检测（对甘肃浓度较敏感，目前广泛应用的实验监测指标）缩短：高凝状态、血栓性疾病及血栓前状态等2、血浆凝血酶原时间PT①原理：加入Ca+和TF或组织凝血活酶，观察血凝所需时间，称为~。是外源性凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。②临床意义：属于凝血因子功能的筛检实验延长：口服抗凝剂、病理性抗凝物质、先天性凝血因子缺乏、VitK缺乏、DIC、纤溶亢进缩短：高凝状态等3、血浆纤维蛋白原FIB/Fg测定①原理：在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，计算纤维蛋白原含量②临床意义：属于凝血因子功能的诊断试验增高：糖尿病DM、急性心肌梗死AMI、肾病综合征、妊娠高血压综合征、血栓前状态减低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化、低或无纤维蛋白血症等4、D-二聚体定性/量试验①原理：D-二聚体交联纤维蛋白降解产物之一，继发性纤溶特有的代谢物②临床意义：纤溶活性的筛检试验阴性：可排除深静脉血栓/肺血栓栓塞，但陈旧性静脉血栓也可呈阴性阳性：DIC及溶栓治疗有效，原发性纤溶亢进时不增加。5、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）①原理：血浆中若存在可溶性纤维蛋白单体sFM与纤维蛋白降解产物FbDP的复合物，鱼精蛋白可使其解离析出sFM，sFM自行聚合成肉眼可见的纤维状物，即为阳性反应结果。②临床意义：纤溶活性的诊断试验阳性：DIC早中期、继发性纤溶亢进、恶性肿瘤、大手术等阴性：DIC晚期、原发性纤溶亢进二期止血缺陷筛检试验的选择与应用选用活化的部分凝血活酶时间APTT和血浆凝血酶原时间PT作为筛检试验，大致有以下四种结果：1、APTT和PT都正常：正常，或仅见于遗传性和获得性因子ⅩⅢ缺陷症。2、APTT正常，PT延长：外源性凝血途径缺陷。如遗传性和获得性因子Ⅶ缺陷症3、APTT延长，PT正常：内源性凝血途径缺陷。如遗传性和获得性因子Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ、ⅩⅡ缺陷症4、APTT和PT都延长：共同凝血途径缺陷。如遗传性和获得性因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原、纤维蛋白原缺陷症。纤溶亢进筛检试验的选择与应用选用血浆纤维蛋白（原）降解产物测定FDPs和D-二聚体测定D-D作为筛检试验1、FDPs和D-D均正常：纤溶活性正常2、FDPs正常，D-D升高：继发性纤溶3、FDPs升高，D-D正常：原发性纤溶。4、FDPs和D-D均升高：继发性纤溶。DIC的诊断以下指标中出现三项以上异常，结合临床症状可诊断DIC：①血小板计数PLT低于100×109/L或进行性下降；②凝血酶原时间PT比对照组延长或缩短3s以上，APTT延长或缩短10s以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L或血浆D-二聚体阳性；⑤AT-Ⅲ活性＜60%或PC活性降低第四章排泄物、分泌物及体液检测隐血：消化道少量出血，红细胞被消化破坏，粪便外观无异常，肉眼和显微镜均不能证实的出血，仅能通过隐血试验查出。粪便隐血试验FOBT的临床意义——筛查或辅助诊断鉴别消化道出血1、阳性反应①消化道溃疡——间歇性阳性，阳性率40-70%②消化道恶性肿瘤——持续性阳性，阳性率＞95%③急性胃黏膜病变、肠结核、钩虫病、流行性出血热——常阳性2、假阳性反应：进食动物血、肉类时均可出现3、假阴性反应：摄入铁剂或大量VitC脑脊液相关参考值1、压力：成人0.78-1.76kPa（80-160mmH2O），儿童0.4-1.0kPa（40-100mmH2O），婴儿0.29-0.78kPa2、容量：成人90-150ml，新生儿10-60ml脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血鉴别脑脊液检测的临床应用、常见脑膜疾病的脑脊液特点和鉴别1、中枢神经系统感染性疾病的诊断和鉴别：脑脊液特点压力外观蛋白质葡萄糖氯化物细胞计数及分类细菌化脓性脑膜炎↑↑↑浑浊，脓性，凝块或沉淀↑↑↑↓↓↓↓↑↑↑，中性粒细胞（+）结核性脑膜炎↑↑浑浊，毛玻璃，薄膜↑↑↓↓↓↓↑↑，淋巴细胞（+）病毒性脑膜炎↑清或微浊↑↑→↑淋巴细胞（-）2、脑血管疾病的诊断和鉴别外观易凝性红细胞形态离心后上清液上清液隐血试验白细胞计数穿刺出血浑浊易无变化无色透明-不增高疾病出血澄清不易有皱缩红、黄褐、柠檬色+增高3、协助脑部肿瘤的诊断4、中枢神经系统疾病的治疗及疗效观察浆膜腔积液的分类和发生机制1、漏出液——非炎性积液①血浆胶体渗透压降低：血浆清蛋白低于25g/L时，血管与组织间渗透压平衡失调，水分进入组织或潴留在浆膜腔而形成积液。常见于晚期肝硬化、重度营养不良、肾病综合征等。②毛细血管内流体静脉压升高：使得过多液体滤出，组织间液增多并超过代偿限度时，液体进入浆膜腔形成积液。