换瓣手术中心搏骤停的处理

换瓣手术中心搏骤停的处理副标题前言经导管主动脉瓣置入术（TranscatheterAorticValveImplantation）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，也称经导管主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveReplacement，TAVR）。TAVR手术具有微创、手术时间短、无需体外循环等优势，适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并其他重要脏器严重疾患的主动脉瓣病变患者。病例摘要患者，男，78岁，体重70kg主诉：胸闷、憋气2年，加重5月既往史：高血压、糖尿病数年；5年前于外院行冠状动脉搭桥术（3支），术后恢复良好。入院查体：体温（T）36.5℃，脉搏（P）74次/分，呼吸频率（RR）24次/分，血压（BP）125/74mmHg，听诊双肺呼吸音低，心率（HR）74次/分，律齐，心音正常，主动脉瓣第1听诊区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，P2亢进，伴分裂，股动脉枪击音（-）病例摘要实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质均大致正常。心脏超声：主动脉瓣叶增厚、钙化，开放受限，关闭欠佳，收缩期最大血流速度5.8m/s，最大跨瓣压差134mmHg，平均跨瓣压差78mmHg，舒张期见轻中度反流，二尖瓣轻中度反流，左心室舒张末期内径5.6cm，左室射血分数（LVEF）45%，估测肺动脉收缩压（PASP）44mmHg心脏CT冠脉血管造影三维成像（CTA）：冠脉搭桥术后，三支桥血管通畅，原双侧冠脉及分支见多发混合性斑块，管腔重度狭窄病例摘要术前诊断：重度主动脉瓣狭窄（AS），轻中度主动脉瓣反流，轻中度二尖瓣反流；冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉搭桥术后；高血压病Ⅲ级（极高危）；2型糖尿病手术风险评估该患者欧洲心血管手术危险因素（LogisticEuroSCORE）系统预测术后死亡风险为15.54%，美国胸外科医师协会（SocietyofThoracicSurgeons，STS）系统预测术后肾脏损伤风险为4.72%，根据美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）心脏瓣膜疾病处理指南评估心脏瓣膜疾病手术风险为中危（表1）。手术风险评估AHA/ACC指南心脏瓣膜疾病手术风险评估手术风险评估2017年AHA/ACC及欧洲心脏病学会／欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）指南推荐：对于外科手术风险较高（STS系统预测风险≥4%，或LogisticEuroSCORE≥10%，或具有虚弱、瓷化主动脉、胸廓畸形等其他危险因素）的症状性重度AS患者，心脏团队应基于患者特质权衡开胸主动脉瓣置换手术和TAVR手术的利弊，年龄较大且股动脉入路可行的患者更适于TAVR手术。综上，该患者拟行经股动脉入路TAVR手术。麻醉及手术经过术前准备：患者术前常规禁饮、禁食，备红细胞悬液及血浆，手术在介入手术室进行，入室后进行麻醉监测：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），放置体外除颤电极，注意保温。局麻下行左侧桡动脉穿刺监测有创动脉压及血气分析。麻醉及手术经过全麻诱导：舒芬太尼20μg+咪达唑仑2mg+依托咪酯16mg+顺式阿曲库铵20mg，加压给氧去氮，诱导平稳后行气管插管术。经右颈内静脉穿刺：①置入5F血管鞘用于放置临时起搏器；②置入7F三腔中心静脉导管用于中心静脉压（CVP）监测及泵注血管活性药物。