生产安全事故管理概述

生产安全事故管理孟静洲1/11/20241目录前言事故的基本概念导致事故的危险因素事故管理（预防、调查、分析、处理、建档）1/11/20242前言现代安全管理总的背景——社会主义市场经济条件下的安全管理，其主要特征如下：新的安全生产法规不断推出国家安全生产监察机构的变更企业经济形式的增多行业管理的变化社会监督的力度加大当前是国家历史上最重视的时期经济总量大幅增加新观念不断产生安全管理方法不断创新1/11/202431、安全生产出现了许多新情况、新形势1989年发布施行的《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》和1991年发布施行的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》愈来愈不适应市场经济年代的需要。由过去以国有和集体所有制为主发展为现在多种所有制生产经营单位并存，特别是私营、个体等非公有制生产经营单位在数量上占据多数，并且出现了公司、合伙企业、合作企业、个人独资企业等多样化的组织形式。生产经营单位的内部管理和决策机制也随之多样化、复杂化，给安全生产监督管理提出了新的课题。1/11/202441、安全生产出现了许多新情况、新形势在国民经济持续快速发展的同时，安全生产形势十分严峻，特别是矿山、道路交通、危险化学品、建筑施工等行业或领域事故多发。安全生产监管体制发生了较大变化(但是还不适应社会主义市场经济的要求，如安全管理机制、法制建设速度跟不上形势发展的需要)，各级政府特别是地方政府要在安全生产工作中负有越来越重要的职责；社会各届对于生产安全事故报告和调查处理的关注度越来越高，强烈呼吁采取更加有效的措施、更加统一的工作程序，进一步规范事故报告和调查处理；事故报告中的问题突出。1/11/20245２、责任追究的力度不够３、没有建立行政机关和司法机关相衔接配合的机制1/11/20246生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）2002年4月原国家局成立修订工作领导小组2002年9月原国家局报国家经贸委2003年1月18日原国家经贸委报国务院2003—2006年国务院法制办、国家局调研修改2006年11月国务院法制办报国务院常务会议2007年3月28日温家宝总理主持国务院第172次常务会议审议通过2007年4月9日温家宝总理签署国务院第493号令发布2007年6月1日起实施1/11/20247《条例》的适用范围《条例》适用于中华人民共和国领域内生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理。

•《条例》的普遍适用（第二条）•《条例》的衔接适用（第四十五条）•《条例》的选择适用（第四十四条第一款）•《条例》的参照适用（第四十四条第二款）•《条例》的排除适用（第二条）1/11/20248《条例》规定的生产安全事故分级《条例》规定的事故分级三要素：•人身要素：伤亡人数•经济要素：直接经济损失数额•社会要素：社会影响（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

与《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家安全生产事故专项应急预案》事故分级相一致1/11/20249《条例》确定的四项基本法律制度1、事故报告制度：事故报告主体、报告程序、报告时限、报告内容、事故现场救援与强制措施等；2、事故调查制度：事故的分级调查、调查机关、调查组组成及职责、调查内容等；3、事故处理制度：事故定性、责任主体、调查报告批复、处理意见实施、处理信息公布等；4、责任追究制度：生产安全事故报告和调查处理活动中违法责任主体的法律责任。

1/11/202410《条例》确定的四项工作机制1、政府授权、委托部门牵头开展事故调查工作机制2、事故调查组成员和单位相互配合工作机制3、事故行政调查与技术调查结合工作机制4、事故调查过程中行政机关与司法机关协调工作机制1/11/202411事故的基本概念

第一节1/11/2024121/11/202413事故的基本概念事故的特性因果性、偶然性、必然性、规律性、潜在性、再现性、预测性因果性——事故是一系列原因作用的结果。偶然性——相同条件下，事故可能发生也可能不发生；相同事故的后果有巨大的差异。必然性——只要存在着发生的条件，事故终究要发生。1/11/202414事故的基本概念事故的特性规律性——事故是一种客观现象，其内部各因素之间有着必然的联系。潜在性——事故发生的条件往往隐藏在许多表面现象之下。再现性——同样的事故可以不断反复发生。预测性——对未来的某段时间里、某个范围内发生事故的可能性的大小已能有法预测。