常见于慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞。③淋巴管阻塞：常见于丝虫病或肿瘤压迫等，此时积液可以是乳糜样的。前两种原因形成的漏出液常为多浆膜腔积液，同时伴有组织间液增多引起的水肿。2、渗出液——炎性积液炎症时由于病原微生物的毒素、组织缺氧、炎症介质作用，使得血管内皮细胞受损，导致血管通透性增加，以致血液中大分子物质及各种细胞成分都能渗出血管壁。由感染性或非感染性因素（如外伤、化学性刺激等）引起。此外，恶性肿瘤、风湿性疾病也可引起类似渗出液的积液。渗出液常表现为单一浆膜腔积液，甚至是一侧胸膜腔积液，如结核性胸膜炎。渗出液与漏出液的鉴别漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理刺激外观淡黄色，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明或微浑多浑浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量（g/L）＜25＞30葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数（*10^6/L）常＜100常＞500细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原菌积液/血清总蛋白＜0.5＞0.5积液/血清LDH比值＜0.6＞0.6LDH＜200＞200第五章尿液和肾功能检查晨尿：指清晨起床、未进早餐和做运动之前第一次排出的尿液。该标本可获得较多信息，是尿液检测首选清洁中段尿：用肥皂水或碘伏清洗女性外阴或男性阴茎头后，收集中段尿标本10~20ml于灭菌容器内。血尿：包括镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。肉眼血尿是指每升尿液中含血量超过1ml即可使尿呈洗肉水色或血色、肉眼即可见的血尿。肾小球源性血尿：红细胞在通过有病变的肾小球滤过膜时受到挤压损伤，之后又在肾小管中受到不同pH和渗透压变化的影响，最终出现三种类型的形态学改变：①大小变化②形态异常③血红蛋白含量变化，此种血尿称为~血红蛋白尿：正常尿液隐血试验为阴性，当血红蛋白出现于尿中，可使尿液呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色，离心沉淀后镜检时不见红细胞，但隐血试验阳性。主要见于严重的血管内溶血。乳糜尿：尿中混有淋巴液而呈稀牛奶状，常见于丝虫病及肾周围淋巴管梗阻。病理性蛋白尿：因各种肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿，多为持续性蛋白尿。微量清蛋白尿：指尿液中清蛋白超过正常水平、但低于常规试带法可检出的范围。是早期糖尿病肾病的临床主要征象，其概念主要用于区别传统的临床蛋白尿。选择性蛋白尿：肾小管病变较轻时，只有中小分子量的蛋白质（以清蛋白为主，并有少量低分子蛋白如β2-MG）从尿中排出，而大分子量蛋白质（IgG、IgA、IgM、C3、C4）排出较少，此种蛋白尿称为~。典型病种是肾病综合征。本周蛋白：本质是游离的免疫球蛋白轻链，能通过肾小球滤过膜，当浓度增高超过近曲小管重吸收的极限时，可自尿中排出，见于多发性骨髓瘤、恶性淋巴增殖性疾患肾性糖尿：又称血糖正常性糖尿。系由于肾小管病变导致葡萄糖重吸收能力降低，肾糖阈下降而致。常见于慢性肾炎、肾病综合征等。肾糖阈：一般为8.88mmol/L或160mg/dl，血糖浓度超过肾糖阈或血糖虽未升高但肾糖阈降低时，将导致尿中出现大量葡萄糖。酮尿：酮体是β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮的总称。当体内糖分解代谢不足时，脂肪分解活跃但氧化不完全可产生大量酮体，从尿中排出形成酮尿。管型：是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。颗粒管型：肾实质病变崩解的细胞碎片、血浆蛋白及其他有形物凝聚于T-H蛋白上而成。颗粒总量超过管型的1/3。可分为粗颗粒管型和细颗粒管型，刚形成时多为粗大颗粒，在肾脏停滞时间较长后，粗颗粒碎化为细颗粒）肾小球滤过率GDR：单位时间内（分钟）经肾小球滤过的血浆液体量（ml/min）。是评估肾滤过功能的参数。肾清除率：双肾于单位时间（分钟）内，将若干毫升血液中所含的某物质全部加以清除，结果以ml/min或L/24h表示。内生肌酐清除率Ccr：双肾在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率尿渗量：尿液中具有渗透活性的全部溶质微粒总数量，反映溶质和水的相对排出速度，葡萄糖和蛋白质等大分子对其影响小，是评价肾脏浓缩功能的良好指标。如何鉴别浑浊尿1、尿酸盐沉淀——加热或加碱可溶解2、磷酸盐和碳酸盐沉淀——加酸可溶解，其中碳酸盐会产生气泡3、脓尿和菌尿——加热加酸均不溶解病理性尿液颜色改变及其临床意义1、血尿——洗肉水色——尿内含有一定量红细胞。