经食道放入超声探头用于术中经食道超声心动图（TEE）监测，并于鼻咽部放置测温探头用于体温监测。麻醉及手术经过麻醉维持：持续泵注右美托咪定35μg/h、丙泊酚2～4mg/（kg·h）、顺式阿曲库铵8mg/h以及间断静推舒芬太尼、吸入七氟醚维持麻醉。血管活性药物泵注去甲肾上腺素0.03～0.05μg/（kg·min）、多巴胺3～5μg/（kg·min），维持基础血压。麻醉及手术经过手术经过：经右颈静脉5F鞘管置入临时起搏器，起搏有效。穿刺双侧股动脉，肝素化（0.8mg/kg），5分钟后查活化凝血时间（ACT）为342秒；经左侧股动脉鞘导入猪尾导管至主动脉窦底，造影，见主动脉瓣有重度狭窄、轻中度反流；经右侧股动脉鞘，导丝引导ALⅡ导管经主动脉瓣至左心室，交换猪尾导管，造影，见主动脉瓣重度狭窄，测压，跨瓣压差90mmHg；麻醉及手术经过选用合适工作体位，沿超硬导丝导入22mmNUMED球囊，球囊扩张时设定起搏心率为180次/分，予以球囊扩张，快速起搏持续约10s，期间血压最低降至39/22mmHg，球囊扩张后停止起搏，BP及HR未恢复。立即给予多巴胺、去甲肾上腺素、小剂量肾上腺素提升血压，效果欠佳，患者循环崩溃，出现室颤。麻醉及手术经过紧急处理：手术医生立即进行心脏按压，麻醉科医生体外除颤电极双相200J电除颤；巡回护士给患者戴冰帽；除颤后继续按压，分析心律：心脏停搏。该患者的麻醉管理注意要点麻醉诱导：总原则是缓慢诱导，极力维持血流动力学稳定。重度AS者出现低血压时容易导致心肌缺血，可小剂量持续泵注去甲肾上腺素，尽可能维持血压与心率在基础水平。心功能差者可泵注多巴胺或肾上腺素等正性肌力药物。该患者的麻醉管理注意要点循环管理：AS患者因左心室后负荷长期增高，使左心室壁肥厚，心室顺应性和舒张功能减退。麻醉中应注意：①保证充足的前负荷。②避免心动过速。一方面降低心肌氧耗，另一方面改善舒张期的心室充盈、保证足够的冠状动脉灌注；③维持窦性节律。对肥厚而舒张功能减退的心室至关重要；④维持较高的后负荷和冠状动脉灌注压。出现循环崩溃以及心搏骤停的原因患者高龄，一般情况较差，患者本身心功能不全，储备心肌能量非常有限，在手术过程中突然受到相关刺激，如临时起搏器的放置和测试、球囊扩张以及瓣膜释放时快速心室起搏，使心脏负荷骤增，心肌能量供需失衡，加重心衰。特别是球囊扩张期间快速心室起搏导致血压快速下降，冠脉血供急剧减少，同时球囊扩张后主动脉内的血液大量反流到左心室，左心室的容量负荷骤然增加，形成恶性循环，直至出现循环崩溃、心搏骤停。出现循环崩溃以及心搏骤停的原因原因一：心功能差，心肌氧供需失衡患者一般情况较差，心功能不全，重度AS疾病本身容易发生室颤，当BP下降时心肌氧供需失衡，从而导致循环崩溃以及心搏骤停。尽管患者循环崩溃以及心搏骤停前发生低血压的时间仅有10秒，但患者一般情况较差，低血压时期无法保证冠脉灌注，出现心肌氧供需失衡。出现循环崩溃以及心搏骤停的原因原因二：换瓣时发生栓塞也可能是换瓣过程中心房栓子脱落导致了栓塞。出现循环崩溃以及心搏骤停的原因原因三：主动脉血液反流及血管活性药物使用不当主要考虑两大原因：①患者术前心功能较差，球囊扩张以及瓣膜释放时出现主动脉内的血液大量反流；②与术中使用的右美托咪定、多巴胺有关。若该患者心功能正常，术中出现循环崩溃还需要考虑容量不足问题，可在麻醉前适当增加前负荷。出现循环崩溃以及心搏骤停的原因TAVR手术瓣膜置换前后发生室颤很常见，该操作过程中血压下降是必然的，麻醉科医生应在换瓣前及时调控血压，相较于给予多巴胺升压，泵注小剂量的肾上腺素更合适。手术中出现心搏骤停后的处理该患者是重度AS的老年男性，术前合并高血压、糖尿病，5年前进行过冠脉搭桥手术，右心室起搏心率（RVP）为180次/分，下球囊扩张后氧耗增加、氧供降低。术中大量血液反流至左心室时易引起急性心衰。全力抢救以及继续手术的利弊分析如表2所示。