1/11/202415导致事故的危险因素第二节1/11/202416

概论管理的缺陷物的不安全状态人的不安全行为目录1/11/202417概论事故的致因理论因果连锁论（原因：人）导致事故的危险因素1/11/202418概论事故的致因理论导致事故的危险因素人与机的轨迹交叉理论（原因：人和物）人失误物缺陷环境事故1/11/202419概论事故的致因理论导致事故的危险因素能能量意外释放理论：在正常生产过程中，能量受到种种约束和限制，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因，使能量失去控制而意外地逸出或释放，则称发生了事故。当意外释放的能量达及人体且超过其承受能力，则人体将受到伤害。1/11/202420概论事故的致因理论造成事故的原因：人的不安全行为；物的不安全状态；管理的缺陷。安全管理涉及到：全员、全面、全过程。导致事故的危险因素1/11/202421概论构成事故的原因分析导致事故的危险因素1/11/202422

导致事故的危险因素管理的缺陷安全生产法律法规的符合性安全管理体系、安全管理工作的有效性和可靠性预防事故发生的组织措施的完善性操作者和管理者安全素质高低及对不安全行为的控制1/11/202423导致事故的危险因素管理的缺陷具体为：没有按规定对工人进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作缺乏安全操作规程或不健全安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷对现场工作缺乏检查或指导错误违章指挥、违反安全生产责任制，违反劳动纪律，玩忽职守1/11/202424导致事故的危险因素物的不安全状态厂址——从厂址的工程地质、地形、自然灾害、周围环境、气象条件、资源交通、抢险救灾支持条件等方面进行分析。厂区平面布局总图——功能分区（生产、管理、辅助生产、生活区）布置；高温、有害物质、噪声、辐射、易燃、易爆、危险品设施布置；工艺流程布置、建筑物、构筑物布置；风向、安全距离、卫生防护距离等。1/11/202425导致事故的危险因素物的不安全状态厂区平面布局：运输线路及码头——厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头等。建（构）筑物——结构、防火、防爆、朝向、采光、运输、操作、安全、运输等通道、开门，生产卫生设施等。生产工艺过程——物料（毒性、腐蚀性、燃爆性、有害性）温度、压力、速度、纯度、作业及控制条件，事故及失控状态。1/11/202426物的不安全状态生产设备、装置机械设备：运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运转和误操作。电气设备：断电、触电、火灾、爆炸、误运转和误操作，静电、雷电。化工设备、装置：高温、低温、腐蚀、高压、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异常情况。危险性较大设备、高处作业设备。特殊单体设备、装置：锅炉房、乙炔站、氧气站、石油库、危险品库等。导致事故的危险因素1/11/202427物的不安全状态粉尘、毒物、噪声、振动、强光、辐射、高温、低温、等有害作业部位。仪器、仪表、工具、工位器具、工卡量具等。管理设施、事故应急抢救设施、和辅助生产、生活卫生设施等。进入管辖范围的其它设备、设施、物资等。导致事故的危险因素1/11/202428人的不安全行为（是指操作者在操作过程中的不符合规定或安全的导致伤害后果的行为）。人的缺陷：知识缺陷知识缺陷的特性——具有绝对性（一个人相对于知识海洋，知识总是不足的）、可自觉性（大凡知识缺乏都可自我感觉到）、可伸缩性（有时够，有时不够。