可见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤等，也可见于血液系统疾病，如血友病、血小板减少性紫癜等2、血红蛋白尿及肌红蛋白尿——红葡萄酒色——离心沉淀后镜检时不见红细胞，但隐血试验阳性。可见于阵发性睡眠性血红蛋白尿、剧烈运动后等。3、胆红素尿——暗红褐色或金黄色——豆油样改变，震荡后出现黄色泡沫且不易消失，尿内含有大量结合胆红素。常见于胆汁淤积性黄疸、肝细胞性黄疸4、脓尿和菌尿——白色浑浊（脓尿）、白色云雾状（菌尿）——加热或加酸均不能使浑浊消失。见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等5、乳糜尿和脂肪尿——乳白色——用有机溶剂抽提溶质后尿液变清。乳糜尿见于丝虫病、肾周围淋巴管梗阻，脂肪尿见于脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合征等。尿蛋白的产生机制和临床意义1、产生机制：①肾小球基底膜损伤：分子筛破坏、电荷屏障改变②肾小管重吸收功能降低（近曲小管）③血浆中低相对分子量蛋白质异常增多（血红、肌红蛋白、免疫球蛋白轻链等）④肾小管分泌T-H蛋白增加（远曲小管）2、临床意义——病理性蛋白尿：因各种肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿，多为持续性蛋白尿。①肾小球性蛋白尿——肾小球滤过膜通透性增加及电荷屏障受损，原尿中蛋白超过肾小管重吸收能力（大中小）。常见于肾病综合征、肾小球肾炎、糖尿病、高血压、SLE肾病早期。②肾小管性蛋白尿——近曲小管对低相对分子质量蛋白的重吸收功能降低（小）。见于肾盂肾炎、肾小管性酸中毒、重金属中毒、使用某些药物、肾移植术后③混合性蛋白尿——球、管同时受损（大中小）。常见于肾盂肾炎后期、糖尿病等④溢出性蛋白尿——血浆中低相对分子量蛋白异常增多超过肾小管重吸收能力（血红、肌红蛋白、免疫球蛋白轻链等）。见于溶血性贫血（血红蛋白尿）、挤压综合征（肌红蛋白尿）、多发性骨髓瘤等。⑤组织性蛋白尿——肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增多（T-H糖蛋白）。⑥假性蛋白尿——由于尿中混有大量血、脓、黏液等成分而导致蛋白定性试验阳性，一般无肾损害。见于膀胱炎、尿道炎等。管型的定义、形成条件和临床意义1、定义：是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。2、形成条件①尿中清蛋白、肾小管上皮细胞产生的T-H糖蛋白是构成管型的基质②肾小管仍有浓缩和酸化尿液的功能，前者可使形成管型的蛋白等成分浓缩，后者则促进蛋白变性聚集。③仍存在可交替使用的肾单位，处于休息状态的肾单位尿液瘀滞，有足够的时间形成管型，当该肾单位重新排尿时，已形成的管型便随尿排出。3、常见管型的特征及临床意义①透明管型（T-H糖蛋白等）：肾病综合征、慢性肾炎、恶性高血压、心衰时增多，偶见于正常人。②细胞管型（细胞含量超过管型体积1/3）：分为肾小管上皮细胞管型、红细胞管型、白细胞管型、混合管型③颗粒管型（肾实质病变崩解的细胞碎片、血浆蛋白及其他有形物凝聚于T-H蛋白上而成，颗粒总量超过管型的1/3，可分为粗颗粒管型和细颗粒管型，开始时多为粗大颗粒，在肾脏停滞时间较长后，粗颗粒碎化为细颗粒）：A粗颗粒管型：蛋白基质内含有较多粗大而致密的颗粒，外形较宽且易断裂，可吸收色素而呈黄褐色，见于慢性肾炎、肾盂肾炎、肾小管损伤B细颗粒管型：蛋白基质内含有较多细小而稀疏的颗粒，见于慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期。4、管型演变一般规律：细胞管型→粗颗粒管型→细颗粒管型→蜡样管型（肾衰终末期）→宽幅管型内生肌酐清除率的定义、测定注意事项及临床意义1、定义：双肾在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。2、测定注意事项（如何排除外来肌酐的影响？）①连续3天低蛋白饮食，并禁食肉类②避免剧烈运动③准确留取24h尿④同时测定尿和血肌酐3、临床意义①敏感反映肾小球滤过功能有无损害及受损程度②评估肾功能，为慢性肾炎的分型提供参考③指导临床治疗③作为肾移植术的疗效观察指标血尿素氮BUN的测定意义1、增高见于器质性肾损害2、肾外因素引起的血尿素氮增加：肾前性少尿、蛋白质分解或摄入过多3、BUN作为肾衰竭透析的充分性指标如何用血尿素氮BUN与血肌酐测定来鉴别肾前性和肾实质性少尿肾前性少尿肾实质性少尿（器质性肾衰竭）血肌酐Cr上升，＜200μmol/L上升，＞200μmol/LBUN/Cr比值（md/dl）＞10:1≤10:1血清胱抑素C测定的优点及临床应用1、优点：（生成恒定，血中浓度仅受肾小球滤过决定）①无性别、年龄差异，可测儿童②不受药物、急性时相疾病干扰③评价GFR优于肌酐，是反映肾小球滤过功能的灵敏且特异的指标2、临床应用：①儿童肾病患者、肾移植患者、肾病患者的肾功能检测②透析效果监测③体检：先于尿素氮、肌酐发现肾功能损伤简要说明反映肾小球滤过功能常用指标及评价1、血肌酐：临床常用，但严重损伤时才会出现改变，敏感性差2、血尿素氮：体内尿素生成不如肌酐稳定，且受肾外因素影响大，特异性、灵敏性均差，仅用于粗略观察肾小球滤过功能，其与血肌酐的比值可用于鉴别器质性或肾前性少尿。