手术中出现心搏骤停后的处理手术中出现心搏骤停后的处理对于年轻的麻醉科医生而言，我们首先想到的是立即行心肺复苏（CPR），快速除颤复律（双向波200J）。外科医生应当和患者家属提前沟通这种情况，此时应尽快放置瓣膜，为患者赢得一线生机。建立体外循环时间过长，可以继续放瓣。决定权在手术医生手中，个人建议迅速建立体外循环，开胸下进行瓣膜置换。术中处理及术后转归术中处理：由手术助手继续进行胸外按压，尽力避免胸外按压中断，与此同时，主刀医生继续手术，利用按压间歇时间逐步释放支架瓣膜，反复多次造影确保位置精确；释放完毕后再次造影见主动脉瓣血流通畅，瓣膜工作良好；瓣膜释放成功后，患者恢复窦性心律。术中处理及术后转归术中循环崩溃时间约2分钟，静推多巴胺共5mg、去甲肾上腺素共16μg、肾上腺素共40μg。循环恢复后BP160/80mmHg，HR110次/分，加大七氟醚吸入浓度、缓慢给予艾司洛尔5mg，患者循环趋于稳定（BP120/55mmHg左右，HR75次/分），泵注多巴胺5μg/（kg·min）维持血压在基础水平，术毕带气管插管送入重症监护室。术中处理及术后转归术后转归：术后2小时患者苏醒，肌力及自主呼吸逐渐恢复正常，术后第2天予拔除气管插管。术后第3天转入普通病房，术后2周患者出院。知识点回顾TAVR手术的麻醉方式TAVR手术有多种手术路径选择：经股动脉、心尖、主动脉、颈动脉、锁骨下或腋动脉路径等。目前所完成的TAVR手术多采用经股动脉或经心尖路径。麻醉方式以全身麻醉为主，占55%；监测麻醉管理（MAC）占44%；单纯采用局部麻醉仅1%。知识点回顾TAVR手术过程■血管入路的建立经颈静脉鞘管静脉放置临时起搏器导管于右心室近心尖部。穿刺非瓣膜入路侧股动脉，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影。在瓣膜入路侧股动脉穿刺建立瓣膜置入通路。■置入跨瓣导丝指引导管及导丝跨过主动脉瓣进入左心室，交换为猪尾导管进行左心室内压力测定,再由猪尾导管导入超硬导丝至左心室内。超硬导丝塑形成圆圈状，支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。知识点回顾■装载瓣膜瓣膜充分预冲洗后，由专门技术人员装配。输送鞘置入前应全身肝素化，使活化凝血时间（ActivatedClottingTime，ACT）＞250秒。■AS患者需行球囊扩张球囊扩张应在快速心室起搏（RapidVentricularPacing，RVP）下进行，使动脉收缩压＜60mmHg为宜。当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。知识点回顾■置入及释放瓣膜

RVP使MAP降至50mmHg左右时释放瓣膜，释放时严密观察HR和BP变化。瓣膜释放过程中会有一过性低血压，需密切观察，谨慎使用药物，防止瓣膜释放完毕狭窄解除后出现严重高血压。■评估释放结果以主动脉根部造影及TEE评判瓣膜位置、功能，判断冠状动脉开口有无阻塞、人工瓣膜有无瓣周漏、升主动脉有无夹层、二尖瓣情况、有无心包积液，以及左右心室舒缩功能状况。移除瓣膜输送系统，缝合血管入路。知识点回顾室颤及心搏骤停用药室颤：肾上腺素1mg，每3～5分钟重复一次；胺碘酮首剂为300mg，每10～15分钟重复150mg，可重复6～8次或利多卡因1.0～1.5mg/kg，每5～10分钟静注0.5～0.75mg/kg，直到最大量为3mg/kg；心室停搏：肾上腺素1mg，每3～5分钟重复一次。知识点回顾机械循环辅助装置对于常规CPR超过10分钟n仍无法有效复苏的患者，迅速建立ECMO/CPB辅助可以保证重要脏器的灌注及氧供，维持患者的生命，可以为进一步治疗争取时间。知识点回顾在应用ECMO/CPB进行CPR时，医护人员分为三组分工协作，一组持续进行心外按压及药物复苏，一组行股动静脉置管，另一组连接、预充ECMO/CPB环路，确保在决定