此地够，彼地不够）、可转移性（可传授，也可以讹传讹）。导致事故的危险因素1/11/202429人的不安全行为人的缺陷知识缺陷知识的有效期——知识本身的先进性；本人知识的有效利用期。生理心理缺陷生理心理功能性缺陷的特点——相对性（大家都有，程度有别）、不自觉性（自身缺陷往往不可自觉或自我感觉到了，而缺陷却以显现出来）、个体性（功能性缺陷只能是个人所有）、极限性（功能不会无限大）、波动性（一个人的功能强弱生理、病理、心理、经历、环境等因素影响制约）。导致事故的危险因素1/11/202430人的不安全行为人的缺陷生理心理缺陷的表现性格的差异、生理负荷极限、意志与情感因素、天赋资质、隐伤、后天的训练、病态反应、生理心理低潮期、从众心理与行为。常见不安全心理好奇心、虚荣心、侥幸心。导致事故的危险因素1/11/202431人的不安全行为操作现场常见的不安全行为设备传动部分防护罩（栏）缺损或未关好就开车操作。检修带电设备时在配电开关处不断电或不挂警示牌。进入机械设备内检修运转部件不设人监护或未采取重复断开动力源措施。任意开动非本工种设备。导致事故的危险因素1/11/202432人的不安全行为操作现场常见的不安全行为特种作业非持证者独立进行操作。超限（如载荷、速度、压力、温度、期限等）使用设备。非特种作业者从事特种作业。设备上有安全装置，而开车操作时不用。开动被查封设备。危险作业无人监护或未经安技部门审批。任意拆除设备上的安全、照明、信号、防火、防爆装置和警示标志、显示仪器。导致事故的危险因素1/11/202433人的不安全行为操作现场常见的不安全行为使用未经审批的临时电源线或使用时不挂临时线牌。检修高压线路或电器，不停电、不验电、不跨接地线。使用非安全电压灯具作业。带负荷运行时断开回路配电闸刀或总开关。潮湿地面、容器内或金属构架内使用非双重绝缘的电动工具工作。容器内作业时不使用通风设备。导致事故的危险因素1/11/202434人的不安全行为操作现场常见的不安全行为高处作业往地面任意扔物件。违反起重“十不吊”。开动无卷扬限位器的起重设备工作。货梯载人运行。非岗位人员任意在危险、要害、动力站房区域内逗留。焊接未经完全清洗和充分通风的盛装过易燃易爆物品的封闭容器和管道。禁火区抽烟或动火。导致事故的危险因素1/11/202435人的不安全行为操作现场常见的不安全行为物件堆放超高、不稳妥就结束工作。开动情况不明的电源或动力源开关、闸、阀。其它违反操作规程的行为。长发者不戴工作帽进入生产区域。高处作业或在有高处作业、有机械化运输设备下面工作而不戴安全帽的。进入现场穿高跟鞋的。高处作业穿硬底鞋的。电气作业不穿绝缘鞋的。导致事故的危险因素1/11/202436人的不安全行为操作现场常见的不安全行为带电作业（检修）不带绝缘手套的。旋转机床切削时戴手套操作的。高处作业不使用安全带的。操作旋转设备或进行检修试车时散开衣襟、戴围巾、头巾或穿裙子、系领带操作的。在易燃易爆、明火、高温作业场所穿化纤料服装操作的。其它违反防护用品使用规定的。导致事故的危险因素1/11/202437事故管理第三节1/11/202438事故管理事故预防事故报告事故调查事故分析事故处理事故档案1/11/202439事故预防事故的预防预防过程1/11/202440事故的预防事故的预防事故对策

1/11/202441事故的预防事故的预防预防对策

1/11/202442事故的预防预防措施工程技术对策

对工厂规划、设备设计、工艺操作、机器维修等方面，采用安全技术和卫生技术的手，实现生产的本质安全化。1/11/202443事故的预防预防措施工程技术对策比如：通过通风净化措施消除粉尘、废气、等有害气体对人体的危害；采用自动闭锁、遥控、绝缘、紧急报警等方法防止机电伤害事故。