3、内生肌酐清除率：在严格控制外源性肌酐，内源性肌酐产生相对稳定的条件下，Ccr与GFR有良好相关性，能较早期敏感反映肾小球滤过功能4、血清胱抑素C：是反映肾小球滤过功能的灵敏且特异的指标，比其他指标均敏感。临床常用的肾功能检查方法1、肾小球功能检测①内生肌酐清除率测定②血清肌酐及血清尿素氮测定2、肾小管功能检测①近端肾小管功能检测：包括对小分子蛋白的重吸收功能测定、肾小管葡萄糖最大吸收量测定②远端肾小管功能检测：包括昼夜尿比密试验、尿渗量测定等③尿酸化功能检测：酸负荷试验、碱负荷试验第六章肝脏病常用实验室检测肝功能试验LFTs：为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，广义上可统称为肝功能试验，主要包括反映肝脏代谢功能状态的相关指标及反映肝损伤的相关指标。（肝癌标志物、肝炎病毒标志物、基因检测不属于。）低蛋白血症：血清总蛋白TP＜60g/L或清蛋白＜25g/L。临床上常出现严重水肿及胸、腹水。高蛋白血症/高球蛋白血症：血清总蛋白TP＞80g/L或球蛋白＞35g/L称之。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高为主。前清蛋白：是肝细胞合成的一种载体蛋白，电泳图谱上为位于清蛋白前方的染色很浅的区带。能与甲状腺素结合，并能运输维生素A。半衰期较其它血浆蛋白短，可反映早期急症肝损害。阻塞性脂蛋白X：当胆道阻塞、胆汁淤积时，由于胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现大颗粒的异常低密度脂蛋白，称为~。胆红素的肠肝循环：结合胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后，在回肠末端及结肠经细菌酶的分解与还原作用形成尿胆原。尿胆原大部分从粪便排出，称为粪胆原，小部分经肠道吸收，通过门静脉血回到肝内，其中大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内。这一过程称为~胆汁酸的肠肝循环：结合胆汁酸从肝细胞经胆管排入肠道后，在肠道经细菌酶水解脱去甘氨酸或牛磺酸而形成游离胆汁酸。95%的游离胆汁酸在回肠被重吸收经门静脉入肝，在肝中重新转变为结合胆汁酸，又随胆汁排入肠内。这一过程称为~胆酶分离现象：急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，但症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现胆酶分离现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。同工酶：指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶，又称为同工异构酶。这些酶存在于人体不同组织，或在同一组织、同一细胞的不同亚细胞结构内。因此同工酶测定可提高酶学检查对疾病诊断及鉴别诊断的特异性。血清总蛋白STP、清蛋白ALB、球蛋白GLB、清蛋白与球蛋白比值A/G测定的临床意义①是反映肝脏合成功能的重要指标②当肝脏损害到一定程度和在一定病程后才能出现改变③用于检测慢性肝损伤（急性或局灶性损伤时正常）④可反映肝实质细胞的储备功能。1、STP、ALB增高：见于血液浓缩、肾上腺皮质功能减退等2、STP、ALB降低：①肝脏合成减少：见于肝细胞损害明显的疾病。（ALB量与有功能肝细胞数量成正比）②营养不良：见于蛋白质摄入不足或消化吸收不良③蛋白丢失过多：见于严重烧伤、急性失血、肾病综合症④消耗增加：见于甲亢、重症结核、恶性肿瘤等⑤血清水分增加：见于水钠潴留等3、STP、GLB增高：①慢性肝脏疾病：见于肝硬化等。（球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关）②M球蛋白血症：见于多发性骨髓炎、淋巴瘤等③自身免疫性疾病：见于SLE、风湿热、类风湿性关节炎等④慢性炎症与慢性感染：见于结核、疟疾、麻风等4、GLB降低：主要是合成减少①生理性减少：小于3岁的婴儿②免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂③先天性低γ球蛋白血症5、A/G倒置：ALB减低或GLB增高均可引起，见于严重肝损伤。蛋白电泳的原理及临床意义1、原理：在碱性环境中（pH8.6）血清蛋白质均带负电，在电场中均会向阳极游动，因血清中各种蛋白质的颗粒大小、等电点及所带的负电荷多少不同，它们在电场中的游动速度也不同。电泳后从阳极开始依次为清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白五个区带。