1/11/202444事故的预防预防措施工程技术对策

除了具体的硬技术以外，根据现代安全管理的特点，技术对策的重点还包括从系统的角度解决安全问题。

1/11/202445事故的预防预防措施工程技术对策比如：用安全系统工程的理论分析事故致因，指导总体的安全设计，使工程项目在设计、施工、投产的整个运行过程中都贯穿实现系统安全工程的思想。

1/11/202446事故的预防预防措施工程技术对策工程技术对策是实现本质安全，从根本上保证安全生产的最基本措施。

1/11/202447事故的预防预防措施教育对策教育对策就是通过社会教育、学校教育、工厂教育等不同途径，对社会每一个公民、每一个劳动者传授和训练安全方面应有的态度、知识和操作技能。其中最重要的是企业的安全教育。

1/11/202448事故的预防预防措施教育对策比如：三级安全教育变换工种（场所）安全教育复工安全教育特种作业人员安全教育复训教育四新（新材料、新设备、新技术、新工艺）教育班组长安全教育中层以上干部安全教育全员安全教育1/11/202449事故的预防预防措施管理对策包括国家或政府部门进行的宏观安全监察管理和企业内进行各种（微观）安全管理。宏观安全监察管理，是国家职能部门综合管理职业安全健康工作的体现，是保证国家安全生产法规得以正确执行的基本手段。1/11/202450事故的预防预防措施管理对策宏观安全监察管理，工作的主要内容：指定国家安全生产法规及政策；从工程技术和组织管理角度对经济部门的生产安全进行监督。1/11/202451事故的预防预防措施管理对策企业内部微观安全管理是企业生产安全的重要保证，也是管理对策的核心。它包括：安全管理体系的建立；设备、作业环境的技术管理与控制措施；人员的管理；群众性监督管理等。1/11/202452直接经济损失人身伤亡后所支出的费用医疗费用（含护理费用）；丧葬及抚恤费用；补助及救济费用；歇工工资。善后处理费用处理事故的事务性费用；现场抢救费用；清理现场费用；事故罚款和赔偿费用。

财产损失价值固定资产损失价值和流动资产损失价值。1/11/202453事故处理工作流程图1/11/202454事故报告事故报告的原则事故报告的主体事故报告的程序事故报告的时限事故报告的内容接到事故报告后的措施1/11/202455事故报告的原则时限性原则——及时、立即；全面性原则——准确、完整、要补报；禁止性原则——不得迟报、漏报、谎报、瞒报；逐级上报原则——情况紧急或必要时也可越级上报。1/11/202456事故报告的主体事故现场有关人员；事故单位负责人；安全生产监管部门；负有安全生产监管职责的有关部门；安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告。1/11/202457事故报告的程序1、现场有关人员——单位负责人；2、单位负责人——县级安监部门和有关部门；3、安监部门和有关部门——逐级上报；——同时报告同级人民政府；——并通知公安、劳动、工会、人民检察院；4、特大、重大事故——省部级——国务院；5、较大事故——省级安监部门和有关部门；6、一般事故——市级安监部门和有关部门。1/11/202458事故报告的时限事故现场有关人员——立即；单位负责人——1小时内；安全监管部门、有关部门——2小时内；安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告——2小时内。事故补报：事故发生之日起30日内（道路交通、火灾事故7日内），伤亡人数发生变化，事故发生单位、安监部门和有关部门应及时补报。1/11/202459事故的报告事故调查报告书内容——内容项目详细内容要求企业概况主要包括：企业名称；隶属关系；所属行业；所在地区：省（自治区）、地区（市）、县（区）；现有职工人数；经济类型；主要生产特点等。事故伤亡及经济损失情况主要包括：事故发生时间；事故类别及严重程度；伤亡情况；死亡人数，重伤人数，轻伤人数；停工或损失工作日；经济损失情况；总损失、直接损失、间接损失等。1/11/202460事故报告的内容事故单位概况；事故时间、地点、现场情况；事故的简要经过；事故的死亡人数或涉险人数、直接经济损失；已经采取的措施；其他情况。1/11/202461内容项目详细内容要求事故发生过程主要包括：事故发生的具体场所，事故发生时受害人及其他人正进行的工作任务或活动；当时的环境条件，什么物体或物质有什么不安全状态；受害人或其他人有什么不安全行为；事故发生之前、之时乃至之后的事件序列；人的伤害是怎样造成的；以及其他必要的说明。事故发生原因可按直接原因和间接原因进行分类论述，也可按物的原因、人的原因和管理的原因进行分类论述；事故的基本原因。事故责任及处理意见按主、次要直接和领导等责任人分别叙述：姓名、所从事的工作及任职情况、主要应负的责任、处理建议。事故预防措施从管理、法规执行、技术、教育等方面分析应采取的措施。1/11/202462内容项目详细内容要求事故调查组成员姓名、工作单位、职务、职称、在调查组中的职务。附件主要包括：事故调查组成员名单，事故现场照片，事故伤亡者名单，事故经济损失估算，事故鉴定或模拟实验报告，事故专项调查分析报告等。1/11/202463接到事故报告后的措施事故单位负责人——启动预案、组织抢救、防止扩大；政府及有关部门负责人——赶赴现场、组织救援；有关单位、人员——保护现场、保护证据、做好记录；公安机关——强制措施、立案侦查、追捕归案。1/11/202464事故调查调查程序1/11/202465事故调查处理的原则政府负责、分级实施的原则；相互配合、提高效率的原则；实事求是、尊重科学的原则；“四不放过”原则。1/11/202466事故调查权特大事故——国务院或者国务院授权部门；重大事故——省级政府或其授权、委托部门；较大事故——市级政府或其授权、委托部门；一般事故——县级政府或其授权、委托部门；

特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域，由事故发生地人民政府负责调查。其中未造成伤亡的县级政府可以委托事故单位调查。另：提级调查——上级认为必要时；变更调查——伤亡人数变化时。1/11/202467事故调查组组成调查组组长——有关政府指定；调查组常委——安全监管部门、主管部门、监察机关、公安机关、工会。邀请单位——人民检察院参加；聘请人员——专家。调查组组长主持事故调查组工作。1/11/202468事故调查组的权利和义务调查权——了解事故情况；获得权——要求提供有关文件、资料；询问权——询问负责人和有关人员；移交义务；诚信公正、恪尽职守；遵守纪律、保守秘密。另：未经组长许可，不得擅自发布信息。1/11/202469事故调查组的职责查明事故经过、原因；查明伤亡人数、直接经济损失；认定事故性质和事故责任；提出对责任者的处理建议；总结事故教训，提出防范和整改措施；提交事故调查报告。1/11/202470事故调查的时限事故发生之日起——60日；特殊情况经政府批准——可以延长，期限60日；报送事故报告日——为调查结束日。1/11/202471

1.事故发生单位2.事故发生单位主要负责人3.事故发生单位直接负责人4.事故发生单位直接责任人1.地方人民政府直接负责人和直接责任人2.安全生产监管部门直接负责人和直接责任人3.有安监职责的部门直接负责人和直接责任人