2、临床意义：①肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝细胞癌时，清蛋白降低，α1、α2、β球蛋白也有减少倾向，γ球蛋白增加明显，典型者β区和γ区带融合出现β-γ桥，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝硬化增加尤为显著②M蛋白血症：多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症及恶性淋巴瘤时，清蛋白降低，β、单克隆γ球蛋白明显升高，大部分患者在γ1区带、β区带或与γ区带之间可见结构均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。③肾病综合征、糖尿病、肾病：清蛋白降低，α2及β球蛋白增高，γ球蛋白不变或相对降低疾病清蛋白α2球蛋白β球蛋白γ球蛋白肝脏疾病慢性肝炎、肝硬化、肝细胞癌时↓↓γ球蛋白增加明显，典型者β区和γ区带融合出现β-γ桥。在慢性活动性肝炎和失代偿的肝硬化，增加尤为显著M蛋白血症多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症及恶性淋巴瘤时↓↑单克隆γ球蛋白明显升高，大部分患者在γ1区带、β区带或与γ区带之间可见结构均一、基底窄、峰高尖的M蛋白肾病综合征、糖尿病、肾病↓↑↑→或相对↓何为前清蛋白？其测定的临床意义前清蛋白是肝细胞合成的一种载体蛋白，电泳图谱上为位于清蛋白前方的染色很浅的区带。能与甲状腺素结合，并能运输维生素A。半衰期较其它血浆蛋白短，可反映早期急症肝损害。1、降低：①营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤②肝胆系统疾病：半衰期比其他蛋白短，比清蛋白更早反映肝细胞损害，对早期、急症、重症肝炎有特殊诊断价值2、增高：见于Hodgkin病胆红素代谢检测在黄疸诊断及鉴别诊断中的临床应用血清胆红素（μmol/L）尿内胆红素CB结合胆红素UCB非结合胆红素CB/STB尿胆红素尿胆原（μmol/L）正常人0-6.81.7-10.20.2-0.4-0.84-4.2梗阻性黄疸↑↑↑↑＞0.5强阳性↓溶血性黄疸↑↑↑↑＜0.2-↑↑↑肝细胞性黄疸↑↑↑↑0.2-0.5+↑血清总胆红素STB测定的临床意义1、判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程正常：1.71~17.1μmol/L（0.1~1mg/dl）隐性黄疸：17.1-34.2μmol/L轻度黄疸：34.2-171μmol/L（2-10倍）中度黄疸：171-342μmol/L（10-20倍）重度黄疸：＞342μmol/L2、根据黄疸程度推断病情溶血性黄疸——隐性或轻度黄疸肝细胞性黄疸——隐性或轻度黄疸不完全梗阻性黄疸——中度黄疸完全梗阻性黄疸——重度黄疸3、根据STB、CB、UCB升高程度判断黄疸类型梗阻性黄疸/胆汁淤积性黄疸——STB升高、CB明显升高溶血性黄疸——STB升高、UCB明显升高肝细胞性黄疸——STB、CB、UCB均升高血清氨基转移酶检测的临床意义ALTASTDeRitis比值（AST/ALT）急性病毒性肝炎↑↑↑＜1急性重症肝炎↑↑↑＞1慢性病毒性肝炎正常或轻度上升正常或轻度上升＜1慢性肝炎活动期↑↑↑＞1酒精性肝病正常↑↑＞1简述肝脏疾病有关的血清酶及主要临床意义1、存在于肝细胞内的酶①ALT、AST等转氨酶为非特异细胞内功能酶，急性肝损伤时ALT上升明显，重症肝损伤及酒精性肝炎时AST上升明显。②LDH在肝实质细胞损害时LD5显著升高，胆道淤积时LD4显著升高③GDH血清谷氨酸脱氢酶，为肝细胞线粒体损害的敏感标志，反映肝小叶中央区的坏死。④AFUα-L-岩藻糖苷酶，原发性肝癌及其它肝占位性病变的鉴别诊断，与AFP合用可提高肝癌检出率。2、肝细胞合成的酶：①凝血酶、依赖维生素K的凝血因子②ChE胆碱酯酶在肝实质损害、有机磷中毒时降低3、胆小管上的酶：ALP、γ-GT为胆汁淤积的标志，肝癌时也升高；酒精性肝损害时γ-GT升高4、与肝纤维化有关的酶：MAO单胺氧化酶、PH辅氨酰羟化酶，用于观测肝纤维化程度常见肝病检测指标的变化特点1、急性肝损伤①ALT显著升高——反映急性肝细胞损伤最敏感②AST显著升高（DeRitis比值＜1）——反映损伤程度最敏感③PT（凝血酶原时间）——急性肝损伤预后的最重要指标2、慢性肝损伤①γ-GT（γ-谷氨酰转移酶）——反映慢性肝损伤及其活动性病变时较转氨酶敏感肝炎慢性化——急性肝炎恢复期ALT已正常而γ-GT活性持续升高慢性持续性肝炎——γ-GT活性升高慢性活动性肝炎——γ-GT活性明显升高肝细胞严重损伤——γ-GT活性下降（微粒体损伤）②胆碱酯酶AchE活性下降③ALB、PAB、AT-Ⅲ——反映肝储备能力，判断慢性肝炎病变程度④γ-GLB——评价慢性肝炎的演变和预后慢性持续性肝炎——γ-GLB不变慢性活动性肝炎及早期肝硬化——γ-GLB活性升高，若升高达40%时提示预后不良3、肝硬化①DeRitis比值＞1——纤维化程度越高，比值越高②PLT↓，PT↑，ALB↓，GLB↑肝硬化VS胆道阻塞的鉴别诊断指标肝硬化胆道阻塞血氨↑正常总胆固醇↓↑胆汁酸总胆汁酸↑初级胆汁酸/次级胆汁酸比值↓总胆汁酸↑初级胆汁酸/次级胆汁酸比值↑DeRitis比值（AST/ALT）≥2正常ALP↑↑↑↑γ-GT正常↑↑↑GDH↑↑↑（肝小叶中央区坏死）正常乳酸脱氢酶LDH↑，LD5>LD4↑，LD4>LD5抗线粒体抗体AMA+-血清铁↑血清铜、铜蓝蛋白↑第七章临床常用生物化学检测空腹血糖过高IFG：空腹血糖增高而又未达到诊断糖尿病的标准时称为~，6.1mmol/L＜FBG＜7.0mmol/L高糖血症：FBG＞7.0mmol/L。肾糖阈：FBG＞9.0mmol/L时尿糖即可呈阳性。低糖血症：FBG＜2.8mmol/L。耐糖现象：正常人口服葡萄糖后，暂时升高的血糖刺激了胰岛素的分泌增加，使血糖在短时间内降至空腹水平，此为耐糖现象。糖耐量异常IGT：当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后血糖急剧升高或升高不明显，但短时间内不能降至空腹水平（或原来水平）。见于Ⅱ型糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、肥胖、痛风等。C-肽：是胰岛素原在蛋白水解酶的作用下分裂而成的与胰岛素等分子的肽类物，胰岛B细胞在分泌胰岛素的同时释放等分子量的C-肽，故C-肽检测可以用于评价胰岛B细胞分泌功能和储备功能。糖化血红蛋白GHb：是在红细胞生存期间，血红蛋白A（HbA）与己糖（主要是葡萄糖）缓慢、连续的非酶促反应的产物。其中，由于HbA1c①为血红蛋白A与葡萄糖结合的产物②含量高③不受血糖暂时性升高的影响，反映了近2-3个月的平均血糖水平。因而对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值，是糖尿病诊断金标准。高钙血症危象：当血清总钙浓度超过3.5mmol/L时所出现的极度消耗、代谢性脑病和胃肠道症状，称为~胰岛素释放试验：在进行OGTT的同时，分别于空腹喝口服葡萄糖后30min、1h、2h、3h检测血清胰岛素浓度的变化，称为~。用于了解胰岛B细胞基础功能状态和储备功能状态，间接了解血糖控制情况。口服葡萄糖耐量试验OGTT的临床意义主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病（隐匿糖尿病）1、诊断糖尿病（有一即可确定）①具有糖尿病症状，FPG≥7.0mmol/L②具有临床症状，随机血糖≥11.1mmol/L，且尿糖阳性③OGTT2hPG≥11.1mmol/L2、判断糖耐量异常IGT（全有才可确定）——当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后血糖急剧升高或升高不明显，但短时间内不能降至空腹水平（或原来水平）。见于Ⅱ型糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、肥胖、痛风等。①FPG＜7.0mmol/L②血糖达峰时间延至1h后③2hPG为7.8-11.1mmol/L④恢复正常时间延长至2-3h后③尿糖阳性3、平坦型糖耐量曲线——FPG↓，口服葡萄糖后血糖上升也不明显，2hPG仍处于低水平状态。常见于胰岛B细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进症、腺垂体功能减退等4、储存延迟型糖耐量曲线——口服葡萄糖后血糖急剧升高，提早出现峰值，且＞11.1，而2hPG又低于空腹水平。常见于胃切除、严重肝损伤5、鉴别低血糖①功能性低血糖：FPG正常，口服葡萄糖后的高峰时间及峰值均正常，但2-3h后出现低血糖（受情绪影响）。见于特发性低血糖。②肝源性低血糖：FPG低于正常，口服葡萄糖后血糖高峰提前并高于正常，但2hPG仍处于高水平，且尿糖阳性。见于广泛性肝损伤、病毒性肝炎等。看看就好FPG（mmol/L）口服葡萄糖后血糖高峰时间及上升幅度峰值（mmol/L）2hPG（mmol/L）尿糖糖尿病≥7.0＞11.1+糖耐量异常＜7.0高峰时间延后+平坦型糖耐量曲线＜3.9上升不明显储存延迟型糖耐量曲线急剧升高＞11.1功能性低血糖正常正常正常肝源性低血糖低于正常高峰时间提前＞11.1+空腹血糖过高6.1-7.0＜7.8-正常3.9-6.130min-1h达峰＜11.1＜7.8-简述OGTT、胰岛素释放试验、血清C肽检测同时进行的临床意义1、OGTT是检查患者是否有糖代谢紊乱的指标，当患者空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，而糖尿病症状又不明显时，常用OGTT来明确诊断。2、胰岛素由胰岛B细胞分泌，受血糖浓度的调控，。检测血糖和胰岛素可以准确反映胰岛B细胞的储备能力。3、C-肽，是胰岛素原在蛋白水解酶的作用下分裂而成的与胰岛素等分子的肽类物，胰岛B细胞在分泌胰岛素的同时释放等分子量的C-肽，故C-肽检测可以用于评价胰岛B细胞分泌功能和储备功能。4、糖尿病患者血糖和胰岛素的浓度曲线呈分离现象。5、糖尿病伴胰岛B细胞瘤者，血清胰岛素与C-肽均升高；6、高胰岛素血症或胰岛B细胞瘤患者，空腹血糖降低，胰岛素/血糖比值>0.47、胰岛B细胞瘤术后血清C肽仍升高提示肿瘤未完全被切除或有复发。