1.中介机构2.中介机构相关人员3.事故调查人员工会公民技术鉴定单位公安部门劳动保障部门监察机关人民检察院事故报告和调查1/11/202472事故调查报告内容事故单位概况；事故经过和救援情况；事故的伤亡人数和直接经济损失；事故原因和性质；事故责任认定和责任者处理建议；防范和整改措施。另：附具有关证据；签名。1/11/202473事故调查调查内容现场勘察与物证搜集——对损坏的物件、部件、碎片、残留物、致害物的位置等，均应贴上标签，注明时间、地点、管理者；所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。1/11/202474事故调查调查内容事故现场摄影——方位拍照，要能反映事故现场在周围环境中的位置。全面拍照，要能反映事故现场各部分之间的联系。中心拍照，反映事故现场中心情况。细目拍照，揭示事故直接原因的痕迹物、致害物。人体拍照，反映伤亡者主要受伤和造成死亡的伤害部位。1/11/202475事故调查调查内容事故图绘制——根据事故类别和规模以及调查工作的需要，应绘出事故调查分析所必须了解的信息示意图。如建筑物平面图、剖面图，事故现场涉及范围图，设备或工、器具构造简图、流程图，受害者位置图，事故时人员位置及疏散（活动）图，破坏物立面图或展开图等。1/11/202476事故调查调查内容证人材料收集——尽快收集证人口述材料，然后认真考虑其真实性，听取管理干部和员工的意见。1/11/202477事故调查调查内容事故事实材料收集——与事故鉴别、记录有关的材料：事故发生的单位、地点、时间、受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资形式；受害人和肇事者的技术情况；出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或位置，受害人和肇事者过去的事故记录。1/11/202478事故调查调查内容事故事实材料收集——事故发生的有关材料：事故发生前的设备、设施等的性能和质量状况；对使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验分析；有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；关于环境方面的情况，如照明、温度、湿通风、声响、色彩、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒有害物质取样分析记录；个人防护措施状况，即个人防护用品的有效性、质量、使用范围；出事前受害者和肇事者的健康和精神状态；其他有可能与事故有关的细节或因素。1/11/202479事故分析事故原因分析的基本步骤（1）整理和阅读调查材料（2）分析伤害方式（从伤害部位、性质、起因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为分析）（3）确定事故的直接原因（4）确定事故的间接原因一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，并进行责任分析。1/11/202480事故分析轨迹交叉论管理失误不安全状态不安全行为起因物加害物行为人事故人的因素物的因素1/11/202481事故分析原因分析首先分析：受伤部位、受伤性质、起因物、致因物、伤害方式、不安全状态、不安全行为。在分析事故原因时，应从直接原因（直接导致事故发生的原因）入手，即从机械、物质或环境的不安全状态和日的不安全行为入手。1/11/202482事故分析原因分析确定导致事故的直接原因后，逐步深入到间接原因方面（指直接原因得以产生和存在的原因）进行分析，找出事故基本原因，从而掌握事故的全部原因。1/11/202483事故分析原因分析

事故间接原因主要按以下方面进行分析：

技术上和设计上有缺陷，如工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；教育培训不够或未经培训，缺乏或不懂安全操作知识；劳动组织不合理；对现场工作缺乏检查或指导错误；没有安全操作规程或不健全；没有或不认真实施防范措施，的事故隐患整改不力；其他。1/11/202484事故分析责任分析根据事故调查所确认的事实，通过对事故原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者。并根据其在事故发生中的作用，确定事故的主要和次要责任者。1/11/202485事故分析防范措施分析管理措施教育措施技术措施1/11/202486事故处理按“四不放过”原则进行处理原因分析不清不放过；责任者和周围群众没有受到教育不放过；没有防范措施不放过；责任者没有受到处理不放过。1/11/202487事故处理处理依据493号令行政处罚法治安管理处罚法刑法处理程序事故批复权事故批复的时限事故责任的落实整改措施的落实1/11/202488事故处理批复权限重大事故——省级政府较大事故——市级政府一般事故——县级政府特大事故——国务院或者授权部门1/11/202489事故批复时限自收到事故调查报告之日起重大事故、较大事故、一般事故——15日；特大事故——30+30日1/11/202490事故责任落实按事故批复落实：——有权机关的行政处罚；——有权机关对国家工作人员的处分；——事故单位对责任者的处理；涉嫌犯罪的——追究刑事责任向社会公布。1/11/202491整改措施落实事故单位吸取事故教训；事故单位落实整改措施；工会和职工监督防范和整改措施的落实；安监部门监督检查。1/11/202492事故处罚对主要责任人的处罚对事故单位的处罚对公务人员的处分处罚主体1/11/202493对主要责任人的