糖化血红蛋白检测的临床意义（记标题）糖化血红蛋白GHb是在红细胞生存期间，血红蛋白A（HbA）与己糖（主要是葡萄糖）缓慢、连续的非酶促反应的产物。其中，由于HbA1c①为血红蛋白A与葡萄糖结合的产物②含量高③不受血糖暂时性升高的影响，反映了近2-3个月的平均血糖水平。因而对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值，是糖尿病诊断金标准。正常值：HbA1c——4-6%；HbA1——5-8%1、评价糖尿病控制程度①HbA1c升高提示近2-3个月来糖尿病控制不良，愈高病愈重②控制良好者，2-3个月检测1次，控制欠佳者1-2个月测1次③妊娠期糖尿病，Ⅰ型糖尿病应每月检测1次以便调整用药剂量2、筛检糖尿病①HbA1＜8%，可排除糖尿病②HbA1＞9%，预测糖尿病的准确性为78%，灵敏度为68%，特异性为94%③HbA1＞10%，预测糖尿病的准确性为89%，灵敏度为48%，特异性为99%3、预测血管并发症：①长期HbA1c升高可引起组织缺氧而发生血管并发症②HbA1＞10%，提示并发症严重，预后较差。4、鉴别高血糖：糖尿病高血糖的HbA1c水平升高；应激性高血糖的HbA1c水平正常血清总胆固醇测定的临床意义1、增高①动脉粥样硬化所致的心脑血管疾病②各种高脂蛋白血症、胆汁淤积性黄疸、甲状腺功能减退症、肾病综合征、糖尿病等③长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等④应用某些药物，如环孢素、糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药、β肾上腺素能阻滞药等2、减低①甲状腺功能亢进症②严重的肝脏疾病，如肝硬化和急性重型肝炎③贫血、营养不良和恶性肿瘤等④应用某些药物，如雌激素、甲状腺激素、钙拮抗剂等血清三酰甘油/甘油三酯TG测定的临床意义1、增高①冠心病②原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症、糖尿病、痛风、甲状旁腺功能减退症、肾病综合征、高脂饮食和胆汁淤积性黄疸等2、减低①低β-脂蛋白血症和无β-脂蛋白血症②严重的肝脏疾病、吸收不良、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症等简述血清脂蛋白分类及其与冠心病发病率的关系1、分类：①各种脂蛋白因所含脂类和蛋白质不同，及其密度、颗粒大小、表面电荷的不同，可分为四类，密度从高到低分别为：CM、VLDL、LDL、HDL。②脂蛋白电泳时可将脂蛋白分为CM、β脂蛋白、前β脂蛋白、α脂蛋白。2、与冠心病发病率呈正相关的有CM、VLDL、LDL，呈负相关的有HDL。简述血清载脂蛋白的临床意义1、apoAⅠ有清除组织脂质和抗动脉粥样硬化的作用。可以直接反映HDL的水平，其增高与AS、CHD发病率呈负相关。2、apoB有调节肝内外细胞表面LDL受体与血浆LDL平衡的作用，对肝脏合成VLDL有调节作用。可以直接反映LDL水平，其增高与AS、CHD发生率呈正相关。3、apoAⅠ/apoB比值可代替HDL/LDL比值作为判断动脉粥样硬化的指标，比值<1对预测和评价冠心病的危险性较血清TC、TG、HDL和LDL更精确灵敏。理想心肌损伤标志物所具备的特征1、具有高度的心脏特异性2、心肌损伤后迅速增高，并持续较长时间3、检测方法简便快捷4、其应用价值已由临床所证实AMI的心肌酶学和心肌蛋白检测指标开始增高时间h峰值时间h恢复正常时间hCK肌酸激酶3-810-3672-96（3-4天）CK-MB3-89-3048-72（2-3天）LD乳酸脱氢酶8-1824-72144-240（6-10天）cTnT心肌肌钙蛋白T3-610-24240-360（10-15天）cTnI心肌肌钙蛋白I3-614-20120-148（5-6天）Mb肌红蛋白0.5-2.0FABP脂肪酸结合蛋白0.5-3.01、CK肌酸激酶增高：①早期诊断心肌梗死的灵敏指标之一，但诊断时应注意时效性②发病3-8h时CK水平即明显增高，10-36h达峰值，3-4天恢复正常③发病24h的CK检测价值最大，此时的CK应达峰值，若 CK低于参考值的上线，可排除AMI④CK基础值极低、心肌梗死范围小、心内膜下心肌梗死的患者CK也可正常2、CK-MB（正常＜5%）：①对AMI早期诊断的灵敏度明显高于总CK，阳性检出率达100%，且具有高度特异性。②对再发心肌梗死的诊断有重要价值③CK-MB高峰出现早者预后较好④CK-MB1和CK-MB2有更高的灵敏度和特异性。3、LD乳酸脱氢酶：①辅助诊断AMI，有较高灵敏度，但特异性较差②AMI时8-18h开始增高，24-72h达峰值，持续6-10天；LD1、LD2明显增高且LD1/LD2＞1.0③病程中LD持续增高或再次增高，提示梗死面积扩大或再次出现梗死4、cTnT心肌肌钙蛋白T：①升高早，水平高，时间长，特异性高，是诊断AMI的确定性标志物，晚期诊断②AMI时3-6h即开始升高，10-24h达峰，峰值可为参考值的30-40倍，持续10-15天。5、cTnI心肌肌钙蛋白I①较低的初始灵敏度和较高的特异性，晚期诊断②AMI时3-6h开始升高，14-20小时达峰，持续5-7天6、Mb肌红蛋白①早期诊断AMI，早期心肌损伤的指标之一，灵敏度高于CK和CK-MB②发病后30min-2h即可升高7、FABP脂肪酸结合蛋白①早期诊断AMI，灵敏度高，较Mb、CK更有价值。②发病后30min-2h即可升高简述心肌损伤标志物的特点CK及其同工酶、LD及其同工酶、cTnT、cTnI、Mb在急性心肌梗死后均有升高，其中Mb、CK-MB亚型出现最早，CK-MB，CK-MB亚型、cTnT灵敏度高，CK-MB、CK-MB亚型、cTnI、cTnT特异性高。试论述心肌酶谱检测对急性心肌梗死的诊断意义？1、CK-MB、CK-MB亚型、Mb、cTnT、cTnI在发病后2-6h出现，8-20h达峰值，消失也较快。对诊断心肌损伤的灵敏度高，特异性好2、LDH、AST峰值出现迟，消失也迟，不宜选用。心肌肌钙蛋白T（cTnT）检测的意义1、晚期诊断AMI，监测AMI的病情进展2、诊断微小心肌损伤，评价不稳定型心绞痛预后3、预测血液透析患者心血管事件4、其它：①判断AMI后溶栓治疗是否出现冠脉再灌注②诊断伴有骨骼肌损伤的心肌损伤（围术期心肌梗死、心脏创伤等）③评价小面积心肌梗死（如侵入性心脏治疗后）第八章临床常用免疫学检测M蛋白：是浆细胞或B淋巴细胞单克隆恶性增殖所产生的具有相同结构和电泳迁移率的异常免疫球蛋白分子及其分子片段，无抗体活性。因其多见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症及恶性淋巴瘤等以M开头的疾病，故称M蛋白。补体：存在于人和脊椎动物血清及组织液中的一组具有酶样活性的糖蛋白，加上其调节因子和相关膜蛋白共同组成补体系统。干扰素IFN：是宿主细胞受病毒感染后产生的一种非特异性防御因子，有抗病毒，抗肿瘤，免疫调节，控制细胞增殖的作用肿瘤标志物：是由肿瘤细胞本身合成、释放，或是机体对肿瘤细胞反应而产生或升高的一类物质。反映细胞恶变各阶段表型及基因特征性，存在于血液、细胞、组织或体液中，可用于肿瘤普查，辅助诊断，疗效观察，判断预后。免疫耐受：机体免疫系统对特定抗原的免疫无应答状态，具有高度特异性，对其他抗原仍能产生良好的免疫应答。自身免疫：在免疫耐受的状态下，一定量的自身免疫T细胞和自身抗体普遍存在于所有个体的外周免疫系统中，有利于协助清除衰老变性的自身成分，对维持免疫系统的自身稳定有重要的生理学意义。自身免疫病：在某些内外因素诱发下，自身免疫耐受状态被打破，持续迁延的自身免疫对自身抗原产生异常的免疫应答，造成了自身细胞破坏、组织损伤或功能异常，导致的临床病症。抗核抗体ANA：指针对真核细胞核和细胞浆成分的自身抗体的总称，主要是IgG，无器官和种族的特异性。ENA：是指可提取的可溶性核抗原，由多种相对分子质量不同的多肽构成，即Sm、nRNP、SSA、SSB、SCl-70、Jo-1等。肥达反应WR：利用伤寒和副伤寒沙门菌菌液为抗原，检测患者血清中有无相应抗体的一种凝集试验。C反应蛋白CRP：一种由肝脏合成的，能与肺炎双球菌细胞壁C多糖起反应的急性时相反应蛋白，有激活补体、促进吞噬和调节免疫的作用，是急性时相反应的极灵敏诊断指标。评估机体体液免疫和细胞免疫状态的试验指标有哪些？1、体液免疫①血清蛋白电泳可初步从α、β、γ球蛋白的相对含量判断是否有严重的体液免疫缺陷，或发现异常的球蛋白（如M蛋白等）②血清免疫球蛋白（IgG、A、M、E）定量测定可以判定体液免疫的功能状态③B细胞数量的检测可判断体液免疫缺陷或增殖等，如B细胞分化抗原检测。④补体系统功能下降及补体成分减少对某些疾病的诊断与疗效观察有极其重要的意义，实验有总补体溶血活性检测，补体C1q、C3、C4、补体旁路B因子检测，补体结合试验等。2、细胞免疫①血常规及淋巴细胞计数可以初步判断白细胞、淋巴细胞的相对数量多少②T细胞数量的检测可以判断细胞免疫降低或升高等状态，如T细胞花结形成试验③T细胞功能检测能反映细胞免疫的功能状态，如T细胞转化试验免疫球蛋白检测的临床意义①IgG：含量最多，比例最高，唯一通过胎盘，再次免疫应答的标志。单纯性升高见于免疫增值性疾病等②IgA：分泌型IgA主要负责黏膜局部免疫，存在于外分泌液中。降低见于反复呼吸道感染等③IgM：出现最早，分子量最大，凝集和溶解力最强，初次免疫应答的标志。升高见于原发性感染和胎儿宫内感染等④IgE：含量最低，亲细胞性，参与变态反应。升高见于Ⅰ型超敏反应、寄生虫感染等⑤M蛋白：无抗体活性。增高提示单克隆免疫球蛋白增殖病总补体溶血活性CH50检测的临床意义反映补体经典途径（C1-C9）的综合水平①增高：急性炎症、组织损伤、某些恶性肿瘤进行期和复发时②减低：各种免疫复合物性疾病T细胞分化抗原检测的临床意义1、CD3+（总T）降低——自身免疫性疾病2、CD3+/CD4+（Th）降低——恶性肿瘤3、CD3+/CD8+（Tc、Ts）降低——自身免疫性疾病、变态反应性疾病4、CD4+/CD8+（Th/Ts）增高——自身免疫性疾病、移植排异反应5、CD4+/CD8+（Th/Ts）降低——艾滋病（常＜0.5即倒置）6、CD3+、CD4+、CD8+较高，且有CD1+CD2+CD5+CD7+增高则可能为T细胞型急性淋巴细胞白血病